Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์เจริญผิดปกติ - Coggle Diagram
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์เจริญผิดปกติ
การดูแลเด็กที่ได้รับยาเคมีบำบัด
ผลข้างเคียง
ผลต่อระบบเลือด
เม็ดเลือดแดง ผู้ป่วยจะมีภาวะซีด
เม็ดเลือดขาวต่ำ ประเมินได้จากค่าANC (absolute neutrophill count)
เม็ดเลือดขาวต่ำเล็กน้อย ANC 1000-1500
เม็ดเลือดขาวต่ำปานกลาง ANC 500-1000
เม็ดเลือดขาวต่ำรุนแรง ANC ต่ำกว่า 500 เซลล์ เสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรง
เกร็ดเลือดต่ำ
เป็นภาวะที่มีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100000/mm3 ส่งผลให้เลือดออกง่ายกว่าปกติ
ในรายที่มีต่ำกว่า 50000 เซลล์/ลบ.มม มีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการเลือดออกง่ายหยุดยาก
ต่ำกว่า 10000 เซลล์/ลบ.มม มีโอกาสเลือดออกในทางเดินอาหารหรือเลือดออกในสมองสูง
ผลต่อระบบทางเดินอาหาร
เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
มีแผลในปากและคอ ดูแลป้องกันการติดเชื้อใรช่องปากโดยให้บ้วน 0.9% NSS อย่างต่อเนื่อง หรือทุก 2 ชั่วโมง
ปวดท้อง ท้องเดิน ท้องผูก
ผู้ป่วยภูมิต้านทานต่ำต้องรับประทานอาหาร Low bacterial diet
ผลต่อระบบผิวหนัง
ทำให้ผมร่วงหลังให้ 2-3 สัปดาห์ แต่ผมจะงอกขึ้นมาใหม่หลังหยุดยา 2-3 เดือน
ลักษณะผมที่ขึ้นมาใหม่จะเปลี่ยนไปจากเดิม
ระบบทางเดินปัสสาวะ
ยาบางชนิดมีฤทธิ์ทำลายไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ
การตกตะกอนของยาทำให้เกิดพยาธิต่อระบบทางเดินปัสสาวะ
ผู้ป่วยต้องได้รับน้ำมากพอทางหลอดเลือดดำและทางปาก
ต้องปรับสมดุลร่างกายให้มีสภาวะเป็นด่าง เพื่อขับยาออกอย่างมีประสิทธฺภาพ
ยาที่มีผลเสียต่อไต
Cyclophosphamide , Methotrexate , Ifosfamide และ Streptozocin
Cyclophophamide และยา Ifosfamide มีผลข้างเคียงคือตกค้างในกระเพาะปัสสาวะ ทำให้เกิด Hemorrhagic cystitis
ตับ
ยาส่วนใหญ่จะถูกย่อยสลายที่ตับและบางชนิดมีฤทธิ์ทำลายตับ
ตับส่วนที่ถูกทำลายจะเป็นปกติได้ใน 2-3 สัปดาห์
หลังได้รับยาเคมีบำบัด ผู้ป่วยจะได้รับยาป้องกันการติดเชื้อที่ปอด โดยแพทย์จะให้ Bactrim ผู้ป่วยต้องรับประทานสัปดาห์ละ 3 วัน ควรรับประทานพร้อมนม ควรดื่มน้ำตามมากๆ
การวางแผนการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด
ได้รับยาเคมีบำบัดผ่านเข้าทางช่องไขสันหลัง(intrathecal:IT)
ยาที่ใช้บ่อย MTX
หลังให้ยาให้ผู็ป่วยนอนราบ 6-8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิด Herniation ของสมอง
การให้ยาแพทย์จะนำน้ำไขสันหลังออกเท่ากับจำนวนยาที่ใส่เข้าไป โดยน้ำไขสันหลัง 15 หยดต่อ1cc
การดูแล
เช็ค V/S ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุกครึ่งชั่วโมง 2 ครั้ง และทุกชั่วโมงจนกว่าจะ Stable
การดูแลป้องกันการเกิดแผลในปาก
บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่อง
ไม่แปรงฟันถ้าเกร็ดเลือดต่ำกว่า 50000cell/ cu.mm
ในรายที่ลุกลามมาก แพทย์อาจให้ผู้ป่วยได้รับยาเพิ่ม
Xylocaine Viscus
ไม่ควรกลืนเนื่องจากมียาชาเป็นส่วนผสม
ยาออกฤทธิ์ทำให้ชา ลดอาการเจ็บแผล
Nystatin oral suspention
เป็นยาฆ่าเชื้อราในปาก
อมไว้ 2-3 นาที หลังจากนั้นสามารถกลืนได้ ไม่ต้องให้น้ำตาม เพื่อให้ยาค้างในช่องปากนานๆ
รับประทานอาหารที่สุกใหม่
Low bacterial diet โดยให้มีคุณค่าครบถ้วน
งดอาหารลวก ย่าง รวมทั้งผักสด ผลไม้ที่มีเปลือกบาง
การดูแลปัญหาซีด
