Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Colonic Obstuction ลำไส้ใหญ่อุดตัน, นศพต. ประพิชญา วงศ์คำแก้ว เลขที่35 …
Colonic Obstuction
ลำไส้ใหญ่อุดตัน
พยาธิสภาพ
ทฤษฎี
Mechanical obstruction เกิดจากสาเหตุที่ lumen ของลำไส้อุดตัน ซึ่งส่วนใหญ่จะมีการอุดตันที่ส่วน Ileum เพราะเป็นส่วนที่แคบที่สุดของลำไส้เล็ก และ90% ของการอุดตันเกิดขึ้นที่ลำไส้เล็ก mechanical obstruction นี้รวมถึงการอุดตันที่เกิดจากพังผืดในช่องท้องด้วยพังผืด(adhesion) หรือจากภา่วะไส้เลื่อน เกิดขึ้นได้หลังผ่าตัด สาเหตุอื่นๆ คือ อุจจาระอุดตัน (impacted feces) Diverticular Disease เนื้องอกของลำไส้ มะเร็งลำไส้ intussuception (ลำไส้กลืนกัน) volvulus (ลำไส้บิดเป็นเกลียว) เช่น ตัวลำไส้เองบิดหมุน (twisting of bowel) หรือการตีบแคบจากการอักเสบ (stricture inflammatory) ส่วนที่เหลือจากอาหารที่มีไฟเบอร์สูง เช่น เศษมะพร้าว ก็สามารถอุดตันลำไส้ได้
nonmechaical obstruction เกิดจากระบบกล้ามเนื้อประสาท (neuromuscular) หรือโรคหลอดเลือด ภาวะลำไส้อัมพาต (paralytic ileus) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยในการอุดตันจากnonmechaical บางครั้ง เกิดขึ้นเมื่อหลังผ่าตัด สาเหตุอื่นๆ คือ การอักเสบ เช่น ภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ภาวะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน หรือภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย โดยเฉพาะภาวะโพสแทสเซียมต่ำในเลือด และการบาดเจ็บที่ไขสันหลังส่วน lumbar จากการหักหรือการทำหัตถการที่มีการสอดเครื่องมือแพทย์ ภาวะหลอดเลือดอุดตันเป็นสาเหตุที่น้อยราย ซึ่งเป็นเหตุให้ไม่มีเลือดไปเลี้ยงที่ลำไส้
การตรวจวินิจฉัย
ทฤษฎี
จากการซักประวัติ ซักประวัติการเป็น
มะเร็งในครอบครัว อาการและอาการแสดง
ของการขับถ่ายอุจจาระที่ผิดปกติ
จากการซักประวัติ แสดงผลอยู่ใน
หัวข้อที่ 4. ข้อมูลตามแบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน
การตรวจร่างกาย
คลำได้ก้อนในช่องท้อง อาจเป็น
ก้อนมะเร็งหรือก้อนที่มะเร็งลุกลามไปยังอวัยวะอื่น
คลำไม่พบก้อน
คลำหน้าท้องได้ Rebound tenderness (25/03/64)
การใช้นิ้วตรวจทางทวารหนัก
พบก้อนซึ่งสามารถคลำได้ลึกถึง 8 ชม.
PR (Per rectal) ได้ soft yellow feces no mass smooth surface of mucosa (25/03/64)
การส่วนโดยใช้ลมหรืแป้งแบเรียมเข้าไปที่ลำไส้ผ่านทางทวารหนักเพื่อแสดงลักษณะของลำไส้
4.การเอกซเรย์ที่บริเวณช่องท้อง เพื่อยืนยันการเกิดลำไส้อุดตัน แต่บางครั้งการเอกซเรย์อาจไม่ได้ช่วยให้ตรวจพบสาเหตุของลำไส้อุดตันได้
ตรวจดูการแพร่กระจายของโรคโดยการ
ทำ Ultrasound การตรวจด้วย Computed Tomography (CT scan ช่องท้อง) PET Scan เพื่อดูระยะและการกระจายของมะเร็ง
ตรวจดูการแพร่กระจายของโรค
Film Abdomen พบว่า Large bowel dilated at splenic flexure with fluid different height in the same loop (25/03/64)
CT whole Abdomen พบ Mucosal mass at rectosigmoid colon 3.5 cm in leagth, Large bowel and ilium dilatation (25/03/64)
การอัลตราซาวน์ มักใช้วินิจฉัยลำไส้อุดตันที่พบในเด็กหรือเด็กที่มีลำไส้กลืนกันร่วมด้วย
การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (Colonoscopy) ในกรณีลำไส้ใหญ่อุดตัน
กรณีศึกษา
สรุป ข้อมูลจากการวินิจฉัยทั้งหมด แพทย์จึงวินิจฉัยโรคว่าเป็น Colonic Obstruction due to CA rectosigmoid
