Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลหญิงที่มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
การพยาบาลหญิงที่มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์
1การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ แบ่งออกเป็น2 กลุ่มใหญ่ คือ
เบาหวานที่เป็นมาก่อนตั้งครรภ์ (pre-gestational diabotes mellitus หรือ overt DIM) พบได้ทั้งในรายที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 (type I diabetes mellitus) หรือชนิดที่2 (rype 2diabotes mellitus)
เบาหวานที่วินิจฉัยได้ในขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes melitus : GDM ) เป็นเบาหวานที่ตรวจพบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์
พยาธิสรีรวิทยา
ในสตรีตั้งครรภ์ระยะแรกของการตั้งครรภ์ฮอร์โมน เอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจากรกจะ เพิ่มขึ้น มีฤทธิ์กระตุน้ เบต้าเซลล์ของตบัอ่อน ทา ให้มีการหลั่งของอินซูลินเพิ่มขึ้น ทา ให้ระดับน้ำตาลใน เลือดของสตรีตั้งครรภ์ต่ำ
ระยะหลังของการตั้งครรภ์ฮอร์โมนจากรกได้แก่ Human placenta lactogen (HPL), estrogen, progesterone เพิ่มขึ้นร่วมกับ prolactin, cortisol ซึ่งฮอร์โมน เหล่านี้จะออกฤทธิ์ต้านการทำงานของอินซูลิน
เกิดภาวะดื่อต่ออินซูลิน( insulin resistance )ทำให้ เนื้อเยื่อต่างๆ ไม่สามารถนา น้ำตาลในเลือดเข้าสู่เซลล์ ได้ส่งผลให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
เมื่อระดับ น้ำตาลในเลือดสูง ตบัอ่อนจึงพยายามสร้างอินซูลินเพิ่มขึ้นเพื่อจะนา น้ำ ตาลในเลือดเข้าสู่เซลล์หากร่างกาย ของสตรีตั้งครรภ์ไม่สามารถสร้างอินซูลินให้มากขึ้นได้ก็จะแสดงออกโดยการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ความหมาย
โรคเบาหวาน (diabctes mellitus) หมายถึงภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูงที่
เกิดขึ้นเนื่องจากร่างกายมีการสร้างฮอร์โมนอินซูลิน ได้ไม่เพียงพอ หรือร่างกายมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน
อาการและอาการแสดง
สตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบว่าเป็นโรคเบาหวานครั้งแรกขณะตั้งครรภ์
อาจไม่พบอาการแสดงที่ชัดเจน แต่จะทราบได้จาการตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ หรือตรวจพบระดับน้ำ ตาลในเลือดสูงเท่านั้น
สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์
อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย น้ำหนักลดลง(weight loss)
ถ่ายปัสสาวะมาก (polyuria)หิวบ่อย(polyphagia)กระหายน้ำ (polydipsia)
คันตามตัวคันบริเวณอวัยวะสืบพันธ์
ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น การมองเห็นแย่ลง มีอาการชาปลายมือ ปลายเท้า หรือมีบาดแผลที่หายช้า
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์โรคเบาหวานมีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ ดังนี้
การแท้งบุตร (abortion) หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานและมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติร้อยละ 30-60 จะเกิดการแท้งบุตร โดยเฉพาะในช่วง 7 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากทารกอาจมีความพิการแต่กำเนิด หรือเสียชีวิต
ภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ (hypertensive disorder) ระดับน้ำตาลในเลือดสูง มีผลทำลายเซลล์เยื่อบุหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดแข็ง มีความต้านทานในหลอดเลือดสูงขึ้น จึงเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขึ้นได้
การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดหรือการคลอดก่อนกำหนด (preterm Iabor/birth) หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน ร้อยละ 6.5 มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดหรือการคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากมีภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูง และการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
ทารกมีขนาดใหญ่ (macrosomia) กรณีมารดามีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ทำให้ทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นเบาหวานมีขนาดใหญ่กว่าอายุครรภ์ เนื่องจากได้รับกลูโคสจากเลือดมารดามาก จึงทำให้ตับอ่อนของทารกสร้างและหลั่งอินซูลินออกมามาก เพื่อนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์และนำไปสร้างเป็นเนื้อเยื่อไขมันสะสมอยู่บริเวณ ใบหน้าและลำตัวส่วนบน โดยพบทารกมีขนาดใหญ่ได้ร้อยละ 17.3-42.1 และพบอุบัติการณ์ทารกมีขนาดใหญ่ ได้บ่อยในมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM)
ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้ (intrauterine growth rctardation) ใน กร ณี ที่มารดาเป็นโรคเบาหวานที่เป็นก่อนตั้งครร ก็ หรือมีภาวะความดัน โลหิตสูงร่ วมด้วย ทารกอาจมีการเจริญเติบโตช้าและมีขนาดล็กกว่าอายุกรรภ์ได้ เนื่องจากภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานาน มีผลทำให้เกิดพยาธิสภาพของหลอดเลือดมารดา ส่งผลให้มีเลือดและสารอาหารไหลเวียนไปเลี้ยงทารกในครรภ์น้อยลง หรืออาจเกิดขึ้นในกรณีที่มารคามีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ เนื่องจากการควบคุมการรับประทานอาหารหรือการได้รับอินซูลิน
