Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด part 2 - Coggle Diagram

- - - - ทารกที่มีน้าหนักต่ากว่าน้าหนักปกติเมื่อเทียบกับน้าหนักทารกในอายุครรภ์นั้น น้ำหนักทารกในครรภ์ที่ประมาณน้ำหนัก < เปอร์เซนไตล์ที่ 10 เป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะทารกเติบโตช้าในครรภ์ ขณะที่ทารกแรกเกิดที่มีน้าหนัก< เปอร์เซนไตล์ที่ 10 เมื่อเทียบกับอายุครรภ์
    - - Asymmetrical growth retardation (type II) โตช้าแบบไม่ได้สัดส่วน ส่วนท้องจะช้ากว่าศีรษะ จะเติบโตช้าในไตรมาสที่ 3 ซึ่งเป็นระยะของ cellular hypertrophy ทำให้มีผลต่อขนาดของเซลล์มากกว่าจานวน
      - Symmetrical growth retardation (type I) โตช้าแบบได้สัดส่วนกันทุกอวัยวะ สาเหตุมักเกิดจากความผิดปกติของทารกเองเช่นจาก chromosome การติดเชื้อของทารกในครรภ์เอง ภาวะทุพโภชนาการ ยาเสพติด เป็นต้น
    - - 1.สาเหตุจากหญิงตั้งครรภ์
        
        ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์เช่น ครรภ์แฝด การใช้สารเสพติดต่างๆ
        
        การได้รับยาที่เป็น teratogen เช่น ยากันชัก warfarin ฯ
        
        โรคทางอายุรกรรม เช่นเบาหวาน ความดันโลหิตสูงฯ
        
        ภาวะทุพโภชนาการ น้าหนักก่อนและระหว่างตั้งครรภ์
        
        ความผิดปกติของมดลูก
      - 2.สาเหตุจากทารก
        
        ภาวะพันธุกรรมหรือโครโมโซมผิดปกติ
        
        ความผิดปกติทางโครงสร้างแต่กาเนิด
        
        การติดเชื้อของมารดาขณะตั้งครรภ์เช่น หัดเยอรมัน ซิฟิลิส มาเลเรีย
      - 3.สาเหตุจากรก
        
        รกเกาะต่ำ
        
        รกลอกตัวก่อนกาหนดเรื้อรัง
        
        รกขาดเลือด
        
        Placenta velamentosa
    - - 1.การซักประวัติ
        
        การซักถามปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ประวัติการตั้งครรภ์และคลอดบุตรคนก่อน
        
        การซักประวัติการขาดประจำเดือนครั้งสุดท้ายเพื่อประเมินอายุครรภ์ที่ถูกต้อง
      - 2.การตรวจร่างกาย
        
        การประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์อย่างสม่าเสมอ
        
        การตรวจครรภ์ประเมินขนาดทารก
        
        การวัดความสูงของยอดมดลูก
        
        การติดตามการเพิ่มน้าหนักของหญิงตั้งครรภ์
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ได้แก่การใช้อัลตร้าซาวน์ ฯ
    - - แนะนำการปฏิบัติตัว เช่นการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง นอนตะแคงซ้ายและนอนพักผ่อนอย่างน้อยวันละ 8 ชม. การมาฝากครรภ์ตามนัด
      - ตรวจการเจริญเติบโต และประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์เป็นระยะ ๆ
      - รับไว้ในโรงพยาบาลเมื่อหญิงตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อนหรือในกรณีที่ต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุด
      - ตรวจหาควบคุมและลดความรุนแรงของสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยง
      - วิธีการคลอดขึ้นกับสุขภาพของทารก ความรุนแรงของภาวะทารกเติบโตช้าในครรภ์ และโรคแทรกซ้อนของมารดา สภาพปากมดลูก เชิงกรานตลอดจนความพร้อมในการดูแลมารดาและทารกในครรภ์
      - การดูแลระยะคลอดงดน้าและอาหารทางปาก ให้สารน้าทางเส้นเลือดดา เจาะถุงน้าคร่า เพื่อดูปริมาณและสีน้าคร่า ให้ยาระงับปวดด้วยความระมัดระวัง ติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด และใช้สูติศาสตร์หัตถการที่เหมาะสม
  - - - ภาวะที่ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย หากได้รับการช่วยเหลือไม่ทันอาจเกิดอันตรายถึงเสียชีวิตได้
    - - ภาวะที่เลือดไหลเวียนไปรกไม่เพียงพอ (Uteroplacental insufficiency,UPI) ซึ่งเกิดได้จากหลายสาเหตุ
        
        มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป
        
        ภาวะตกเลือดก่อนคลอด
        
        การตั้งครรภ์เกินกาหนด
        
        DM
        
        Hypertension
      - ภาวะผิดปกติของสายสะดือ เช่น สายสะดือถูกกดทับในรายที่เกิดน้าคร่าน้อย สายสะดือพลัดต่าฯ
    - - อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ
      - ตรวจพบขี้เทาปนในน้าคร่า (meconium stained)
        
        2.2น้าคร่ามีสีเขียวปนเหลือง มีขี้เทาจานวนมากปนในน้าคร่า (moderate meconium staining)
        
        2.3น้าคร่ามีสีเขียวคล้า และเหนียวข้นมาก (thick meconium staining)
        
        2.1น้้ำคร่ำมีสีเหลือง มีขี้เทาจานวนน้อยปนในน้าคร่า (mild meconium staining)
      - เลือดของทารกมีภาวะเป็นกรด
      - ทารกมีภาวะเลือดเป็นกรด
    - - 2.การตรวจร่างกาย
        
        น้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นหรือลดลงผิดปกติ
        
        การตรวจครรภ์และฟังเสียงหัวใจของทารกในครรภ์
        
        การวัดสัญญาณชีพ
        
        การตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
        
        การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการ On EFM, NST,CST,BPP
        
        การใช้ultrasound
        
        การเจาะเลือดทารก (scalp blood sampling)
      - 1.การซักประวัติ จากอาการสาคัญที่มา การดิ้นของทารกในครรภ์ การแตกของถุงน้า รวมถึงการประเมิน
    - - ผลต่อมารดา
        
        ร่างกายอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากยา
        
        การรักษาที่ได้รับและหัตถการในการช่วยคลอด
        
        เป็นผลด้านจิตใจมากกว่าจากความกลัวและวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพทารกในครรภ์
      - ผลต่อทารก
        
        อาจทำให้เกิดขาดออกซิเจนแรกเกิด
        
        ภาวะทุพพลภาพอย่างถาวรหรือรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้
    - - จัดท่านอนตะแคงซ้าย
      - แก้ไขผู้คลอดตามสถานการณ์ได้แก่ กรณีมีภาวะมดลูกหดรัดตัวมากเกินไป เช่น หยุดการให้ยากระตุ้นมดลูก ให้สารน้าเพิ่มการไหลเวียนของเลือด เป็นต้น
      - ให้ออกซิเจน 4 ลิตร/นาทีทางcannula หรือ8-10ลิตร/นาทีทาง face mask
      - ประเมิน FHS และบันทึกเสียงหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง ด้วย On electronic fetal monitoring
      - ระยะคลอดพิจารณาช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ เช่น ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
      - 6.รายงานกุมารแพทย์ทราบและเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพ
    - - 1.ประเมินและวินิจฉัยปัจจัยที่จะส่งเสริมให้เกิดภาวะนี้ตั้งแต่ตั้งครรภ์
      - 2.แนะนำการปฏิบัติตัวในขณะตั้งครรภ์ เช่นการนับเด็กดิ้น อาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ เป็นต้น
      - 3.ระยะคลอด ดูแลให้การคลอดดำเนินไปตามปกติ และป้องกันการคลอดล่าช้า
      - 4.ในกรณีที่เกิด abnormal FHR pattern ให้การดูแลตามสถานการณ์อย่างเหมาะสม
      - 5.ในกรณีที่เกิด fetal distress ควรให้การพยาบาลเพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปที่รกและทารก
        
        5.1จัดท่านอนตะแคงซ้าย
        
        5.2ให้ออกซิเจนและเพิ่มสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        
        5.3 หยุดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกทันที (ถ้ามี)
        