เช็ค V/S ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุกครึ่งชั่วโมง 2 ครั้ง และทุกชั่วโมงจนกว่าจะ Stable
ก่อนให้เลือด แพทย์จะให้ยาPre-med คือ PCM CPM และ Furosemide (Lasix)
ต้องดูแลให้เลือดหมดโดยใช้เวลา 3-4 ชั่วโมง
ติดตามค่า Hct หลังให้เลือดหมดแล้ว 4 ชั่วโมง
แนะนำรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและธาตุเหล็กสูง เพื่อสร้างเม็ดเลือด
เฝ้าระวังภาวะชักจากความดันสูง
การป้องกันเลือดออกง่ายหยุดยาก
การให้ Platlet concentration หลักการให้คือให้หมดภายใน 30 นาที- 1 ชั่วโมงเนื่องจากมี Half life สั้น การให้จึงต้องให้แบบfree flow
การเกิด Tumorlysis Syndrome : TLS
การสลายของเซลล์มะเร็งเหล่านี้ทำให้เกิดการปลดปล่อยส่วนประกอบของเซลล์ออกมา
ถูกปล่อยออกมามาก จนร่างกายเกินความสามารถที่จะควบคุมสารเหล่านี้ให้อยู่ในระดับปกติ
ความผิดปกติของ electrolyte
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
เป็นภาวะที่ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะและเสียชีวิตได้
ภาวะฟอตเฟตในเลือดสูง
ทำให้เกิดการชักเกร็ง
เกิดการตกตะกอนในรูปแคลเซียมฟอสเฟต ถ้าเกิดที่ไต อาจทำให้ไตวายเฉียบพลันได้
ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
สาเหตุ และปัจจัยเสี่ยง
เกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วยที่มีปริมาณเซลล์มะเร็งจำนวนมาก และเป็นมะเร็งที่ไวต่อเคมีบำบัด
อาการและอาการแสดง
มักพบอาการทางระบบทางเดินอาหาร ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
อาจพบภาวะง่วงซึม
ไตวาย ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
อาจพบอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ชา หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ภาวะ Febrile neutropenia
ภาวะไข้ที่ภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิลต่ำ
สาเหตุ
ผู้ป่วยที่รักษาด้วยเคมียาเคมีบำบัดจะมีผลโดยตรงต่อการเกิดภาวะ นิวโทพีเนีย
เม็ดเลือดขาวลดลงจนถึงระดับต่ำสุด ในช่วงวันที่ 10-14
อาการและอาการแสดง
อาการแสดงของการติดเชื้ออาจมีน้อยเพราะว่าจำนวนเม็ดเลือดขาวมีไม่เพียงพอในการเข้าไปมีส่วนร่วมในกระบวนการอักเสบ
บ่อยครั้งที่ไข้เป็นเพียงอาการเดียว
เน้นให้ Observe body temperature
การให้ยาต้านเชื้อรา
ผู้ป่วยที่มีภาวะนิวโทรพีเนียมากกว่า 1 สัปดาห์ มีโอกาสเกิด systemic fungal infectionสูง
แพทย์พิจารณาให้ยา amphotericin B
ถึงแม้จะมีผลดีต่อการต้านเชื้อรา แต่ผลกระทบมากที่สุดคือเป็นพิษต่อไต
การใช้ granulocyte colony-stimulating factor(G-CSF)
ช่วยให้ร่างกายผลิตเม็ดเลือดขาวนิวโทฟิลได้มากกว่าร่างกายผลิตเอง
ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ อาการปวดกระดูก
อาการปวดจะหายไปเมื่อเม็ดเลือดขาวนิวโทฟิลเคลื่อนย้ายจากไขกระดูกมาที่กระแสเลือด
มะเร็งเม็ดเลือดขาว acute lymphoblastic leaukemia
มะเร็งของระบบโลหิตเกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดที่อยู่ในไขกระดูกเกิดการแบ่งตัวที่ผิดปกติ
ส่งผลให้จำนวนเม็ดเลือดขาวตัวอ่อนมีจำนวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทั่วร่างกายทำให้การสร้างเม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือดลดลง
ชนิดที่พบบ่อยที่สุดในเด็กคือมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันALL
จึงเกิดอาการซีดเลือดออกและติดเชื้อได้ง่าย
แบ่งเป็น2ชนิด
T-celllymphoblasticleukemia
B-celllymphoblasticleukemia
