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Coma e morte cerebral - Coggle Diagram
Coma e morte cerebral
Coma
Conceito
Grave manifestação clínica, indicando falência dos mecanismos de manutenção da consciência, caracterizado pela ausência ou diminuição do nível de consciência, permanecendo não responsivo e com olhos fechados
Podendo decorrer de:
Progressão esperada e previsível de uma
doença conhecida (isq. de TE; hern. transten)
Evento imprevisto com situação clínica
conhecida
Evento ocorrendo em paciente totalmente
desconhecido para o médico
Etiologias
Lesões
Supratentoriais
Diencéfalo e telencéfalo
Infratentoriais
TE e cerebelo
Encefálicas difusas/multifocais/metabólicas
Condutas imediatas
Manter viabilidade do tecido nervoso
O2, glicose e co-fatores
Avaliação inicial ABCD
M- Sinais vitais e exame físico
O- Oxigenação
V- Acesso venoso
Exames laboratoriais + ECG + TC
Glicose hipertônica 50-100ml SG50% (1ml/
kg) + Tiamina 300 mg (B1)*
Cuidados
IOT
, Impedir convulsões
, diminuir HIC, proteger olhos, tratar infecções, manter HE/ AB, considerar uso de sonda vesical ou nasogástrica, evitar complicações por imobilidade, não deixar o paciente isolado
Avaliação posterior do paciente em coma
Anamnese + exame clínico + aval. neurológico
Nível de consciência
Escala de coma de glasgow-P
Abertura ocular (4)
Resposta Verbal (5)
Reação Motora (6)
Pupilas (-2)
Causa estrutural
Reatividade pupilar
2 - ambas arreativas
1 - uma pupila reativa
0 - ambas reativas
Pupilas e fundo de olho
Presença de hemorragias, edema de papila,
retinopatia hipertensiva e diabética
Midríase - simpática; Miose - parassimpática
Ajuda em doenças clínicas (ex.:DM, HAS)
Reflexo fotomotor
NC II óptico - Córtex occipital
NC II - Mesencéfalo - Núcleos pré-tectais -
núcleo parassimpático NC III oculomotor
Principais tipos de pupila
Miótica + RFM presente
Encef. metabólica; disf. diencef. bilateral
Sd. Claude-Bernard-horner
Anisocoria + miose ipsilateral à lesão da via
simpática; o RFM é preservado
Médias e fixas (4-5mm)
RFM comprometido
Lesão central do mesencéfalo; comum em ME
Pupila tectal (5-6mm)
RFM negativo porém com flutuações em seu
diâmetro (hippus) e dilatando no r.cilioespinal
Lesões do teto mesencefálico
Pontinas
Extremamente mióticas que retém o RFM
Pupila uncal
"do NC III": midriática com RFM negativo
Geralmente ocorre herniação transtentorial lateral; quando houver dilatação bilateral indicam herniação bilateral ou encef. anóxica
Exceção de indícios estruturais
Intoxicação por barbitúricos, atropina,
opiácios, hipotermia, encefalopatia anóxica
Mov. ocular extrínseca (MOE)
NC III, IV e VI
Horizontal (III e VI)
NC III
Núcleo do mesencéfalo
NC VI
Núcleo da ponte
Avaliação
Mov. oculares espontâneos
Manobra oculocefálica
Manobra oculovestibular (p. calórica)
Reflexo corneopalpebral
Observação das pálpebras
Ritmo respiratório
Padrão de resposta motora
Neuranatomia
Giro pré-central até bulbo
Movimentação espontânea, reflexos, babinski, tônus
decorticação (postura flexora)
Sugere lesão supratentorial
descerebração (postura extensora)
Lesões de TE alto
Escala FOUR
Resposta ocular, motora, TE, padrão
respiratório
Melhor valor preditivo em pacientes intubados
Exames
Glicemia capilar (dextro)
Causas tóxicas, metabólicas, infecciosas ou
sistêmicas
Hemograma, eletrólitos, Gasometria arterial,
Função renal, Função e enzimas hepáticas, glicemia, coagulograma, EAS, ECG
Poderão ser necessários
hemoculturas, toxicológicos, dosagem de
anticovulsivantes em epilépticos, T3/4,
adrenais etc
Causa primariamente neurológica
TC sem contraste, RM, LCR, EEG
Diagnósticos diferenciais
Pacientes que não tem alteração do nível
de consciência
Sd. Heminegligência
Afasia de Wernicke
Epilepsia
Pós-convulsivos ou crises parciais completas
Depressão grave e T. psiquiátricos
Estado vegetativo persistente
Há comprometimento da percepção com
relativa ou total preservação da reatividade
Estado de vigília sem percepção do ambiente
Pode haver respostas motoras
Diagnóstico é clínico
Estado mínimo de consciência
Comprometimento crônico e grave da consciência, mas com algumas evidências comportamentais mínimas e bem definidas de autoconsciência ou sobre o ambiente
Diagnóstico por evidências comportamentais
de percepção e/ou linguagem
Por respostas verbais ou motoras não reflexas
