Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 7 การพยาบาลผู้คลอดที่ทำสูติศาสตร์หัตถการ - Coggle Diagram

- - - - คะแนนต่ำกว่า หรือ=4 คะแนน แสดงว่าปากมดลูกไม่พร้อมต่อการคลอด การชักนำการคลอดอาจไม่ประสบความสำเร็จ
      - คะแนนตั้งแต่ 9 คะแนนจากคะแนนเต็ม 13 คะแนน แสดงว่าปากมดลูกพร้อมต่อการคลอด การชักนาการคลอดมีโอกาสประสบความสาเร็จสูง
  - - - 1.1 การเลาะถุงน้ำคร่ำ (stripping of the membranes)
        
        การเซาะแยกถุงน้ำโดยการใช้นิ้วมือใส่เข้าไปในปากมดลูกจนอยู่เหนือ internal os จากนั้นทำการหมุนนิ้วเป็นวงไปรอบๆเพื่อทำให้ถุงน้ำเกิดการแยกชั้นของ fetal membrane ออกจาก decidua จะทำให้หลั่ง prostaglandin จากถุงน้าและปากมดลูก
        
        ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย ได้แก่ การติดเชื้อ มีเลือดออก หรือตกเลือด โดยเฉพาะรายที่มีรกเกาะต่า ถุงน้าคร่าแตก
      - 1.2 การเจำะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy, artificial rupture of the membranes : ARM)
        
        การใช้เครื่องมือปราศจากเชื้อใส่เข้าไปในช่องคลอดขณะตรวจภายใน สอดเข้าไปในปากมดลูกอย่างน้อย 2 ซม. และเจาะถุงน้ำคร่าให้แตกออก เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพเมื่อทำในรายที่มีค่า Bishop score > 6 คะแนนขึ้นไป และเมื่อการเจ็บครรภ์เข้าสู่ระยะ active phase กลไกที่ทำให้เกิดการเจ็บครรภ์
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        สายสะดือย้อย หรือสายสะดือพลัดต่า (prolapsed cord)
        
        สายสะดือถูกกดทับ (cord compression)
        
        การติดเชื้อในถุงน้าคร่า (chorioamnionitis) ในรายที่เจาะถุงน้าคร่านานอย่างน้อย 18 Hr.
        
        ภาวะเลือดออกจากรกเกาะต่า (placenta previa)
        
        รกลอกตัวก่อนกาหนด (abruptio placenta)
        
        เลือดออกเพราะเจาะถูกเส้นเลือดที่ขวางอยู่ที่ถุงน้าคร่า (vasa previa)
        
        ภาวะน้าคร่าอุดกั้นในหลอดเลือด (amniotic fluid embolism)
        
        ทารกในครรภ์ได้รับบาดเจ็บจากการเจาะน้าคร่า
        
        การช่วยเจาะถุงน้ำคร่ำ
        
        วิธีเจาะถุงน้ำคร่ำ
        
        • อธิบายให้มารดาทราบ
        
        • ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ก่อนเจาะถุงน้ำคร่ำ เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานในการประเมินการเปลี่ยนแปลง
        
        • จัดท่าให้มารดา โดยสอดหม้อนอนไว้ใต้ก้น เพื่อรองรับน้ำคร่ำ
        
        • ช่วยสูติแพทย์เจาะน้ำคร่ำ โดยเสิร์ฟถุงมือปลอดเชื้อและสารหล่อลื่นในการตรวจภายใน
        
        • เปิดซองเครื่องมือเจาะถุงน้าคร่า( amnihook หรือ allis forceps) และส่งให้สูติแพทย์ สูติแพทย์จะสอดนิ้วเข้าไปในช่องคลอด แล้วใช้ส่วนปลายของเครื่องมือจับและดึงถุงน้าคร่าให้แตก
        
        • ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ซ้ำ
        
        • ประเมินสี กลิ่น และลักษณะของน้ำคร่ำ
        
        • ประเมินอุณหภูมิร่างกายของมารดาทุก 2 ชม.
        
        • ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
        
        การบันทึกรายงาน
        
        • เวลาที่เจาะถุงน้ำคร่ำ
        
        • สี กลิ่น และลักษณะของน้ำคร่ำ
        
        • อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ก่อนและหลังการเจาะถุงน้าคร่ำ
        
        • สภาพทั่วไปของมารดา
      - 1.3 การกระตุ้นหัวนม ด้วยการนวด คลึงหรือดูด จะกระตุ้นให้มีการหลั่งสาร oxytocin เพิ่มขึ้นสามารถกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ได้และปากมดลูกมีความพร้อมมากขึ้นช่วยให้เกิดการคลอดภายใน 72 ชม.
      - 1.4 การใช้บอลลูนถ่ำงขยายปากมดลูก (Balloon catheter) สามารถทำให้ปากมดลูกเปลี่ยนแปลงจนมีความพร้อมในการชักนำการคลอด ทำโดยใส่สาย foley catheter ผ่านรูปากมดลูกเข้าไปจนบอลลูนพ้น internal os แล้วใส่ NSS 30-80 ml.เข้าไปในลอลลูน จากนั้นดึงปลายด้านนอกลงเล็กน้อย เพื่อให้เกิดแรงดึงบริเวณปากมดลูก
      - 1.5 กำรใช้ Hygroscopic dilators วิธีนี้เป็นอุปกรณ์ถ่างขยายปากมดลูกที่ทาจากสาหร่ายทะเลหรือสารสังเคราะห์ที่มีคุณสมบัติดูดซับน้ำมาจากปากมดลูกทำให้แท่ง dilator มีขนาดใหญ่ขึ้นจนสามารถถ่างขยายปากมดลูก
    - - 2.1 Prostaglandin เป็นยาที่ช่วยทำให้ปากมดลูกนุ่มขึ้น และมีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกน้อย
        
        2.1.1 Prostaglandin E2 (dinoprostone) อยู่ในรูปยาสอดเข้าช่องคลอดและแบบเจล เป็นยาที่ใช้เพื่อปรับสภาพมดลูก ให้มีความพร้อมก่อนการชักนาการคลอด โดยใช้ในผู้คลอดที่มีคะแนน Bishop score <4 ทาให้ปากมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงคือ มีการแตกของคอลลาเจนในเนื้อเยื่อปากมดลูก และมีปริมาณน้าเพิ่มมากขึ้นคล้ายกับระยะเจ็บครรภ์คลอด
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        คลื่นไส้ อาเจีย
        
        วิงเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ
        
        มีไข้
        
        ถ่ายเหลว
        
        ไม่ควรใช้ในรายที่เป็นโรคต้อหิน โรคตับ โรคไตวาย และโรคหอบหืด
        
        มดลูกหดรัดตัวมากกว่าปกติ จนอาจเกิดมดลูกแตก
        
        ทำให้ทารกขาดออกซิเจนได้
        
        2.1.2 Prostaglandin E1ที่นามาใช้คือ misoprostol, cytotec เป็นยารักษาโรคกระเพาะอาหาร แต่ได้นามาประยุกต์ใช้ในการชักนำการคลอด มีฤทธิ์ทาให้มดลูกมีการหดรัดตัว โดยการสอดเม็ดยาที่บริเวณด้านล่างของปากมดลูก
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป จนอาจเกิดภาวะทารกขาดออกซิเจน หรือทารกตายในครรภ์ มดลูกแตก โดยเฉพาะในครรภ์หลังและเคยผ่าตัดที่ตัวมดลูก
      - 2.2 Oxytocin( pitocin, syntocinon)การใช้ยากลุ่มoxytocin เป็น Hormone ที่ผลิตจากต่อมใต้สมองส่วนหลัง (posterior pituitary gland) ช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ใช้ในการชักนำการคลอดและเร่งคลอด ในรายที่มีความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้า
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        อาจทำให้มดลูกหดรัดตัวมากหรือถี่เกินไป (Tachysystole) จนเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก น้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด ฯ
    - - ฤทธิ์ของยาoxytocin คือกระตุ้นกล้ามเนื้อเรียบของมดลูก ทาให้มีการหดรัดตัวแรงขึ้น
      - วิธีการให้ยา
        