เมื่อมีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็วและคุ้มไม่ได้ในไขกระดูกจึงมีเซลล์เม็ดเลือดขาวตัวอ่อนจำนวนมากในไขกระดูก
เซลล์ที่ผิดปกติจึงถูกออกมาในกระแสเลือดเป็นเซลล์เม็ดเลือดขาวตัวอ่อน
เซลล์เม็ดเลือดขาวตัวอ่อนจำนวนมากทำให้การสร้างเม็ดเลือดแดงเกร็ดเลือดลดลงจึงมีอาการซีดเหนื่อยง่ายอ่อนเพลียเลือดออกง่ายติดเชื้อได้ง่าย
ชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดALL
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดAML
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดCLL
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดCML
สาเหตุของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด
ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม
มีประวัติการได้รับรังสีไอออไนท์
มีประวัติการได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็ง
การได้สารเคมีต่างๆที่เป็นพิษจากสิ่งแวดล้อม
ปัจจัยด้านพันธุกรรม
เด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวมากกว่าคนปกติ
ครอบครัวเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน
ฝาแฝดเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน
อาการ
เบื่ออาหารน้ำหนักลดซีดอ่อนเพลีย
เลือดออกง่ายเกร็ดเลือดต่ำ
เม็ดเลือดขาวไปเบียดอวัยวะอื่นๆทำให้มีก้อนที่ขาหนีบต่อมน้ำเหลืองขาคอตับม้ามโต
เม็ดเลือดขาวไปเบียดอวัยวะอื่นๆทำให้มีก้อนที่ขาหนีบต่อมน้ำเหลืองขาคอตับม้ามโต
การวินิจฉัย
เจาะเลือดหาเซลล์เม็ดเลือดตัวอ่อนของเซลล์เม็ดเลือดขาว
ยืนยันโดยการเจาะใครกระดูกเพื่อดูให้ชัดเจน
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง Lymphoma
เป็นส่วนหนึ่งของระบบภูมิคุ้มกัน
ประกอบด้วยว่ะขี้เกี่ยวกับน้ำเหลืองได้แก่ม้ามไขกระดูกต่อมทอลซินต่อมไทมัส
ภายในอวัยวะเหล่านี้ประกอบไปด้วยน้ำเหลืองซึ่งมีหน้าที่นำสารอาหาร
ความผิดปกติของเม็ดเลือดขาวทำให้เกิดเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองขึ้น
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กินเร็วรุนแรงมีการกระจายไปทั่วอาจมีก้อนที่ช่องท้องช่องอกและระบบประสาท
Burkitt lymphoma มีแทรกซ้อนกระจายในเนื้อเยื่อมีก้อนเนื้องอกที่โตเร็วมาก
การวินิจฉัยมะเร็งต่อมน้ำเหลือง
การตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา
การตรวจไขกระดูก
การเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์:
เอกซเรย์ขึ้นแม่เหล็กไฟฟ้า
การตรวจกระดูก
อาการ
อาการเริ่มต้น
มีไข้หนาวสั่นเหงื่อออกมากกลางคืนเบื่ออาหารน้ำหนักลดอ่อนเพลียไอเรื้อรังหายใจไม่สะดวกทอนซินโตปวดศีรษะ
คลำเเจอก้อน
อาการในระยะลุกลาม
ซีดเลือดออกง่ายร่างกาย ถ้าเกิดขึ้นภายในช่องท้องผู้ป่วยจะมีอาการแน่นท้องอาหารไม่ย่อยท้องโต
มะเร็งไต Wilm Tumor
ภาวะที่เนื้อไตชั้นพาเรนไคมา(Parenchyma) มีการ เจริญผิดปกติจนกลายเป็นก้อนเนื้องอกภายในเนื้อไต ส่วนใหญ่จะมีขนาด ใหญ่และคลําได้ทางหน้าท้อง และมักจะเป็นที่ไตข้างใดข้างหนึ่ง
จะไม่ให้คลําบ่อย เพราะอาจทําให้ก้อนแตก หรืออาจเกิดการแพร่กระจายของมะเร็ง
Neuroblastoma
เป็นเนื้องอกชนิดร้ายแรงที่พบได้บ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี
เป็นเนื้องอกที่มีต้นกําเนิดมาจากเซลล์ของระบบประสาท(Neural crest)
สามารถเกิดบริเวณใดก็ได้ที่มีเนื้อเยื่อ Sympathetic nerve ได้แก่ ต่อมหมวกไตและในช่องท้อง
อาการ
อาการนําที่มาพบแพทย์ได้แก่ มีก้อนในท้อง ท้องโต ปวดท้อง อาการอื่นๆ
ได้แก่ ตาโปนมีรอยช้ำรอบตา(raccoon eyes) มีไข้ปวดกระดูก ตําแหน่งที่พบก้อนครั้งแรกมากที่สุดคือต่อมหมวกไต