ทารกแรกเกิดมีภาวะการหายใจลำบาก (respiratory distress syndrome) เนื่องจากทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน มีการสร้างสารเคลือบถุงลมปอด (pulmonary surfactant) ได้สมบูรณ์ ช้ากว่าทารกที่มารดาไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน
ทารกมีความพิการแต่กำเนิด (congenital malformation) ในกร ณี ที่มารคามีระดับน้ำตาลในเลือดสูงก่อนตั้งครรภ์ และในช่วง 5-8 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ ทารกในครรภ์ ร้อยละ 9.8-14.7 มีความพิการแต่กำเนิด เช่น ภาวะกะ โหลกศีรษะไม่ปิด (anencephaly) ภาวะกระดูกสันหลังไม่ปิด (spina bifida)ความพิการของหัวใจ (congenital heart disease) แขนสั้นผิดรูป (reduction defects of upper limb) หรือมีความผิดปกติของร่างกายหลายระบบ
ทารกแรกเกิดมีภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (nconatal ypoglycemia) ทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน ร้อยละ 10.8-26.0 มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ เนื่องจากขณะอยู่ในครรภ์มารดา ทารกได้รับกลูโคสจากเลือดมารดาสูง ทำให้มีการสร้างอินซูลินสูง ในช่วงแรกเกิดทารกไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาแต่ยังคงมีอินซูลิน สูงอยู่ จึงเกิดภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำได้ (
การตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage) หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมีภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ หรือมดลูกมีการขยายตัวมากกว่าปกติเนื่องจากทารกมีขนาดใหญ่ ทำให้มดลูกมีการหดรัดตัวไม่ดีในระยะหลังคลอด จากการศึกษาพบว่าหญิงหลังคลอดที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ร้อยละ 16.0 มีภาวะตกเลือดหลังคลอด
การติดเชื้อ (infection) หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานเสี่ยงต่อการติดเชื้อต่าง ๆ ได้ง่าย เช่น การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อของมดลูกหลังคลอด การติดเชื้อของแผลผ่าตัด เป็นต้น
การรักษา
การรักษาที่ดีจะต้องเฝ้าระวังทั้งมารดาและทารกเป็นอย่างดี โดยการควบกุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติตลอดการตั้งครรภ์ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น ติดตามเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ และวางแผนการคลอดในเวลาที่เหมาะสม ดังนั้นการรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน มีแนวทางการรักษา
การออกกำลังกาย แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ก็ที่เป็นเบาหวานออกกำลังกาย ในรูปแบบต่างๆ เช่นการเดิน กาขบริหาร โขคะ การเต้นแอโรบิกในน้ำ ครั้งละ 10-30 นาที เพื่อส่งเสริมให้กล้ามเนื้อใช้กลูโกสมากขึ้น ลดกาวะดื้อต่ออินซูลิน ในกรณี ที่มีภาวะผิดปกติ เช่นความดัน โลหิตสูง มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำมีอาการเจ็บครรภ์ก็คลอดก่อนกำหนด มีเลือดออกทางช่องคลอด มีถุงน้ำคร่แตกก่อนกำหนด เป็นต้นแนะนำให้งดการออกกำลังกาย ให้นอนพัก และรีบพบแพทย์เพื่อการตรวจรักษา
การรักษาด้วยการฉีดอินซูลิน จะให้ในรายที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับปกติได้โดยการควบคุมอาหารเพียงอย่างเดียว การรักษาด้วยการฉีดอินซูลินจะให้ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์( Overt DIM)หรือเป็นเบาหวานขณตั้งครรภ์กลุ่มเอ 2(GDM A2) ซึ่งจำเป็นต้องรักษาด้วยการฉีดอินซูลิน โดยมีแนวทางการรักษา ดังนี้
3.1 การเลือกใช้ชนิดอินชลิน
3.1.1 อินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็ว (rapid-acting insulin) เช่น Lispro (Humalog), Aspart(Novorapid) เป็นต้น
3.1.2 อินซูลินชนิดออกฤทธิ์ระยะสั้น (short-acting regular insulin) เช่น Actrapid, HumulinR, Novolin R PenFill เป็นต้น
3.1.3 อินซูลินชบิดออกฤทธิ์ ระยะปานนกลาง (intermediate-acting insilin) เช่น NPH,Humulin N, Insulatard เป็นต้น ในทางปฏิบัตินิยมใช้ short-actingหรือ regular insulin ร่วมกับ intermediate-insulin หรือNPH ฉีดวันละ2ครั้งก่อนอาหารเช้าและก่อนอาหารเย็น ถ้ารักษาเบาหวานด้วยยาชนิดรับประทาน ควรเปลี่ยนเป็นอินซูลินฉีดแทนเนื่องจากยาชนิครับประทานจะปรับขนาดของยาลำบากและยาสามารถผ่านรกได้และอาจทำให้เกิดความพิการต่อทารก
3.2 วิธีการฉีดอินซูลิน
การฉีดอินซูลิน อาจเลือกใช้การฉีดด้วยกระบอกฉีดอินซูลินชนิดใช้ครั้งเดียวแล้วทิ้ง(disposable syringe) หรือฉีดด้วยกระบอกฉีดที่บรรจุหลอดอินซูลินสำหรับถีดได้หลายครั้ง (insulin pen)
ฉีคทางsubcutancous
การรับประทานอาหารตามหลักโภชนบำบัด การให้คำแนะนำหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน เพื่อ
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดตามหลักโภชนบำบัด มีดังนี้
1.1 หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานซึ่งมีดัชนีมวลกายอยู่ในช่วงปกติ (18.5-24.9 กก./ม.) แนะนำให้รับประทานอาหาร 30-35 กิโลแคลรี/น้ำหนักตัว 1 กก. กรณี มีภาวะน้ำหนักเกิน (คัชนีมวลกาย 25.0-29.9 กก./ม. แนะนำให้รับประทานอาหาร 25-30 กิโลแคลอรี/น้ำหนักตัว 1 กก. และกรณีมภาวะอ้วน(ดัชนีมวลกาย มากกว่า 30.0 กก./ม.' แนะนำให้รับประทานอาหาร 12-15 กิโลแคลรี /น้ำหนักตัว 1 กก.