        5.4รายงานแพทย์และเตรียมผู้คลอดสาหรับการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ
        
        5.5รายงานกุมารแพทย์ทราบและเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพของทารกให้พร้อมใช้
        
        5.6อธิบายให้ผู้คลอดและครอบครัวทราบถึงภาวะที่เกิดขึ้น ภาวะแทรกซ้อนและแผนการรักษา เพื่อลดความวิตกกังวล
- - - - การฉีกขาด ทะลุหรือมีรอยปริของผนังมดลูก หลังจากที่ทารกในครรภ์โตพอจะมีชีวิตอยู่ได้หรือหลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์
    - - มดลูกแตกชนิดสมบูรณ์ (complete rupture)
        
        การฉีกขาดของมดลูกที่ทะลุเข้าช่องท้อง โดยมีการฉีกขาดของเยื่อบุมดลูก กล้ามเนื้อมดลูก เยื่อบุช่องท้องที่คลุมมดลูก หรือติดกับมดลูก ทารกมักจะหลุดจากโพรงมดลูกเข้าไปอยู่ในช่องท้อง
      - 2.มดลูกแตกชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete rupture)
        
        การฉีกขาดของผนังมดลูกชั้นเยื่อบุมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก endometrium และ myometrium ยกเว้นเยื่อบุช่องท้องที่ยังไม่ฉีกขาด ทารกยังอยู่ในโพรงมดลูกและคลอดทางช่องคลอด และอาจไม่มีอาการแสดงของมดลูกแตก
    - - ได้รับกำรกระทบกระเทือน ( traumatic rupture)
        
        1.1 การกระทบกระเทือนอย่างรุนแรงที่บริเวณมดลูกทางตรงหรือทางอ้อม เช่น หกล้ม ได้รับอุบัติเหตุ
        
        1.2 การใช้เครื่องมือหรือวิธีทางสูติศาสตร์ เช่น การล้วงรก การขูดมดลูก การให้ oxytocin หรือprostaglandin ไม่ถูกต้อง
      - การแตกเอง (spontaneous rupture)
        
        เนื่องจากมดลูกมีพยาธิสภาพ เช่น มีแผลเป็นที่มดลูก ผ่านการคลอดหลายครั้งทาให้กล้ามเนื้อมดลูกผิดปกติ การคลอดติดขัดหรือมดลูกผิดปกติแต่กาเนิด
    - - อาการที่เตือนให้รู้ล่วงหน้าว่ามดลูกใกล้จะแตกแล้ว
        
        ปวดท้องมาก
        
        ตรวจหน้าท้องพบมดลูกหดรัดตัวถี่ (tetanic contraction) หรือแข็งตึงตลอดเวลา (tonic contraction)
        
        แตะต้องบริเวณส่วนล่างของมดลูกไม่ได้
        
        ตรวจพบ Bandl's ring
        
        อาจคลาพบ round ligament เนื่องจากยอดมดลูกอยู่สูง
        
        อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติหรือฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้
        
        ตรวจทางช่องคลอด พบว่าการคลอดไม่ก้าวหน้า ปากมดลูกบวมและอยู่สูงเนื่องจากถูกดึงรั้ง ส่วนนำไม่เคลื่อนต่าลงมา พบว่ามี molding และ caput succedaneum มาก
        
        อาจมีเลือดสดออกทางช่องคลอดหรือไม่มีก็ได้ ปริมาณเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับอาการและอาการแสดงของการเสียเลือด
      - ถ้ามดลูกแตกแล้ว จะมีอาการและอาการแสดงออก
        
        มดลูกหยุดการหดรัดตัวทันทีจากการหดรัดตัวอย่างรุนแรง และอาการเจ็บครรภ์จะหายไปทันที
        
        ต่อมาจะมีอาการท้องโป่งตึงและปวดท้องอย่างรุนแรง
        
        อาการหายใจลาบาก เจ็บหน้าอกร้าวไปที่ไหปลาร้าขณะหายใจเข้า ปวดไหล่เนื่องจากเลือดในช่องท้องไปดันกระบังลม จึงปวดร้าวไปตามเส้นประสาท
        
        ผู้คลอดจะรู้สึกหน้ามืด เป็นลม ซีด ตัวเย็น เหงื่อออกมาก ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ และไม่รู้สึกตัวเกิดภาวะช็อก
        
        คลำส่วนของทารกได้ง่ายทางหน้าท้อง ถ้าเป็นการแตกอย่างสมบูรณ์ (complete rupture)
        
        ตรวจทางช่องคลอดพบว่า ส่วนของทารกที่ติดแน่นอยู่ลอยสูงขึ้นไปหรือคลาส่วนนำไม่ได้
        
        ทารกจะขาดออกซิเจนได้อัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติ หรือฟังเสียงทารกไม่ได้ ถ้าทารกอาจตายแล้ว
    - - ผลต่อมารดา
        
        ทางด้านจิตใจ อาจเครียด วิตกกังวลเกี่ยวกับบุตรและมีประสบการณ์ที่ไม่ดีเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอด
        
        ช็อก ภาวะอักเสบของเยื่อบุช่องท้องและถ้าให้การช่วยเหลือไม่ทัน จะทาให้เสียชีวิต
        
        ช็อก
        
        ทาให้เกิดภาวะตกเลือด
      - ผลต่อทารก
        
        ทารกจะมีภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง
        
        หัวใจทารกเต้นช้าลงจนกระทั่งเสียงหัวใจทารกหยุดลง ซึ่งเหตุการณ์นี้จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วเพียง 2-3 นาทีเท่านั้น
    - - แก้ไขภาวะช็อกโดยให้เลือด สารน้า Ringer’s lactate และให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
      - ในรายที่มดลูกใกล้จะแตก จะผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ถ้ามดลูกแตกแล้วจะเปิดหน้าท้องเอาทารกออก และตัดมดลูกทิ้ง และให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อภายในช่องท้อง
      - ในรายที่ต้องการมีบุตรอีก แพทย์จะพิจารณาลักษณะการฉีกขาดของผนังมดลูก การติดเชื้อและภาวะของผู้คลอด
  - - - มดลูกตลบกลับเอาผนังด้านใน คือเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับเป็นด้านนอก เกิดขึ้นภายหลังจากทารกคลอด อาจเกิดขึ้นอย่างปัจจุบันในระยะที่ 3 ของการคลอดหรือทันทีหลังรกคลอด
    - - Complete inversion ได้แก่ ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับเป็นด้านนอกและโผล่พ้นปากมดลูกออกมา ในบางรายอาจโผล่พ้นปากช่องคลอด
      - Incomplete or partial inversion ได้แก่ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับด้านนอก แต่ยังไม่พ้นปากมดลูก
    - - การทำคลอดรกผิดวิธีโดยดึงสายสะดืออย่างแรง (cord traction) ในรายที่รกยังไม่ลอกตัวและมดลูกหย่อนตัว
      - อาจเกิดขึ้นเองเนื่องจากผนังมดลูกหย่อนตัวมากเมื่อมีความดันในช่องท้อง เช่น การไอ จาม พบได้ในหญิงที่ผ่านการคลอดมาหลายครั้ง หรือในการคลอดเฉียบพลัน
      - มีแรงดันที่ยอดมดลูกระหว่างการคลอด
      - การทำคลอดทารกที่มีสายสะดือสั้น รกเกาะแน่น
      - การคลอดเฉียบพลัน การล้วงรก
      - มีพยาธิสภาพที่ผนังมดลูก เช่น มดลูกอ่อนแรงแต่กำเนิด ผนังมดลูกบางและยืด
    - - เลือดออกมากหลังจากรกคลอดทันที