การตอบสนองต่อการรักษาจะไม่ดี
มีอัตราการตายสูง
การดูแลการดูแลเด็กที่ได้รับยาเคมีบำบัด chemotherapy
ระยะรักษาเคมีบำบัด
ระยะชักนําให้โรคสงบ (induction phase)
เป็นการให้ยาเพื่อทําลายเซลล์ในเวลาอันสั้นให้มากที่สุด และมีอันตรายต่อเซลล์ปกติให้น้อยที่สุด ทําให้ไขกระดูก สามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวได้ตามปกติ
ระยะให้ยาแบบเต็มที่ (intensive or consolidation phase)
เป็นการให้ยาหลายชนิดร่วมกันภายหลังที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะ โรคสงบแล้ว เพื่อให้ยาทําลายเซลล์มะเร็งให้เหลือน้อยที่สุด ระยะนี้จะใช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์
ระยะป้องกันโรคเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS prophylaxis phase)
เป็นการให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้โรคลุกลามเข้าสู่ระบบประสาท ส่วนกลาง เพราะผู้ปรวยโดยทั่วไปหลังการให้ยา มักมีโอกาสกลับ เป็นโรคอีกครั้ง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีจํานวนเกล็ดเลือดต่ำ ตับม้ามโต
ระยะควบคุมโรคสงบ (maintenance phase or continuation therapy)
เป็นการให้ยาเพื่อควบคุม และรักษาโรคอย่างถาวร ยาที่นิยม ใช้ คือ การให้ 6 – MP โดยการรับประทานทุกวันร่วมกับ การให้ Metrotrexate
การรักษาประคับประคอง
เป็นการรักษาโรคแทรกซ้อน และอาการข้างเคียงจากการให้ยา โดยต้องทําควบคู่กับการรักษาแบบจําเพาะ เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่มีประสิทธิภาพ แบ่งเป็น 2 แนวทาง
การรักษาทดแทน (Replacement therapy)
การรักษาด้วยเกร็ดเลือด
วิธีการให้ยาเคมีบำบัดIT IM IV
ทางช่องไขสันหลัง intrathecal
ทางกล้ามเนื้อหลังฉีดต้องระวังเลือดออก
ทางหลอดเลือดดพ vein ต้องระวังการรั่วของยาออกนอก หลอดเลือด ที่ทำ ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
ตัวอย่าง ยาเคมีบำบัดที่ใช้บ่อย
Cyclophosphamide และ Ifosfamide รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาว โดยออกฤทธิ์จับหรือรวมตัวกับดีเอ็นเอของเซลล์มะเร็ง (Cross link) ส่งผลทําให้เพิ่มจํานวนไม่ได้
ผลข้างเคียงที่ต้องระวังคือ การตกค้างของยาในกระเพาะปัสสาวะ ทําให้เกิด Hemorrhagic cystitis คือเลือดออกในกระเพาะปัสสาวะ
Methotrexate รักษามะเร็ง Acute leukemia โดยยับยั้งการสร้าง DNA และ RNA และมีฤทธิ์กดการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง ยาตัวนี้มักจะเกิด ภาวะแทรกซ้อนที่ตับ
นอกจากนี้ ยายังส่งผลทําให้เกิดอาการเคลื่นไส้ Nausea อาเจียน Vomiting และ เยื่อบุช่องปากอักเสบ Stomatitis
Mercaptopurine(6-MP) รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันโดย ยับยั้งการสร้าง Purine ยับยั้งการสร้างกรดนิวคลีอิกของ cell มะเร็ง ยาตัวนี้ ผู้ป่วยจะได้รับกลับไปรับประทานต่อที่บ้าน
L-asparaginase เป็นยารักษาโรคมะเร็ง ALL ที่มีโอกาสเกิดการแพ้ยาสูง มาก Anaphylaxis จึงต้อง Test dose ก่อนให้ยา นอกจากนี้ยายังมีผลต่อตับ อ่อนในการรั่ง Insulin มีผลให้น้ําตาลในเลือดสูงขึ้น แพทย์จึงมีแผนการรักษา ให้ตรวจดูน้ําตาลในปัสสาวะ
Ondasetron(onsia) ป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียน ในผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องเข้ารับการรักษาด้วยยาเคมีบําบัด
Bactrim ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส เนื่องจาก ผู้ป่วยมีภูมิต้านทานต่ำ