Tipicamente inconsistentes/flutuantes
Morte encefálica
Conceito
Deterioração neurológica irreversível com
ausência de funções encefálicas
Pontos importantes
O dx de ME é independente da condição de
doação ou não de órgãos, sendo necessária a suspeita clínica para se iniciar o protocolo
A resolução do CFM exige um tempo mínimo de 6 horas, exceto nos comas por encefalopatia anóxico-isquêmica, onde esse tempo de observação deve ser de pelo menos 24 horas
Situações que podem simular uma ME
devem ser excluídas, se presentes - revertidas
DHE/AB, distúrbio endócrino e intoxicação
exógena grave. Hipernatremia grave refratária a tratamento (não única)
Critérios (CFM 2173/2017)
Diagnóstico de lesão encefálica de causa
conhecida irreversível e capaz de causar a ME
Descarte de situações que simulem ME
T > 35 ºC ; SatO2 > 94%; PAS ≥ 100
mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg
Tto e observação em ambiente hospitalar por
pelo menos 6 h. Se EHI - no mínimo 24 h
Exame neurológico (2 exames) - com
intervalo a partir da idade
A. Coma não perceptivo
B. Ausência de Reflexo fotomotor
C. Ausência do Reflexo corneopalpebral
D. Ausência do Reflexo oculocefálico
E. Ausência do Reflexo vestibulocalórico
F. Ausência do Reflexo de tosse
Intervalo entre testes
Pacientes > 2 anos, o intervalo mínimo é de 1 h
Teste de apnéia ( em 1 dos exames)
Realizar obgt apneia oxigenada para atingir o estímulo respiratório máximo (PaCO2 > 55 mmHg), constatando que não há mov. resp. espontâneos
Teste inconclusivo
PaCO2 final menor que 55 mmHg, sem
movimentos respiratórios
Teste negativo
Ausência de apnéia
Presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO2. Atentar para o fato de que em
pacientes magros ou crianças os batimentos cardíacos podem mimetizar movimentos respiratórios débeis
Exames complementares
Para confirmar a ausência de atividade encefálica, caracterizada pela falta de perfusão sanguínea encefálica, de atividade metabólica encefálica ou de atividade elétrica encefálica
Ausência de atividade encefálica
EEG
Em crianças lactentes, especialmente com fontanelas abertas e/ou suturas patentes, na encefalopatia hipóxico-isquêmica ou após craniotomias descompressivas, pode ocorrer persistência de fluxo sanguíneo intracraniano, mesmo na presença de ME sendo eletroencefalograma o exame mais adequado para determinação de ME.
Ausência de fluxo vasc. encefálico
Angiografia encefálica
Cintilografia cerebral (SPECT)
Doppler transcraniano
Situações que simulam ME
Intoxicações agudas por barbitúricos e
bloqueadores neuromusculares
Dosagem laboratorial
Hipotermia
T deverá estar > 35ºC
Choque
PAS ≥ 95 mmHg
Encefalite de TE
Reflexos ausentes mas com atividade cortical
Traumatismo facial múltiplo
Dificulta o exame neurológico
Síndrome do cativeiro
Simula estado de coma mas os reflexos estão
presentes
Alterações pupilares prévias
Utilização de drogas locais ou sistêmicas, cx,
traumatismo
Distúrbio metabólico grave
< 4 anos
Resistem mais aos TCEs - tempo de
observação deverá ser maior
Vítimas de assassinato - maiores problemas
bioéticos para declarar ME
Situações
Alterações no nível de consciência
Coma
Estado vegetativo persistente
Recupera abertura ocular + vigília sem
perceptividade
Lesão pontina extensa ou lesão do núcleo de
nervo facial
Estados confusionais agudos
Morte encefálica
Consciência
Estado de perfeito conhecimento de si
próprio e do ambiente
Componentes
Nível
Grau de alerta comportamental
Região pontomesencefálica do TE
Formação reticular ativadora ascendente -
FRAA) + Córtex cerebral
Agrupamento neuronal diferenciado, com
subnúcleos com vias asce e descendentes.
Conteúdo
Soma de todas as funções cognitivas e
afetivas do ser humano
Córtex cerebral
Conceitos
Eutanásia
Prática de abreviar a vida de um paciente incurável, terminal ou não, a seu pedido, de maneira controlada, evitando o sofrimento
Ortotanásia
Quando diagnosticada a irreversibilidade do processo culmina com a morte, optar por não empreender mais esforços desnecessários ao prolongamento artificial da vida do paciente
Distanásia
Forma de prolongar a vida de modo artificial,
sem perspectiva de cura ou melhora;
Mistanásia
Se concretiza quando um indivíduo vulnerável socialmente é acometido de uma morte precoce, miserável e evitável como consequência da violação de seu direito a saúde.