สาเหตุ
ทฤษฎี
ไส้เลื่อน
นิ่วในถุงน้ำดี
เนื้องอกในลำไส้เล็ก
ลำไส้กลืนกัน
มะเร็งลำไส้ใหญ่ไส้ตรงและทวารหนัก เป็นสาเหตุที่พบบ่อย ซึ่งมักพบในผู้ที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไปตำแหน่งที่พบบ่อยคือไส้ตรง (rectum) และลำไส้ส่วนชิกมอยด์ (Sigmoid colon)
ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 55 ปี มา รพ.ด้วยอาการปวดท้องบิด ๆ ทั่วท้อง ไม่ถ่ายอุจจาระ ร่วมกับอาเจียน 6 ครั้ง จึงมาพบแพทย์ที่รพ.กำแพงเพชร
แพทย์วินิจฉัยครั้งแรกว่าเป็น Colonic Obstruction due to suspect CA Rectosigmoid (ลำไส้ใหญ่อุดตันร่วมกับมะเร็งที่ลำไส้ใหญส่วนปลาย)
การตีบแคบของลำไส้ใหญ่เป็นผลมาจากแผลหรือการอักเสบ
ความไม่สมดุลของแร่ธาตุและอิเล็กโตรไลต์ในร่างกาย เช่น โพแทสเซียมในเลือดที่ลดลง
การติดเชื้อ เช่น กระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ ไส้ติ่ง
โรคลำไส้โป่งพอง (Hirschsprung's Disease)
อาการและอาการแสดง
ทฤษฎี
ปวดท้องรุนแรงบริเวณใต้ซี่โครงหรือสะดือ มีอาการเป็นๆหายๆ หรือพบอัตราการเต้นของชีพจรและการหายใจที่เร็วกว่าปกติร่วมด้วย
คลื่นไส้อาเจียน
ท้องผูกในช่วงที่เกิดการอุดตันของลำไส้หรือก่อนหน้านั้นเป็นเวลาหลายเดือน
ท้องเสียหรือท้องร่วง ของเหลวในอุจจาระเล็ดลอดผ่านลำไส้ที่เกิดการอุดตันเพียงบางส่วน
ท้องอืด แน่นท้อง หรืออาจกดแล้วเจ็บที่บริเวณท้อง
ปวดท้อง อาการจะรุนแรงหรือไม่ขึ้นอยู่กับสาเหตุของการอุดตัน
ไม่สามารถผายลมได้ ท้องอืด แน่นท้อง
เสียเลือดทางทวารหนัก
โลหิตจางซีด เพลีย ผอมลง เบื่ออาหาร
มักพบในผู้ป่วยที่มะเร็งลุกลามไปมาก เนื่องจากเสียเลือดเรื้อรังโดยเฉพาะมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้านขวา
กรณีศึกษา
ไม่มีถ่ายเป็นเลือด
1 เดือนก่อนเข้าโรงพยาบาล ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่ามีอาการท้องผูกสลับท้องเสียบ่อยครั้ง
มีอาการปวดบิด ๆ ทั่ว ๆ ท้อง
มีคลื่นไส้ และอาเจียน
เยื่อบุตาซีดเล็กน้อย
การรักษา
ทฤษฎี
ขึ้นอยู่กับสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและตำแหน่ง
ของก้อนมะเร็งโดยมีหลักดังนี้
1.ด้านขวาอุดตัน วิธีการผ่าตัดรักษา
Right hemicolectomy
Extended right hemicolectomy
Bypass Operation
ด้านซ้ายอุดตันวิธีการผ่าตัดรักษา
Staged operation ได้แก่
Resection with colostomy (Hartmann's procedure หรือ End-colostomy with mucous fistula)
Diverting colostomy with subsequent resection
Bowel resection with primary anastomosis
Self-expanding metallic stenting with or without subsequent bowel resection
Bypass Operation
3.ไส้ตรงอุดตัน วิธีการผ่าตัดรักษา
Hartmann's procedure
Bowel resection with primary anastomosis after intraoperative lavage with or without proximal protective ostomy
Proximal colostomy with subsequent resection with/without preoperative chemoradiotherapy
Transanal colonic decompression
กรณีศึกษา
ภายหลังการผ่าตัดผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อน
คือ อุณหาภูมิร่างกายสูงอย่างต่อเนื่อง พบว่ามีการติดเชื้อในช่องท้อง (Intraabdominal infection) และพบปัญหาว่ามีภาวะลำไส้ใหญ่ขาดเลือดไปเลี้ยง (Ischemic colitis: above tumor site just mucosal ischemia )
