Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 การพยาบาลมารดาในระยะหลังคลอดที่มีภาวะแทรกซ้อน - Coggle Diagram
บทที่ 8 การพยาบาลมารดาในระยะหลังคลอดที่มีภาวะแทรกซ้อน
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอดและ
ติดเชื้อหลังคลอด
ความหมาย
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage: PPH) หมายถึง การที่มารดาหลังคลอดมีเลือดออกหลังคลอดบุตรทางช่องคลอดแล้ว ในปริมาณที่มากกว่า 500 มิลลิลิตร หรือร้อยละ1 ของน้าหนักมารดาหลังคลอด หรือมากกว่า 1,000 มิลลิลิตรในรายที่ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก (early or immediate or primary postpartum hemorrhage) หมายถึง การตกเลือดเกิดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด เป็นสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดที่พบได้มากและบ่อยที่สุดประมาณ ร้อยละ 4-6 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด ประมาณร้อยละ 70 มีสาเหตุจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (uterine atony)
กำรตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง (late or secondary postpartum hemorrhage) หมายถึง การตกเลือดเกิดหลังคลอด 24 ชั่วโมงไปจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
นอกจากนี้ ยังมีการจาแนกตามปริมาณเลือดที่สูญเสียตามเกณฑ์ของ Benedetti แบ่งได้ดังนี้
hemorrhage class 1 มีการเสียเลือด 500-1,000 ml. หรือ 15 % volume loss
hemorrhage class 2 มีการเสียเลือด 1,200- 1,500 ml. หรือ 20-25 %volume loss
hemorrhage class 3 มีการเสียเลือด 1,800 – 2,100 ml. หรือ 30-35 % volume loss
hemorrhage class 4 มีการเสียเลือด 2,400 ml. ขึ้นไป หรือ 40 % volume loss
การตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก (4T)
Tone คือ การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีหรือ uterine atony ซึ่งการหดรัดตัวของมดลูกเป็นขั้นตอนปกติที่เกิดขึ้นหลังคลอดเพื่อห้ามเลือดที่จะออกจากมดลูก เมื่อมดลูกไม่หดรัดตัวทาให้ไม่สามารถห้ามเลือดได้ เลือดจึงออกมาเรื่อยๆ
ข. การยืดขยายของกล้ามเนื้อมดลูกมากเกินไป ได้แก่ ครรภ์แฝด ทารกตัวโต ครรภ์แฝดน้า
ค. การคลอดบุตรหลายครั้ง พบว่าจะทาให้เกิดพังผืดแทรกอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อมดลูกทาให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
ก. การคลอดยาวนาน หรือคลอดเร็วเกินไปและมดลูกหดรัดตัวไม่ดีระหว่างการคลอด
ง. การชักนาการคลอดหรือการเร่งคลอดโดยการให้ Oxytocin และถ้าภายหลังทารกคลอดแล้วรีบหยุด Oxytocin เร็วเกินไป จะมีผลทาให้มดลูกคลายตัว
จ. ผลของยา เช่น การได้รับยาสลบลึกและนานเกินไปโดยเฉพาะฮาโลเทน (Halotane) หรืออีเทอร์ (Ether) ซึ่งยาสลบนี้สามารถทาให้มดลูกคลายตัวได้ การได้รับยาแมกนีเซียมซัลเฟต (Magnesium sulphate) มากเกินไป จะมีผลทาให้มดลูกอ่อนล้า กล้ามเนื้อมดลูกคลายตัว
