Zdravotnická dokumentace je základním informačním zdrojem, který představuje ucelené informace o dosud poskytnutých, plánovaných zdravotních službách a o dalších informacích, které považuje lékař za nezbytné zaznamenat v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. Zdravotnická dokumentace má zásadní informační hodnotu nejen pro lékaře poskytující danému pacientovi zdravotní služby, ale i pro další oprávněné subjekty stanovené zákonem, včetně samotného pacienta, ať již zletilého nebo nezletilého. Informační hodnota zdravotnické dokumentace má i klíčový význam pro lékaře v případě vzniku újmy na zdraví při poskytování zdravotních služeb.
Obsah: Obsahem dokumentace jsou rovněž informace o diagnóze, návrh léčebného postupu, záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb včetně žádanek, záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález, záznam o předepsaných či podaných lécích, zdravotnických pomůckách a transfúzích, příkaz ke zdravotnické přepravě, záznamy o ošetřovatelské, nutriční a rehabilitační péči, záznamy o očkování, písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotních služeb, záznamy o jejich odmítnutí.
Ve zdravotnické dokumentaci je rovněž zaznamenáno, jestli byly vůči pacientovi použity donucovací prostředky, jsou v ní založeny lékařské posudky, zaznamenává se také, kdy a kdo do dokumentace nahlížel, informace o dočasné pracovní neschopnosti či záznam o podezření lékaře ze syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte. Součástí jsou pochopitelně i výsledky různých vyšetření.