        ผสมยา oxytocin 10 ยูนิต ในสารน้า 1,000 มล. หยดทางหลอดเลือดดำ โดยเริ่มให้อัตรา 0.5-1 มิลลิยูนิต/นาที เพิ่มขึ้น 1-2 มิลลิยูนิต/นาที ทุก 40-60 นาที
        
        เริ่มให้อัตรา 1-2 มิลลิยูนิต/นาที และเพิ่มขึ้น 1 มิลลิยูนิต/นาที ทุก 15 นาทีจนกระทั่งมดลูกหดรัดตัวดี หดรัดตัวทุก 2-3 นาที นาน 45-60 วินาที เมื่อเพิ่มขนาดถึง 40 มิลลิยูนิต/นาที
      - การพยาบาล
        
        • อธิบายให้ทราบและเข้าใจถึงวิธีการชักนำการคลอดและการเร่งคลอด
        
        • เริ่มให้ยา โดยให้สารน้าทางหลอดเลือดดำ 1 สายและให้ยา oxytocin หยดเข้าทางหลอดเลือดดำอีก 1 สาย โดยใช้ infusion pump
        
        • ใช้เครื่องEFM เฝ้าทารกในครรภ์ เพื่อประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์และการหดรัดตัวของมดลูกอย่างต่อเนื่อง
        
        • ให้อัตราสูงสุดไม่เกิน 40 มิลลิยูนิต/นาที
        
        • ประเมินและบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ ความดันโลหิตและชีพจรของมารดา ความถี่และระยะการหดรัดตัวของมดลูก
        
        • บันทึกอัตราการให้ยาและความเข้มข้นของยา
        
        • บันทึกกิจกรรมมารดา เช่น การเปลี่ยนท่า อาการคลื่นไส้อาเจียน และกิจกรรมการพยาบาลในขณะให้ยา
        
        • ประเมินการเปิดขยายของปากมดลูก
        
        • ดูแลความสุขสบาย
        
        • บันทึกปริมาณน้ำเข้าออกจากร่างกาย
        
        • ถ้าทารกในครรภ์มีภาวะไม่มั่นใจในความปลอดภัย (Nonreassuring FHR pattern การหดรัดตัวของมดลูกผิดปกติ เช่นถี่กว่า 2 นาที นานกว่า 60 วินาที หรือมดลูกคลายตัวไม่ดี ควรมีการปรับยาให้น้อยลงหรือหยุดให้ยา oxytocin ให้การพยาบาลเพื่อแก้ไขภาวะผิดปกติตามความเหมาะสม และรายงานสูติแพทย์
- - - - 1.การคลอดติดขัด (mechanical dystocia) หรือการคลอดไม่ก้าวหน้า (failure to progress in labor)
        
        การผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับเชิงกรานมารดา
        
        ทารกอยู่ในท่าผิดปกติที่คลอดเองไม่ได้เช่นท่าขวาง ท่าหน้า ชนิด persistent mentoposterior
        