ฉ. ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่า (Placenta previa) หรือรกลอกตัวก่อนกาหนด (Abruptio placenta) ภาวะรกเกาะต่าทาให้เกิดแผลบริเวณตัวมดลูกส่วนล่าง
ช. สาเหตุอื่นๆ ที่ขัดขวางการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก เช่น มดลูกปลิ้น ก้อนเนื้องอก
ภายในโพรงมดลูก มดลูกมีรูปร่างผิดปกติ การมีแผลที่ตัวมดลูกเช่น เคยได้รับการผ่าตัดคลอด หรือเคยได้รับการผ่าตัดบนตัวมดลูก
Trauma คือมีการฉีกขาดของหนทางคลอด ( Genital tract laceration) เป็นสาเหตุอันดับสอง รองลงมาจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี บริเวณที่ฉีกขาดได้บ่อย ได้แก่ บริเวณฝีเย็บ การฉีกขาดของclitoris ช่องคลอด ปากมดลูกหรือการแตกของมดลูก
ก. การทำคลอดและช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้องรวมทั้งการคลอดเฉียบพลัน
ข. การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี เช่น ตัดฝีเย็บเร็วเกินไปหรือตัดน้อยเกินไป และภายหลังคลอดไม่ทาการเย็บแผลฝีเย็บทันที ทาให้เสียเลือดมาก
ค. การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอดขณะที่ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด ทำให้เกิดการบาดเจ็บและฉีกขาดเพิ่มขึ้น
Tissue คือ การมีรก เศษรก หรือเยื่อหุ้มทารกค้างภายในโพรงมดลูก ภายหลังทารกคลอดแล้ว รกจะลอกตัวภายในระยะเวลา 30 นาที ถ้ารกไม่คลอดต้องรีบให้การช่วยเหลือทันที มิฉะนั้นจะเกิดภาวะตกเลือกหลังคลอดตามมา สาเหตุที่รกไม่ลอกตัวหรือรกค้างในโพรงมดลูก อาจเนื่องจากรกอาจจะลอกตัวโดยสมบูรณ์แล้ว แต่ค้างอยู่ในโพรงมดลูกจากการหดเกร็งของปากมดลูก( Cervical cramp ) หรือรกลอกตัวแต่เพียงบางส่วนจากการที่รกฝังตัวลึกกว่าปกติ (Placenta accreta)
ก. การทาคลอดรกไม่ถูกวิธี โดยการบีบหรือนวดมดลูกก่อนที่รกจะลอกตัว ทำให้รกลอกตัวบางส่วนและ อาจทาให้ปากมดลูกหดเกร็ง ปิดกั้นไม่ให้รกที่ลอกตัวหลุดออกมา เกิดรกค้าง ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
ข. ความผิดปกติของรกหรือการฝังตัวของรก ได้แก่ รกมี infarct เป็นบริเวณกว้าง หรืออาจเป็นชนิดของรก เช่น รกน้อยที่ไม่มีหลอดเลือดทอดผ่าน (Placenta spurium) หรือรกน้อยที่มีหลอดเลือดทอดผ่าน (Placenta succenturiata) ค้างอยู่ในโพรงมดลูกได้ หรือในกรณีที่ผู้ช่วยคลอดทาคลอดรกไม่ถูกวิธี ทาให้เศษเยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูกได้ หรือผู้ช่วยคลอดขาดความรอบคอบการตรวจสภาพรกและเยื่อหุ้มทารกภายหลังคลอดว่า มีชิ้นส่วนครบหรือไม่
Thrombin คือความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เป็นสาเหตุที่พบได้น้อย แต่ทาให้มีเลือดออกมากกว่าปกติและหยุดยาก
ก. Disseminated intravascular coagulation ( DIC) คือภาวะที่กลไกการแข็งตัวของเลือดทางานผิดปกติ พบได้จาก ภาวะรกลอกตัวก่อนกาหนด แท้งค้าง ทารกตายในครรภ์เป็นเวลานาน ภาวะช็อคจากการติดเชื้อรุนแรง เป็นต้น