1.2 แนะนำให้รับประทานอาหารกลุ่มคาร์โบไซเดรต โปรตีน และไขมัน ในอัตราส่วน ดังนี้คาร์โบไฮเดรต ร้อยละ 35-45 โปรตีน ร้อยละ 20-35 และไขมัน ร้อยละ 15-20 (Ruth, 201 1)
13 แบ่งมื้ออาหารหลัก เป็น 3 มื้อ และอาหารว่างระหว่างมื้อ 2-3 มื้อ และควรรับประทานอาหารแต่ละมื้อให้ตรงเวลา ไม่ควรงครับประทานอาหารมื้อใดมื้อหนึ่ง เพื่อป้องกันภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ปริมาณอาหารมื้อเช้าควรให้เพียงร้อยละ 10 ของปริมาณอาหารที่ต้องการในแต่ละวันเนื่องจากในช่วงเช้าจะเป็นช่วงที่มีการต้านอินซูลิน (insulin resistance) สูง (วิบูลย์ เรืองชัยนิคม, 2555)
1.4 แนะนำให้รับประทานอาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน (complex carbohydrate) เช่า! ข้าวกล้อง ถั่ว และธัญพืชต่างๆ ควรงดเครื่องดื่มต่างๆที่มีส่วนผสมของน้ำตาล
1.5 แนะนำให้รับประทานผักและผลไม้ที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำ (low glycemic index) เช่นบรอกโคลี แตงกวา ผักใบเขียวชนิดต่างๆ ฝรั่ง แอปเปิล พุทรา ชมพู่
1.6 แนะนำให้รับประทานอาหารที่ให้พลังงานต่ำ หรือปรุงด้วยวิธีที่ไม่เพิ่มแคลอรี เช่น แกงส้มแกงป้า ปลานึ่ง ปลาเผา แกงจืด แกงเลียง ผักต้ม ผักลวก ผักสดต่างๆ
1.7 แนะนำให้งดรับประทานอาหารที่มีส่วนผสมของไขมันทรานส์ หรือเนยเทียม เช่น ขนมเค้ก
การตรวจวินิจฉัยภาวะเบาหวานในระยะตั้งครรภ์
การตรวจวินิจฉัยโรคเบาหวานด้วยการทดสอบโดยการรับประทานกลูโคส 75 กรัม หรือ100 กรัมในขั้นตอนเดียวก็ได้ (one step approach) แต่ แนวปฏิบัติในประเทศไทยส่วนใหญ่ใช้การทดสอบด้วยการรับประทานกลูโคส 100 กรัม (100-g oral glucose tolerance test : OGTT) เป็นการตรวจในตอนเช้า หลังงดน้ำและอาหาร( NPO after Midnight )เป็นเวลา 8-14 ชั่วโมง โดยเจาะเลือดจากหลอดเลือดดำ 4 ครั้ง
คือครั้งแรกจะตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดก่อนรับประทานกลูโคส ได้เป็นค่า Fasting Blood Sugar (FBS)หลังจากนั้นให้รับประทานกลูโคส 100 กรัมแล้วเจาะเลือดที่ 1,2และ 3ชั่วโมงหลังจากรับประทานกลูโคสการแปลผล ค่าOGTT ผิดปกติตั้งแต่2ค่าขึ้นไปถือว่า ผิดปกติ วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
(GDM) แต่ถ้า0GTTผิดปกติเพียงค่าเดียว ต้องตรวจซ้ำในอีก1เดือนต่อมา ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ที่นิยมมี 2 เกณฑ์ ดังนี้