        มีการขวางกั้นช่องทางคลอด จากก้อนเนื้องอก
        
        มีความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูก (uterine dysfunction) ที่แก้ไขไม่ได้ผล
      - รกเกาะต่าชนิด placenta previa , totalis,partialis
      - fetal distress ที่ไม่สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้โดยเร็ว
      - Prolapsed of umbilical cord ที่ทารกยังมีชีวิตอยู่และปากมดลูกยังเปิดไม่หมด
      - กระดูกเชิงกรานหักหรือมีความผิดปกติของช่องทางคลอด (อาจเป็นมาแต่กาเนิดหรือจากอุบัติเหตุ)
      - มะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม
      - 7.ประวัติเคยผ่าตัดคลอดแบบ classical C/S
      - 8.การติดเชื้อ herpes ที่อวัยวะสืบพันธุ์ในระยะคลอด
    - - 1.มีแผลเป็นที่ผนังมดลูกมาก่อนโดยอาจเกิดจากการผ่าตัดทำคลอดจากการผ่าตัด hysterotomy หรือการผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกมดลูกออก (myomectomy)
      - หลังการเย็บซ่อมแซมผนังช่องคลอดจาก urinary stress incontinence, genitourinary fistula
      - 3.การตกเลือดก่อนคลอดที่อาจมีอันตรายต่อมารดาหรือทารกหากให้คลอดทางช่องคลอดเช่นรายที่รกลอกตัวก่อนกำหนด
      - ทารกอยู่ในท่าผิดปกติบางกรณีเพราะหากปล่อยให้คลอดทางช่องคลอดอาจมีอันตรายต่อทารกสูงเช่นทารกท่าก้นที่ตัวใหญ่
      - ครรภ์แฝดที่ทารกไม่ได้อยู่ในท่าศีรษะทั้งคู่
      - โรคแทรกซ้อนทางสูติกรรมบางอย่างเช่นโรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ชนิดรุนแรงที่ต้องได้รับการรักษาโดยการสิ้นสุดการตั้งครรภ์แต่ปากมดลูกยังไม่พร้อม เบาหวานที่ทารกตัวใหญ่ เป็นต้น
      - ภาวะที่ทารกในครรภ์มีความเสี่ยงที่จะเกิด fetal distress เช่น ในรายที่มีขี้เทาปนในน้าคร่ามาก เป็นต้น
      - ผู้คลอดที่มีประวัติคลอดยาก ทารกตายหรือพิการจากการคลอดโดยหาสาเหตุไม่ได้ ประวัติ infertility
  - - - รกเกาะต่่ำชนิดสมบูรณ์ (placenta previa totalis)
      - สูติแพทย์และมารดาตัดสินใจผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องซ้า
      - ติดเชื้อเริมที่อวัยวะเพศ
    - - ชนิดของการผ่าตัดคลอดที่ผนังหน้าท้อง (abdominal incision)
        
        1.Transverse skin incision / pfannenstiel incision การผ่าตัดบริเวณผิวหนังแนวขวาง
        
        ข้อดีคือแผลหายเร็ว ลดความเจ็บปวดได้มากกว่า ไม่เห็นรอยแผลชัดเจน
        
        ข้อเสียคือใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า ทาได้ช้ากว่า และไม่สามารถเปิดแผลให้กว้างถ้าทารกตัวโต
        
        Low vertical incision / low abdominal midline incision การผ่าตัดบริเวณผิวหนังแนวตั้ง
        
        ข้อดีคือสะดวก รวดเร็ว เสียเลือดน้อยกว่า
        
        ข้อเสียคือแผลแยกง่าย เมื่อแผลหายแล้วเห็นรอยแผลชัดเจน มักทาในกรณีฉุกเฉิน ทารกตัวโต
      - ชนิดของการผ่าตัดคลอดที่กล้ามเนื้อมดลูก (uterine incision)
        
        Classical cesarean section คือ การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบดั้งเดิม โดยผ่าตามแนวตั้งที่ส่วนบนของมดลูก (upper uterine segment)
        
        ข้อเสีย
        
        -เสียเลือดมากกว่า เพราะผ่าตัดที่ส่วนกล้ามเนื้อหนาของมดลูก
        
        -แผลติดไม่ดี มีอันตรายมดลูกแตกสูง เพราะแผลอยู่บริเวณซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงมาก
        
        หลังคลอด
        
        -แพร่การติดเชื้อได้ง่าย มีไข้สูงกว่า
        
        -หลังคลอดมีอาการท้องอืด adhesion และ Obstruction สูงกว่า
        
        -การเย็บแผลที่มดลูกยาวกว่า
        
        กรณีที่ใช้การผ่าตัด
        
        -มารดาเป็นมะเร็งที่ปากมดลูก
        
        -รกเกาะต่าทางด้านหน้า
        
        -ทารกอยู่ในท่าขวางโดยตรวจหา lower uterine segment ไม่ได้ชัดเจน
        
        -มีพยาธิสภาพที่ lower uterine segment เช่น มีหลอดเลือดขอดมากหรือมีเนื้องอกที่มดลูก
        