ข. โรคเลือดต่างๆ ได้แก่ Aplastic anemia, idiopatic thrombocytopenic purpura เป็นต้น
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอด ซึ่งลักษณะอาจแตกต่างกันตามสาเหตุ
การฉีกขาดของหนทางคลอด เลือดที่ออกจะเป็นสีแดงสด และหากมีการฉีกขาดของหลอดเลือดฝอย เลือดจะไหลซึมออกมาเรื่อยๆ
การมีเศษรกค้าง ถ้าเศษรกมีขนาดใหญ่จะตกเลือดทันที ถ้าเศษรกค้างมีขนาดเล็กอาจมีการตกเลือดในช่วง 6-10 วันหลังคลอด ซึ่งเลือดเป็นสีแดงคล้า
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี เลือดที่ออกจะเป็นสีคล้าและมีลิ่มเลือดปน
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี โดยจะคลาพบว่ามดลูกอยู่สูงและขนาดโตขึ้น อาจเหนือระดับสะดือ เมื่อคลึงมดลูกจะมีก้อนเลือดและเลือดสดจานวนมากออกทางช่องคลอดและมีอาการตกเลือด
บริเวณที่มีการบวมเลือด(hematoma)กดเบียดหนทางคลอด หรืออวัยวะใกล้เคียงทาให้มีอาการปวดอย่างรุนแรงภายใน 12 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ผิวหนังมีอาการบวมแดงออกสีม่วงคล้า อาจมีการถ่ายปัสสาวะลาบาก
ถ้ามีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด เลือดหยุดไหลช้าจากระดับไฟบริโนเจนในเลือดต่า ร่วมกับมีเลือดไหลออกจากบริเวณที่เจาะเลือดหรือให้สารน้าทางหลอดเลือด
ผลกระทบของการตกเลือดหลังคลอด
1.การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงไตลดลง ทาให้การขับปัสสาวะลดลง หากขาดเลือดไปเลี้ยงไตเป็นเวลานาน อาจทาให้เกิดภาวะไตล้มเหลวได้
2.ทำให้ต่อมใต้สมองส่วนหน้าขาดเลือดไปเลี้ยง และอาจทาให้เซลล์ของต่อมใต้สมองตาย เป็นผลทาให้การสร้างฮอร์โมนต่างๆลดน้อยลง จะมีอาการเกี่ยวกับการทางานของต่อมธัยรอยด์ ต่อมหมวกไต และรังไข่ ลดต่าลง ทาให้เกิดกลุ่มอาการที่เรียกว่า Sheehan’s syndrome ซึ่งมีลักษณะ คือน้านมไม่ไหล เต้านมมีขนาดเล็กลง ขนรักแร้และอวัยวะเพศร่วง
3.เกิดภาวะโลหิตจาง ซีด อ่อนเพลียส่งผลกระทบต่อกลไกการต่อต้านเชื้อโรค จะมีภูมิต้านทานต่อโรคต่าลง ทาให้มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย และสุขภาพทรุดโทรม
4.เกิดภาวะเครียด วิตกกังวล กลัว มีผลต่อจิตใจและการปรับตัวของมารดา รวมทั้งทาให้มารดาและบุตรสร้างความผูกพันล่าช้
การรักษา
ประเมินอาการหลังคลอด สอน และแนะนาหญิงหลังคลอดให้สังเกตตนเองทั้งขณะนอนอยู่ในโรงพยาบาล และเมื่อกลับบ้านแล้ว เน้นถึงภาวะเสี่ยงต่อการตกเลือดของหญิงหลังคลอดแต่ละราย แนะนาให้มาโรงพยาบาลก่อนกาหนดนัดหากมีอาการผิดปกติ
ในรายที่มีอาการตกเลือดระยะหลังและจาเป็นต้องนอนโรงพยาบาล อาจจะมี การรักษาพยาบาลดังนี้
ประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด วัดสัญญาณชีพ ถ้าความดันเลือดต่า ชีพจรเบาเร็ว ควรสังเกตอาการอย่างอื่นที่บ่งชี้ถึงภาวะช็อคให้การช่วยเหลือในระยะฉุกเฉิน