      - เจ็บปวดมากจะเป็นลม มีอาการปวดที่บริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
      - ช็อก เนื่องจากรังไข่ ปีกมดลูก และ broad ligament ถูกดึงรั้ง ถูกกด และเสียดสี และเสียเลือดมาก จะตรวจพบชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่า ผู้ป่วยซีด
      - คลาหน้าท้องไม่พบยอดมดลูก แต่จะพบร่องบุ๋มแทน
      - ตรวจทางช่องคลอด ในรายที่มดลูกปลิ้นทั้งหมด จะพบผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกด้านในโผล่พ้นปากมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด
    - - 1.การซักประวัติ เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอดครั้งก่อน
      - 2.การตรวจร่างกาย จากอาการและอาการแสดงที่กล่าวข้างต้น
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เจาะเลือดตรวจภาวะซีด
    - - ติดเชื้อ
      - ภาวะความดันโลหิตจาง
      - ตกเลือด (Hypovolemic shock)
      - บางรายอาจต้องตัดมดลูกทิ้งทาให้รู้สึกต่อภาพลักษณ์และคุณค่าของตนเองในทางลบ
      - ช็อกจากการปวดมาก (Neurogenic shock)
    - - การป้องกัน การทำคลอดรกต้องทำอย่างถูกวิธี ควรรอให้รกลอกตัวก่อนแล้วจึงคลึงมดลูกให้แข็งตัว ก่อนให้การช่วยเหลือการคลอดรกโดยวิธี modified crede' หรือกดไล่รกที่บริเวณหัวหน่าวเวลาทาคลอดโดยวิธี Brandt-Andrews หรือเลี่ยงการทาคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดือ
      - ในกรณีที่เกิดขึ้นแล้ว ให้เตรียมการแก้ไขภาวะนี้ทันที เพื่อป้องกันอาการช็อก และการเสียเลือด โดยให้สารน้า แต่ในรายที่มีภาวะช็อกเกิดขึ้นแล้ว ควรแก้ไขอาการช็อกก่อน ใช้ผ้าชุบน้าเกลืออุ่นคลุม แล้วจึงทาการแก้ไขมดลูกภายหลัง ควรให้ยากลุ่ม Narcotic เช่น pethidine
      - ดันมดลูกที่ปลิ้นให้กลับเข้าที่โดยวิธีการของ Johnson ต้องกระทำร่วมไปกับการวางยาสลบแล้วจึงฉีดยากระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด
      - ในรายที่ไม่สามารถดันมดลูกกลับได้สาเร็จ หรือในรายที่มดลูกปลิ้นชนิดเรื้อรังหรือปากมดลูกหดรัดตัวเป็นวงแหวน จะต้องช่วยผ่าตัดเพื่อดึงมดลูกกลับเข้าที่เดิม
      - ในรายที่เลือดออกมาก ควบคุมไม่ได้จาเป็นต้องตัดมดลูกทิ้ง
- - - - โดยทั่วไปรกและเยื่อหุ้มจะคลอดออกมาหลังจากทารกเกิด 5-15 นาที แต่บางครั้งไม่สามารถคลอดออกมาได้ ซึ่งถ้าไม่คลอดภายหลังเกิด 30 นาที เรียกว่ารกค้าง (retained placenta)
    - - รกลอกตัวสมบูรณ์ แต่คลอดไม่ได้เพราะอาจเนื่องจากการหดรัดตัวที่ผิดปกติของมดลูก เช่น constriction ring และปากมดลูกแข็งเกร็ง (cervical cramp) เป็นต้น
      - รกติดแน่นจากการฝังตัวลึกกว่าปกติ (Placenta adherens)
        
        3.2 Placenta increta villi จะฝังตัวลงไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
        
        3.3 Placenta percreta villi จะฝังตัวลงไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนทะลุผนังมดลูกและอาจงอกเข้าไปในอวัยวะอื่นในอุ้งเชิงกรานที่อยู่ติดกับมดลูกด้วย
        