        -รายที่ต้องการให้คลอดโดยเร็วที่สุด เช่น ทารกอยู่ในภาวะอันตราย
        
        -รายที่ต้องการทาหมัน และมีปัญหาสาหรับการผ่าที่ lower uterine segment
        
        -รายที่จะตัดมดลูกตามหลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
        
        Low vertical cesarean section หรือ Low segment cesarean section
        
        2.1 Low vertical incision (Beck’s or Kronig’s) ผ่าตามแนวตั้งที่ผนังมดลูกไม่ค่อยนิยมทากันเพราะอาจมีการฉีกขาดของแผลลึกไปถึงปากมดลูกและกระเพาะปัสสาวะรวมถึงการหายของแผลไม่ดีเท่ากับการผ่าตัดตามแนวขวาง
        
        2.2 Low transverse incision (Keer’s) ผ่าตามแนวขวางที่ส่วนล่างของผนังมดลูกแบบนี้นิยมใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน เพราะการหายของแผลดีกว่าและมีโอกาสทะลุถึงกระเพาะปัสสาวะได้น้อยกว่า
  - - - 1.ขณะผ่าตัด เกิดอันตรายต่ออวัยวะภายในช่องท้อง เช่น ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้เป็นต้น เกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาระงับความรู้สึก เช่น สาลักเศษอาหาร ความดันโลหิตต่ำ ตกเลือด (≥1,000 มิลลิลิตร) ช็อกเป็นต้น
      - 2.หลังผ่าตัด ลำไส้อึดแน่น (paralytic ileus) ติดเชื้อที่มดลูกหรือแผลผ่าตัด มักจะพบในรายที่มีภาวะเสี่ยง ได้แก่ โลหิตจาง ถุงน้ำคร่ำแตกนาน ได้รับการตรวจทางช่องคลอดหลายครั้งในการเจ็บครรภ์ยาวนาน ติดเชื้อของ
    - - ถูกมีดบาด
      - กระดูกหัก ข้อเคลื่อน
      - ทารกเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาในระบบทางเดินหายใจและพร่องออกซิเจน เนื่องจากการผ่าตัดคลอดจะไม่มีแรงบีบอัดต่อทรวงอกทารกขณะผ่านหนทางคลอด ทาให้ของเหลวภายในปอดและทางเดินหายใจของทารกไม่ถูกบีบไล่ออกมา
- - - - การฉีกขาดของหนทางคลอด มดลูกแตกจากการคลอดยาก คลอดติดขัด
      - ตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage)
      - ติดเชื้อ พบว่าการเสียเลือดทาให้ติดเชื้อได้ง่าย
      - อันตรายจากการได้รับยาสลบ
    - - กระดูกหักและข้อเคลื่อน พบที่ข้อสะโพกและไหล่มากกว่าข้ออื่นๆ
      - เลือดออกในสมอง จากการดึงที่รุนแรง
      - ขาดออกซิเจน (asphyxia)
      - อันตรายต่ออวัยวะภายในช่องท้อง
      - แขนและไหล่เป็นอัมพาต (Erb-Duchenne paralysis) อันตรายต่อเส้นประสาท brachial (brachial plexus)
      - กล้ามเนื้อ sternomastoid ฉีกขาด
      - เส้นเอ็นเล็ก ๆ ที่อยู่ใต้ลิ้นฉีกขาด (frenulum)
  - - - 3.2 Double footling เท้ายื่นออกมาทั้ง 2 ข้าง Knee presentation สะโพกเหยียดทั้งสองข้าง แต่กลับไปงอที่เข่าเป็นส่วนลงมาก่อน อาจจะข้างเดียวหรือเข่าทั้ง 2 ข้างก็ได้
      - 3.1 Single footling เท้ายื่นออกมาเพียงข้างเดียว