หญิงหลังคลอดอาจได้รับสารน้าหรือเลือดทดแทน พยาบาลควรระมัดระวังปฏิบ้ติให้ถูกต้องตามเทคนิค ให้ยากระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวและให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อตามแผนการรักษา
เย็บซ่อมแซมหนทางคลอดที่ฉีกขาด กรณีที่มีการอักเสบติดเชื้อ ให้ส่งเพาะเชื้อและการตอบสนองของเชื้อต่อยาปฏิชีวนะ (sensitivity)
สอนและแนะนาการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการรักษาความสะอาดของร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ การสังเกตอาการผิดปกติ การพักผ่อน ฯลฯ
สาเหตุสาคัญของการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง
ภาวะมีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อย มักเกิดภายหลังคลอดประมาณ 1-2 สัปดาห์
ภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูก ผู้ป่วยมักจะมีอาการของการติดเชื้อให้เห็นได้แก่ มีไข้ น้าคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย มี Subinvolution ของมดลูก
เลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด มักเกิดจากการติดเชื้อบริเวณแผลภายในช่องคลอด
สาเหตุร่วมกันที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะมีเศษรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูกร่วมกับการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
ภาวะตกเลือดจากแผลบนตัวมดลูกภายหลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
ระยะคลอด
2.1 การดูแลการคลอดระยะที่ 3 แบบ active management จากCochrane Review พบว่าการดูแลด้วยวิธีนี้ ลดการตกเลือดได้มากกว่าร้อยละ 60
2.1.1 prophylactic uterotonics drug โดยให้ oxytocin หลังทารกคลอดไหล่หน้าหรือหลังคลอดเด็ก โดยหยดเข้าทางหลอดเลือดดา100-150 มิลลิลิตร/ชั่วโมง ผสมในน้าเกลือ10-20ยูนิต/ลิตรหรือให้ฉีด methergine 0.2 mg. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าทางหลอดเลือดดาและให้ oxytocin ต่อในระยะแรกหลังคลอดอย่างน้อย1-2ชั่วโมง
2.1.2 ทาคลอดรกโดยวิธี Controlled cord traction หนีบสายสะดือใกล้ฝีเย็บ วางมืออีกข้างเหนือกระดูกหัวหน่าวและstabilize มดลูกโดยดันมดลูกไม่ให้เคลื่อนลงมา คงสายสะดือให้ตึงเล็กน้อยรอจนมดลูกหดรัดตัวดีแล้วดึงสายสะดือลงอย่างนุ่มนวลแบบ Brant Andrews maneuver เป็นต้นเพื่อป้องกันมดลูกปลิ้น ห้ามดึงสายสะดือขณะที่มดลูกไม่หดรัดตัว เพราะจะเสี่ยงต่อมดลูกปลิ้น
2.1.3 หลังรกคลอด ควรตรวจรกให้สมบูรณ์
2.1.4 นวดคลึงมดลูกให้หดรัดตัวดี ตรวจการหดรัดตัว/การแข็งตัวของมดลูกทุก 15 นาทีใน2 ชั่งโมงแรกและนวดซ้าตามความจาเป็น
2.1.5 ตรวจหนทางคลอด โดยเฉพาะในรายที่ใช้หัตถการช่วยคลอด
ระยะหลังคลอด