        3.1 Placenta accreta villi จะฝังตัวลงไปในชั้นเยื่อบุมดลูกแต่ไม่ผ่านลงไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
      - รกลอกตัวไม่สมบูรณ์ การที่รกลอกตัวจากผนังมดลูกเพียงบางส่วนจะมีเลือดออกจากบริเวณนั้น อีกส่วนหนึ่งของรกที่ไม่ลอกตัวจะทาให้การหดรัดตัวและการคลายตัวไม่ดี จะมีเลือดไหลออกมาเรื่อย ๆ จนกว่ารกลอกตัวหมดและคลอดออกมา
    - - 1.การทำคลอดรกไม่ถูกต้อง ส่วนใหญ่เกิดจากการคลึงมดลูกก่อนที่รกจะลอกตัว หรือการให้ยา methergin ก่อนทำคลอดรก ทำให้เกิดการหดเกร็งของมดลูก (constriction) หรือปากมดลูกแข็งเกร็ง (cervical cramp)
      - มดลูกหดรัดตัวไม่ดี อาจเนื่องมาจากการคลอดล่าช้า ผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดมากเกินไป อ่อนเพลีย การได้รับยาสลบ กระเพาะปัสสาวะเต็ม รกจึงไม่ลอกตัวหรือลอกตัวไม่สมบูรณ์
      - รกมีความผิดปกติ เช่นมีรกน้อย รกมีขนาดใหญ่และแบน รกเกาะแน่น หรือรกฝังตัวลึกกว่าปกติ
      - มดลูกมีลักษณะผิดปกติ เช่นมีผนังกั้นภายในโพรงมดลูก (bicornuate uterus)
      - สายสะดือขาดเนื่องจากการทาคลอดรกผิดวิธี
    - - 1.การซักประวัติ ประวัติการแท้งและการขูดมดลูก การตกเลือด หรือรกค้างในครรภ์ก่อน
      - 2.การตรวจร่างกาย ได้แก่การตรวจการหดรัดตัวของมดลูก การตรวจสอบกระเพาะปัสสาวะจานวนเลือดที่เสียจากการคลอด ระยะเวลาที่รอรกคลอด สัญญาณชีพ การตรวจรก
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการหรอการตรวจพิเศษ ได้แก่การใช้อัลตร้าซาวน์ตรวจสอบมดลูกภายหลังรกคลอดในกรณีที่สงสัยว่ารกไม่ครบ การตรวจเลือดดูภาวะซีด
    - - ทำให้ตกเลือด และ Hypovolemic shock
    - - กรณีที่มีรกค้างแพทย์จะตัดสินใจล้วงรก
    - - การติดเชื้อ
      - การฉีกขาดของ fornix ป้องกันได้โดยตามสายสะดือเข้าไปหาแผ่นรกเกาะเซาะ
      - มดลูกทะลุ ป้องกันโดยเซาะรกให้ถูกต้องถูกวิธี
      - เศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้าง ต้องตรวจสภาพของผนังมดลูกหลังล้วง ถ้าสงสัยมีบางส่วนค้างให้ใช้ผ้าก๊อซพันนิ้วมือเข้าไปทาการตรวจซ้า
      - ตกเลือด จากการล้วงรกและเยื่อหุ้มรกออกไม่หมด รกค้าง ล้วงช้า ล้วงยาก
      - มดลูกปลิ้น ป้องกันโดยการเอารกที่เซาะออกแล้ว ออกมาด้วยความระมัดระวัง
      - หากล้วงรกออกไม่ได้ เนื่องจากการล้วงไม่ถูกวิธีหรือรกฝังตัวลึก แพทย์อาจจะให้การช่วยเหลือโดยการขูดมดลูกหรือตัดมดลูกทิ้ง
  - - - ภาวะที่เนื้อเยื่อต่าง ๆ ทั่วร่างกายได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ ทาให้เซลล์ต่างๆขาดออกซิเจนจนไม่สามารถทาหน้าที่ได้ตามปกติ เนื่องมาจากสาเหตุต่าง ๆ ที่ทาให้ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ในทางสูติศาสตร์แบ่งชนิดของภาวะช็อก
    - - ภาวะช็อกจากปริมาณเลือดน้อย (hypovolemic shock)
        
        ภาวะที่เกิดจากปริมาณเลือด พลาสม่าหรือน้าในร่างกายลดลง ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์นอกมดลูก ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากรกลอกตัวก่อนกาหนด รกเกาะต่า มดลูกฉีกขาดตกเลือดหลังคลอด และการผ่าตัดทางสูติศาสตร์
      - ภาวะช็อกจากประสิทธิภาพการบีบตัวของของหัวใจลดลง (cardiogenic shock)
        
        ภาวะที่เกิดจากทำงานล้มเหลวของหัวใจด้านซ้ายทำให้กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงไม่สามารถบีบตัวได้แรงพอเกิดเลือดคั่งที่หัวใจซีกซ้ายและปอด
      - ภาวะช็อกจากกำรเปลี่ยนแปลงความตึงตัวของหลอดเลือด (vasogenic shock)
        
        ภาวะที่เกิดจากการขยายตัวของหลอดเลือดมีผลให้เพิ่มความจุของหลอดเลือดและแรงต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายลดลง ทาให้ระบบไหลเวียนในร่างกายผิดปกติและเกิดภาวะช็อก
        
        3.2 ภาวะช็อกจากระบบประสาท (neurogenic shock) เป็นภาวะที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทที่ควบคุมการทางานของหลอดเลือดในสมองโดยขัดขวางการส่งสัญญาณจากศูนย์ควบคุมการทางานของหลอดเลือดที่จะไปกระตุ้นระบบประสาท sympathetic
        
        3.3 ภาวะช็อกจากปฏิกิริยาแพ้อย่างรุนแรง (Anaphylactic shock) เป็นภาวะช็อกที่เกิดจากร่างกาย มีปฏิกิริยาแพ้อย่างรุนแรงต่อสารแปลกปลอมที่เข้าสู่ร่างกายและมีผลต่อการหลั่งสารที่มีผลต่อหลอดเลือด
        
        3.1 ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในเลือด ( bacteriemic shock or Septic shock) เป็นภาวะที่เกิดจากการติดเชื้อในเลือด ที่พบบ่อยคือเชื้อ gram negative
    - - ชีพจรเบาเร็วประมาณ 100-120 ครั้ง/นาที ในรายที่รุนแรงมากจะเร็วกว่า 120 ครั้ง/นาที
      - ความดันโลหิตลดลง pulse pressure แคบเข้า
      - มีการเปลี่ยนแปลงของการหายใจ การหายใจระยะแรกจะหายใจตื้น ต่อมาเมื่ออาการรุนแรงจะหายใจลึกและหอบ เกิดอาการขาดออกซิเจน
      - อาการซีดจะสังเกตสีหน้าซีดเผือด เยื่อบุต่าง ๆ ซีดขาว ผิวหนังเย็นซีด และเหงื่อแตก อุณหภูมิต่ำ มีอาการกระสับกระส่าย กระหายน้ำ ปัสสาวะน้อย ถ้ารุนแรงมากอาจไม่มีปัสสาวะ แต่ภาวะจากการติดเชื้อ (septic shock) จะมีปัสสาวะออกมาก
      - มีอาการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว ถ้าเป็นมากระดับความรู้สึกตัวลดลง เลอะเลือน
    - - ผลต่อมารดา
        
        ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว
        
        ระบบหายใจล้มเหลว
        
        ไตวาย
        
        สมองบวม
        
        การทางานของอวัยวะต่างๆล้มเหลว
        
        ผลถึงหลังคลอดเกิด Sheehan’syndrome จากเนื้อเยื่อของต่อม pituitary ตาย
      - ผลกระทบต่อทารก
        
        กรณีที่มารดาเกิดภาวะช็อกก่อนคลอด ทารกในครรภ์อาจเกิดภาวะ fetal distress
        
        ถ้ามารดาเกิดหลังคลอดส่งผลต่อการสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก ไม่สามารถดูดนมแม่ได้เพราะน้ำนมมีน้อย
    - - 2.ภาวะช็อกจากประสิทธิภาพการบีบตัวของของหัวใจลดลง ควรเพิ่มการทำงานของหัวใจเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจและป้องกันหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - 3.ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในเลือด ควรให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
      - 1.ภาวะช็อกจากการเสียเลือดและน้ำ ควรรักษาสมดุลของปริมาณการไหลเวียนของเลือดให้เพียงพอ เช่น การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ เป็นต้น
      - 4.ภาวะช็อกจากการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทที่ควบคุมการทำงานของหลอดเลือดในสมอง ควรเพิ่มปริมาณการไหลเวียนของเลือด เช่นให้ยาที่ส่งเสริมการหดรัดตัวของเส้นเลือด เป็นต้น