ญาติมีความประสงค์และได้ย้ายมารักษา
ที่โรงพยาบาลตำรวจตามสิทธิ์การรักษา ในวันที่ 31/04/64
เนื่องจากอาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยได้รับการแก้ไขโดย
การผ่าตัดใหม่อีกครั้ง คือ Explore laparotomy with total colectomy with Divert loop ileostomy (การผ่าตัดลำไส้ใหญออกทั้งหมดผ่านการเปิดหน้าท้องร่วมกับการผ่าตัดทำทวารเทียม) ในวันที่ 02/24/64
จากข้อมูลผู้ป่วยมีพยาธิสภาพของการอุดตัน
ที่ลำไส้ด้านซ้ายและบริเวณไส้ตรง ได้รับการผ่าตัดคือ Hartmann's procedure เมื่อวันที่ 26/03/64 ที่โรงพยาบาลกำแพงเพชร (Hartmann's procedure คือการตัดลำไส้ส่วนที่มีเนื้องอกออกแล้วนำ ปลายของลำไส้ใหญ่ส่วน proximal มาเปิดเป็น end colostomy, ลำไส้ใหญ่ส่วนปลายอาจจะเปิดเป็น end mucous fistula หรือเย็บปิดเป็น blind end
ทิ้งไว้ในช่องท้อง)
แพทย์ได้วินิจฉัยโรครั้งสุดท้ายของผู้ป่วย คือ Colonic Obstruction
due to CA rectosigmoid with ischemic colitis S/P Hartman’s (ลำไส้ใหญ่อุดตันเนื่องจากมะเร็งลำไส้ตรงร่วมกับมีภาวะลำไส้ขาดเลือดหลังทำการผ่าเอาเนื้องอกออกนำปลายลำไส้ใหญ่มาเปิดเป็นรูทวารเทียม)
ปัจจัยเสี่ยง
ทฤษฎี
2.ประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่
ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่
3.โรคกลุ่ม Inflammatory bowel
disease จะมีโอกาสเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่
1.โรคพันธุกรรมที่ทำให้เกิดโรค Familial
adenomatous polyposis (FAP) มีโอกาสเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่
ผู้ป่วยและครอบครัวไม่มีประวัติโรคทางพันธุกรรม
4.พฤติกรรมการบริโภคอาหารไขมันสัตว์สูง
โปรตีนสูง อาหารกากใยน้อยเป็นประจำ ทำให้มีอุจจาระค้างอยู่ในลำไส้นาน สารก่อมะเร็งสัมผัสลำไส้ใหญ่เป็นเวลานาน และการดื่มสุรา
ผู้ป่วยดื่มเเอลกอฮอล์เฉพาะเวลาสังสรรค์กับเพื่อน
ไม่ได้ดื่มเป็นประจำทุกวัน
การพยาบาล
การพยาบาลก่อนผ่าตัดลำไส้ใหญ่ เหมือน
การผ่าตัดระบบทางเดินอาหารทั่วไป ร่วมกับการเตรียมลำไส้เฉพาะที่ เพื่อป้องกันแผลติดเชื้อ โดยเฉพาะรอยต่อของลำไส้ใหญ่ในทางเดินอาหาร เนื่องจากลำไส้ใหญ่มีเชื้อโรคประจำถิ่นจำนวนมาก (bacteria flora)
การพยาบาลระยะหลังผ่าตัดลำไส้ใหญ่
2.2 ดูแลให้ยาระงับปวดให้เพียงพอ
เนื่องจากหลังผ่าตัดระยะแรกผู้ป่วย
มีแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง มี colostomy
มีแผลฝีเย็บและท่อระบาย จะมีอาการปวดแผลมาก
ดูแลให้ยาแก้ปวด Fentanyl 30 mcg prn q 6 hr (05/04/64)
ดูแลให้ยาแก้ปวด MO 3 mg e prn q 6 hr. (05/04/64)
2.3 แผลผ่าตัดที่หน้าท้องเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
เพราะใกล้อยู่ colostomy ดังนั้นถ้ามีอุจจาระรัวซึม
ต้องรีบเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระ
ดูแล Ileostomy เทอุจจาระเมื่อเต็มถุง เช็ดทำความสะอาด ดูแลไม่ให้เกิดการรั่วซึมของถุง
2.1 ดูแลให้มีภาวะสมดุลของสารน้ำและ
อิเล็กโตรไลท์
ผู้ป่วยมีความสมดุลของสารน้ำและ
อิเล็กโตรไลท์
2.4 ให้ Early ambulation ได้ทันทีเมื่อ
พร้อม เริ่มอาหารเป็นขั้นตอน (step diet)
ผู้ป่วยเริ่ม Step diet โดยการจิบน้ำ (วันที่ 06/04/64)
ผู้ป่วยเริ่มอาหารเหลวใส Clear liquid diet (วันที่ 07/04/64)
รับประทานได้ปริมาณน้อย ปริมาณ 50 ml
นศพต. ประพิชญา วงศ์คำแก้ว เลขที่35 รหัส 6139936892