หลังการคลอดระยะที่ 3 สิ้นสุดลงต้องเฝ้าระวังและสังเกตการตกเลือดหลังคลอดให้ใกล้ชิดเมื่อมีการตกเลือดเกิดขึ้น จะได้ให้การดูแลทันท่วงที จะเกิดการตกเลือดได้บ่อยบางท่านถือว่า 2 ชั่วโมงหลังรกคลอดเป็นระยะที่ 4 ของการคลอดเพื่อจะได้ให้ความสาคัญมากขึ้น ในรายที่ให้ oxytocin เมื่อทารกคลอดแล้ว ควรให้ต่อไปอย่างน้อย 1ชั่วโมง สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก ปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด ตรวจฝีเย็บว่ามีบวมเลือดหรือไม่ วัดสัญญาณชีพทุก 15-30นาที ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
ระยะตั้งครรภ์
ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่อาจทาให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้ เช่น เคยมีประวัติตกเลือดหลังคลอดในการตั้งครรภ์ก่อนๆ มีรกเกาะต่า ตั้งครรภ์แฝด ทารกตัวโต ครรภ์แฝดน้า รกค้างฯลฯ
ตรวจหาและแก้ไขภาวะซีดขณะตั้งครรภ์ ซึ่งทาให้ผู้ป่วยทนต่อการเสียเลือดได้น้อย
หญิงตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการให้สุขศึกษา ในการดูแลตัวเองการเตรียมตัวคลอด ในสถานพยาบาลที่มีคุณภาพ เตรียมความพร้อมสาหรับภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงครอบครัวและชุมชน ต้องทราบถึงอาการแสดงที่บ่งบอกอันตรา
แนวทำงกำรดูแลรักษำมารดาตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก (early PPH)
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
1.2 ดูแลให้ได้รับสารน้าและยา กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ให้ oxytocin โดยผสม oxytocin 20 ยูนิต ใน lactated Ringer หรือ normal saline 1,000 มิลลิลิตร ให้ทางหลอดเลือดดา ในอัตรา 10 มิลลิลิตร ต่อนาที
1.1 ให้คลึงมดลูก เมื่อมดลูกแข็งตัวให้กดยอดมดลูกเพื่อไล่ก้อนเลือดที่อาจค้างอยู่ในมดลูกออกให้หมด
1.3 ให้ยาร่วม คือ methylergonovine (methergin®) 0.2 มิลลิกรัม เข้ากล้าม หรือเข้าหลอดเลือดดา ยานี้อาจทาให้เกิดความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรงได้ โดยเฉพาะในกรณีที่ฉีดเข้าหลอดเลือดดา
1.4 ให้ Prostaglandins เช่น sulprostone (nalador®) ซึ่งเป็น prostaglandin E2 analogue ควรรีบให้ยานี้ทันทีเมื่อใช้ยาอื่น เช่น oxytocin, methylergometrine หรือ cytotec® แล้วไม่ได้ผลภายใน 30 นาที โดยให้nalador® 500 ไมโครกรัม (1 vial) ต่อชั่วโมง หยดเข้าหลอดเลือดดา เริ่มจากอัตรา 1.7 ไมโครกรัม ต่อนาที เพิ่มขึ้นจนถึงขนาด 8.3 ไมโครกรัมต่อนาที หรือให้ 500 ไมโครกรัมฉีดเข้ากล้าม แล้วรอดูผลของยาในเวลา 30นาที
1.5 ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อไม่ให้กระเพาะปัสสาวะเต็มน้า ลดการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
1.6 ประเมินสัญญาณชีพ เป็นระยะๆ
1.7 พิจารณาการใช้วิธี Bimanual compression
1.8 พิจารณาให้การผ่าตัดช่วย เช่น ผูกหลอดเลือดแดง internal iliac arteries การผูกหลอดเลือด uterine arteries
เศษรกค้ำงหรือเยื่อหุ้มเด็กค้ำงในโพรงมดลูก (retained placental fragments)
ควรตรวจดูรกหลังคลอดเสร็จทุกรายเป็นกิจวัตร ถ้าพบว่าส่วนใดของรกขาดหายไป หรือสงสัยมีรกส่วนเกินที่ค้างอยู่ แพทย์จะทำการล้วงรก ซึ่งอาจจล้วงได้ไม่หมด อาจจะต้องขูดมดลูก และดูแลให้ได้รับยา กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา
มดลูกแตก (uterine rupture)
การรักษาถ้ารอยแตกไม่มากสามารถเย็บซ่อมมดลูกได้ หรือถ้ารอยแตกมากไม่สามารถซ่อมได้ ให้ตัดมดลูกทันที ในบางรายที่ยังต้องการมีบุตรอีก และสัญญาณชีพปกติ อาจเย็บซ่อมเพื่อเก็บมดลูกไว้ มีรายงานหลังจากนั้นผู้ป่วยสามารถตั้งครรภ์ได้อีกอย่างปลอดภัย
การฉีกขาดของหนทางคลอด (genital tract lacerations)
ตรวจการฉีกขาดของปากมดลูก ให้สงสัยว่าอาจมีการฉีกขาดของปากมดลูกเมื่อพบเลือดออกอย่างมาก และมักเป็นเลือดสดๆ ในขณะที่มดลูกหดรัดตัวดี และทาการตรวจสอบอย่างละเอียดโดยให้ผู้ช่วยช่วยถ่างขยายช่องคลอดด้วย vaginal retractors และใช้มือกดที่ยอดมดลูก ให้ปากมดลูกอยู่ต่าลงมาให้เห็นชัดเจน พร้อมกับใช้ ring forceps จับโดยรอบปากมดลูกมองหาจุดที่ฉีกขาด และทาการเย็บซ่อมแซม หากพบก้อนเลือดในเนื้อเยื่อ (hematoma) ให้เลาะไหมที่เย็บไว้ออก กรีดและระบายก้อนเลือดนั้นและเย็บซ่อมแซมใหม่
การพยาบาลมารดาที่มีความผิดปกติทางจิตใจหลังคลอด
ความหมาย
มารดาหลังคลอดจะมีการเปลี่ยนแปลงทางจิตและสังคม การเปลี่ยนแปลงทางจิตใจนั้นจะมีอารมณ์แปรปรวนได้ง่าย
สาเหตุ
การลดระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอร์โรน ร่วมกับความอ่อนเพลีย อ่อนล้าจากการคลอด การพักผ่อนไม่เพียงพอ
อาการ
มีอาการเศร้าโศกภายหลังคลอด ฝันน่ากลัว และมีความคิดฆ่าตัวตายเนื่องจากมีความรู้สึกเสียใจ สูญเสีย ซึ่งมักเกิดจากการตื่นเต้นต่อการคลอด
ระยะที่สองอาจเกิดขึ้นในช่วง 1 3 เดือนภายหลังคลอด จากการที่มารดาพยายามจะนำทารกรวมเข้าเป็นสมาชิกในครอบครัว และพยายามสนองความต้องการของทารก ขณะเดียวกันมารดาต้องปรับตัวต่อการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย และบทบาทหน้าที่ที่เพิ่มขึ้น ช่วงนี้มารดาจะมีอาการอ่อนเพลีย และพักผ่อนไม่เพียงพอจากการเลี้ยงดูทารก
ระยะที่ 3 อาจใช้เวลานานถึง 1 ปีภายหลังคลอด จากการที่มารดาพยายามปรับตัวต่อบทบาทการเป็นมารดา เกิดความรู้สึกสองฝักสองฝ่ายต่อบทบาทการเป็นมารดา คือการอยากทาหน้าที่มารดาแต่รู้สึกอ่อนเพลีย เหนื่อยล้า เซื่องซึม ขาดความกระตือรือร้น ทาให้เกิดความแปรปรวน อารมณ์ไม่คงที่ และรู้สึกว่าตนเองไมได้รับการเอาใจใส่ดูแลจากบุคคลรอบข้าง
อารมณ์เศร้าหลังคลอด (Postpartum blues)
ความแปรปรวนทางจิตใจเพียงเล็กน้อย มักเกิดขึ้นในวันที่ 3 หรือ 4 ภายหลังคลอด จึงมีชื่อเรียกได้หลายอย่าง เช่น four-day หรือ Baby blues และอาการนี้จะมีเพียง
2 3 วัน จะหายไปภายในวันที่10 อาการนี้จะพบได้ 60 80% ของมารดาหลังคลอด สาเหตุจากการลดระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอรโรน ความเครียด จากการอดนอน นอนน้อยต้องดูแลบุตรโดยไม่มีคนช่วยเลี้ยงดูบุตร มีอาการอ่อนเพลีย วิตกกังวล อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย หงุดหงิดง่าย ร้องไห้ง่าย เศร้าง่าย อาการเป็นชั่วคราว
ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression)
ภาวะจิตใจหม่นหมอง หดหู่และเศร้าสร้อย ร่วมกับการมีความรู้สึก ท้อแท้ หมดหวังในชีวิต วิตกกังวล อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย หงุดหงิด ขาดความสนใจตนเองและสิ่งแวดล้อม เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ อ่อนเพลีย ท้อแท้ไปจนถึงหมดหวัง แต่เมื่อสาเหตุของความเศร้าถูกขจัด บุคคลนั้นจะกลับคืนสู่สภาพปกติ ลักษณะสำคัญที่ต่างจากอารมณ์เศร้าหลังคลอดคือมีอาการเป็นอยู่นานเกิน 2 สัปดาห์ และอาการรุนแรงจนรบกวนความเป็นอยู่และการเลี้ยงดูทารก
โรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis)
จะเกิดขึ้นในระยะ48 72 ชั่วโมงแรกหลังคลอด อย่างไรก็ตามอาการของโรคอาจจะพบได้ภายใน 1 เดือนแรกหลังคลอด ประมาณ 90% ที่เป็นโรคจิตหลังคลอด เกิดภายใน 1 เดือน อีก 10% เกิดหลังคลอด 1 6 เดือน
โรคจิตเภท (Schizophrenia) มารดาจะมีอาการหลงผิด มีความคิดเพ้อฝัน ประสาทหลอน ติดต่อกับผู้อื่นไม่ได้ ตันสินใจไม่ถูก มีอารมณ์เฉยเมย และมีพฤติกรรมผิดไปจากปกติ
โรคซึมเศร้า (Psychotic depression reaction) มารดาจะมีอาการเศร้า หงุดหงิดง่าย เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ เหนื่อยง่าย ความคิดและการกระทาเชื่องช้า ตาหนิและลงโทษตนเอง บางรายรุนแรงตนคิดอยากฆ่าตัวตาย และทาร้ายผู้อื่น ระยะนี้จะเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูงจึงควรรีบรักษา
โรคแมนเนีย (Mania-depressive illness) จะมีลักษณะทางคลินิกเด่นชัด เช่น พูดมาก ไม่หลับไม่นอน มีการเคลื่อนไหวมาก อารมณ์สนุกสนานร่าเริง
โรคจิตเนื่องจากสมองพิการ (Toxic psychosis) จะมีระดับความรู้สึกที่มึนงง (Blurred consciousness) เป็นอาการเด่นชัดร่วมกับอาการสับสน จำเวลา สถานที่ และบุคคลไม่ได้ ส่วนมากมีอาการประสาทหลอน และหวาดระแวง กลัวคนจะปองร้าย ลักษณะสำคัญอีกอย่างคือ บางเวลารู้สึกตัวดี บางเวลาไม่ค่อยรู้สึกตัว
พยาบาลจึงควรสังเกตความผิดปกติไปนี้
การปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
ปฏิสัมพันธ์ระหว่างบุคคลในครอบครัว
ปฏิกิริยาตอบสนองของบุคคลในครอบครัวต่อมารดา
สิ่งที่ไม่ควรมองข้าม คือประเมินความเข้มแข็งของครอบครัว เมื่อเกิดปัญหาใดขึ้น ครอบครัวใช้วิธีใดในการเผชิญปัญหาและประเมินแหล่งที่มารดาและครอบครัวสามารถขอความช่วยเหลือเกื้อกูลได้ เมื่อเกิดปัญหาหรือความตึงเครียดขึ้น และช่วยในการวางแผนการพยาบาล และส่งเสริมครอบครัวให้เผชิญปัญหาอย่างมีประสิทธิภาพ
การป้องกันการเกิดความผิดปกติทางจิตใจในมารดาหลังคลอด
การส่งเสริมให้มารดาสามารถปรับตัวให้เกิดสมดุลของร่างกายและจิตใจ ช่วยเหลือให้มารดาสามารถเผชิญกับความตึงเครียดตั้งแต่ในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลังคลอดได้อย่างเหมาะสม ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความผิดปกติทางจิตใจ