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Sd. cardíacas isquêmicas- pt.2- Angina estável - Coggle Diagram
Sd. cardíacas isquêmicas- pt.2- Angina estável
Considerações gerais
Forma crônica sintomática da aterosclerose, que se dá através da isquemia transitória esforço-induzida.
Pode mudar de estável e a qualquer momento evoluir pra angina instável quando o pcte não controla os fatores de risco.
Quadro clínico
DOR
Dor "típica"
: Desconforto torácico
INÍCIO APÓS ESFORÇO
ALÍVIO COM REPOUSO OU NITRATO
APERTO,PESO OU PRESSÃO RETROESTERNAL
Dor "atípica"
: Somente 2 das 3 características álgicas acima. Menor chance de ter origem em DAC. Comum em mulheres, muito idosos, DM
Dor "não anginosa"
: Somente 1 das 3 características acima. Chance muito reduzida de DAC.
HOMEM > 50 ANOS E MULHER > 60ANOS + DOR TÍPICA = DAC!
Equivalente anginoso
: Não tem dor torácica mas tem sintomas das consequências da isquemia. Dispneia, arritmia, insuficiencia mitral aguda com sopro de regurgitação. Comum em mulheres, idosos, DM e receptores de transplantes cardíaco.
IRRADIAÇÃO DA DOR: Da raíz da mandíbula ao umbigo, nos dois lados do corpo. DD: P/ Trapézio é dor de pericardite
ANGINA DECUBITUS:
Dor quando o paciente deixa devido ao retorno venoso aumentado no decúbito
Paciente com apneia obstrutiva do sono + DAC pode desencadear angina quando dorme devido a diminuição na oferta de O2, ou se ele tiver uma área isquemica muito grande faz diminuição da função contratil do coração fazendo DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA.
LIMIAR FIXO: Quando o pcte sabe o grau de esforço que faz dar angina nele
LIMIAR VARIÁVEL: Imprevisível o grau de esforço que causa angina devido a disfunção endotelial de causas variáveis (fumo, stress, cansaço, alimentação) que consequentemente aumenta ou diminui o tônus vascular de forma variável.
CLASSE FUNCIONAL DA AE (CCS)
CLASSE I: Atividades ordinárias não desencadeiam angina, apenas esforços intensos, prolongados ou muito rápidos
CLASSE II: Atividades ordinárias desecadeam a angina, porém com pouca limitação
CLASSE III: Atividades ordinárias desencadeiam a angina com limitação significativa
CLASSE IV: Qualquer atividade desencadeia a angina
NÃO É ANGINA ESTÁVEL
ANGINA "EM CRESCENDO": Angina prévia, com rápida diminuição do limiar anginoso. Provavelmente SCA!
ANGINA DE INÍCIO RECENTE: Início <2 meses, rápida evolução pra CCS III
ANGINA DE REPOUSO: Duração de > 20min. em repouso, ocorrendo há < 1 semana
EXAME FÍSICO
ALTERAÇÕES RELACIONADAS A FATORES DE RISCO: HAS, obesidade centrípeta, xantomas e xantelasma, acantose nigricans, retinopatia diabética, doença arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal, manchas nicotínicas no dedo...
ALTERAÇÕES RELACIONADAS À EXTENSÃO DA ISQUEMIA: B3,B4, congestão pulmonar, discinesia palpável (no ictus cordis), sopro de regurgitação mitral
SINAL DE FRANK: Chanfradura oblíqua no lóbulo da orelha. Tá mais relacionada em jovens. Não muito clara essa relação na literatura.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
TESTES PROVOCATIVOS: Confirmar e estraficar risco. Induzem isquemias através do esforço (alterações dinâmicas) e dessa maneira a clínica tem que estar preparado em caso de PCR.
TESTE ERGOMÉTRICO :fire:
Protocolo de Bruce na esteira: A cada 3 min. a esteira aumenta a inclinação e a velocidade
S=75%/ E=85%
FECHA DIAGNÓTICO= INFRA DE ST >1mm. Ou faz taquiarritmia, falência ventricular aguda. Se não houver nenhuma alt. de ST, é considerado negativo se a FC alcançar 85% da FCmáx. prevista pra idade e sexo do paciente em estudo.
A linha de base tem como referência o ponto de junção PQ. O pedaço do ST analisado é o segmento que dura do ponto J (fim da onda QRS) até 80ms (ou dois quadradinhos) e vai analizar nesse pedaço as morfologias abaixo.
Morfologias diagnósticas: Infra de ST RETIFICADO OU DESCENDENTE. Infra de ST ASCENDENTE NÃO É DOENÇA CORONARIANA!
Quanto mais profundo o desnivelamento, mais precoce o aparecimento de infra no tempo do exame e menor o tempo de recuperação da dor mais grave é a doença.
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO: QUANTO MAIS PRECOCES, INTENSAS E DURADORAS AS ALT. ISQUEMICAS CLÍNICA E/OU ECG. Grande área isquêmica e eventos futuros graves
Incapacidade de completa o estágio II de Bruce (não tolera mais que 6 min de exercício)
Surgimento de distúrbios de condução signifcativos (BAV 2º e 3º grau, BRE ou BRD completo
Infradesnível de ST > 2mm (0,2mV)
Déficit inotrópico (PA não aumenta ou diminui no esforço e/ ou déficit cronotrópico (FC não aumenta ou diminui com esforço)
Taquiarritmia ventricular sustentada
Infra de ST que dura > 5min.
QUANDO NÃO FAZ?
Alt. ECG BASAL (BRE 3º grau, SWPW,MP)
Incapacidade física
Contraindicações: IAM < 5 dias, angina de repouso, EA grave, miocardite, HAP grave, ritmo instável, endocardite infecciosa ativa.
CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA
Injeção de contraste que marca áreas bem perfundidas, e falha em áreas isquemicas após esforço físico. Em repouso volta ao normal
Esforço físico ou stress farmacológicos com DIPIRIDAMOL ("roubo coronário" para áreas sãs causando isquemia). Não usar em ASMA/DPOC
Critério= Defeito perfusional reversível (ou irreversível se área infartada ou hibernante)
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO
Múltiplos defeitos perfusionais
Defeitos perfusionais em DA + outra artéria
Aumento de captação pulmonar do radiotraçador
Dilatação ventricular induzida pelo stress
Depois do esforço, coloca no SPECT (TOMO) e observa o nível de perfusão do radiotraçador, bem como função global do VE e motilidade miocárdica.
Mais Sensível e específico que a TE porém é caro. Pode ser feito quando a TE for inconclusiva e/ou em caso de limitação física.
ECO-STRESS
ESFORÇO FÍSICO OU STRESS FARMACOLÓGICO COM DOBUTAMINA (meia-vida curta, agente inotrópico).
Critério: DÉFICIT SEGMENTAR REVERSÍVEL no eco. Vai tendo diminuição da função mecânica do coração
real-time
modulando a infusão de dobuta
Tem sensibilidade/especificidade maior que o teste ergométrico, porém é operador dependente porque usa eco-cardiograma
Atual: Injeção de contraste (micro-bolhas de SF 0.9% agitado) para mapear a perfusão do miocárdio, bem como tamanho ventricular e fração de ejeção. Onde elas não chegam (áreas isquêmicas) formam uma área escura constrastante. O ventriculo disfuncionante aparece associado à área que está mais isquêmica.
FATORES DE MAU-PROGNÓSTICO
DIMINUIÇÃO DA FRAÇÃO DE EJEÇÃO DO VENTRÍCULO ESQUERDO! (Fator mais importante)
Escore de motilidade parietal >2.0: Avaliação e pontuação sobre cada área do coração.
ECOCARDIOGRAMA: Vê em tempo real déficit de contração miocárdica, função do VE, extensão da área isquêmica., viabilidade miocárdica.
INDICAÇÕES: Limitações ao TE e cintilo, asma e DPOC, (não podem usar dipiramidol), pós diag. de coronariopatia (avaliação de extensão de área comprometida, pré e pós angioplastia (eficácia).
CARDIO-RNM
Principal indicação: AVALIAR VIABILIADADE MIOCÁRDICA, função ventricular global: Achar áreas hibernantes que podem ser revertidas. PADRÃO-OURO: quantificação de massa miocárdica, volume ventricular e fração de ejeção.
IMAGEM: Área com gadolíneo (contraste) parado aparecendo área de cor branca = área infartada. Área preta é miocárdio bom.
Área que dá pra salvar com revascularização: Gadolíneo marcando < 50% da espesura da parede miocárdica. Área hibernante
Se gadolíneo estiver preechendo >50% da espessura miocárdica, não dá pra salvar :unamused:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
Déficit contrátil segmentar induzido por stress ( dobutamina) e reversível em repouso
Defeitos perfusionais regionais no miocárdio (dipiridamol)
CATE: CATETERISMO CARDÍACO (CINEANGIOCORONARIOGRAFIA):
INDICAÇÕES
Indicação de revascularização. Deve-se conhecer a anatomia coronariana para decidir se vai ser uma cirurgia de revasc. ou uma intervenção percutânea (angioplastia)
Testes provocativos conflitantes ou incoclusivos
Falha de tratamento conservador de angina estável
TRATAMENTO
MEV'S
Parar tabagismo: Paciente motivado = Terapia de reconstituição nicotínica + bupropiona e/ou varecilina
Dieta DASH ou mediterrânea ou vegetariana: Diminuir gorduras saturadas e aumentar as poliinsaturadas, diminuir carbo simples e aumentar carbo complexo, aumentar fibras solúveis, aumentar ingesta de hortaliça e leguminosas.
Exercícios físicos: aeróbicas (5x/semana)+ musculação (2x/semana)+ alongamentos (ideal TE antes
Perda ponderal (5-10%) se obeso
Vacina anti-pneumo e anti-influenza
MEDICAMENTOS
ANTIPLAQUETÁRIOS
Escolha AAS 100mg/dia
Opção: Clopidrogel 75mg/dia
Dupla antiagregação plaquetária: AAS+ Clopidogrel em caso de stent.
ESTATINAS
Guidelines internac. (Harison) :Alta potência (LDL < 50%)
Atorvastatina 40-80mg/dia;
Rosuvastatina 20-40mg/dia
Sinvastatina + Ezetimibe 40+10mg/dia
Diretriz SBC (2017): LDL < 50mg/dL.
ANTIANGINOSOS
Beta-bloqueadores (ESCOLHA) : Diminuem o consumo miocárdico de o2 e mortalidade e DAC.
OPÇÃO: Antagonistas do canal de calcio
REFRATÁRIO: Beta-block + ACC (SBC), mas tem possibilidade de bradicardia.
Nitratato SOS! Sublingual ou spray oral. EVITAR NITRATO DE LONGA DURAÇÃO pois aumenta mortalidade.
REVASCULARIZAÇÃO
INDICAÇÕES
Angina estável refratária ao tto clínico no máximo de medicamentos.
ALTO RISCO pela estratificação não-invasiva
MÉTODOS
INDICAÇÕES DE CIRURGIA
Estenose >50% do Tronco da coron. esq. ou tronco equivalente.
Comprom. BIVASCULAR C/ DA proximal >70% + Fração de ejeção diminuida E/OU grande área isquemica (>10%) E/OU DM
Comprom. TRIVASCULAR (DA, CX, CD)+ FE diminuída E/OU Grande área isquêmica E/OU DM
DEMAIS CASOS:
SCORE SYNTAX
SYNTAX <22 : ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA
SYNTAX > 22: CIRURGIA
ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA
FFR (fraction flow reserve)
Analisa a força do fluxo na boca da aorta e o fluxo depois da área estenosada dando um quociente
Se FFR <0,80 INDICADO REVASCULARIZAÇÃO.
Importante para avaliar o grau de comprometimento daquela coronária mais acuradamente mesmo que tenha dado muito comprometimento na coronariografia e evitar revascularização cirúrgica e/ou stent desnecessários
SEMPRE USAR STENT
METÁLICO: Só o metal sem medicamentos. Pode ter oclusão tardia devido a superepitelização. Dupla antiagregação plaquetária por 30 dias.
FARMACOLÓGICO: C/ subst. antiproliferativas impregnadas evitando a superepitelização do stent. Porém pode formar trombose e dessa maneira tem que ter dupla antiagregação plaquetária por 12 meses. Não fazer esse tipo de stent se o paciente em pouco tempo terá que suspender os antiagregantes (ex: cirurgia abdominal)
ANGIOPLASTIA ELETIVA DE ALTO RISCO
P/ pacientes com muitas comorbidades, refratários a tratamento conservador, morbidade grande alta chance de morrrer em pouco tempo
ANGIOPLASTIA COM SUPORTE BIA (balão de contra-pulsação intraaórtica): É sincronizado como ECG. Diminui fazendo vacuo ajudando na sístole e infla pra melhor a perfusão na diástole.