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Sangramentos no segundo metade da gestação - Coggle Diagram
Sangramentos no segundo metade da gestação
Diagnóstico diferencial
Rotura uterina
Classificação
Total ou completa - toda a parede incluindo serosa. Pode ser espontanea ou traumática
Rotura uterina parcial ou incompleta - preserva a serosa e assintomática
Fatores de risco
Cirurgia miometrial, trauma uterino, malformação congênita, outros
A rotura uterina consiste no rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto. Comunica, assim, a cavidade uterina à cavidade abdominal.
Rotura uterina na gravidez
A laparotomia exploradora deve ser imediata
tanto para confirmação do diagnóstico. Na multiparas, histerectomia total ou subtotal. Realizar antibioticoterapia profilática e hemotransfusão.
Pode ser espontânea ou secundária a traumas. Quadro de abdome agudo grave. Dor intensa, hemorragia interna e irritação peritoneal. Pode evoluir com choque hipovolemico.
Rotura Uterina no Parto
Roturas espontâneas
Ocorrem sem a interferência do obstetra
Roturas provocadas
Procedimentos obstétricos transpélvicos
Fatores predisponentes
Fatores que enfraquecem a parede uterina
Multiparidade;
Processos infecciosos;
Adenomiose;
Penetração excessiva do trofoblasto;
Cicatrizes;
Fatores que configuram o parto obstruído
Contrações exageradas que tentam vencer o transito impedido
Desproporção cefalopélvica;
Apresentações anômalas;
Tumores prévios;
Malformações uterinas;
Local de rotura
Corporal, segmentária ou segmento corporal;
Rotura complicada
Se estende a órgãos vizinhos (bexiga, vagina, reto e ureter)
Quadro Clínico
Iminência de rotura uterina
Sinal de Bandl
Sinal de Frommel
Intervenção médica IMEDIATA
Rotura uterina consumada
Dor súbita e lancinante na região hipogástrica
O trabalho de parto é imediatamente paralisado
Palpação de partes fetais através da parede abdominal
Hemorragia discreta ou grave
Exame clínico
Sinal de Clark
Sinal de Reasens - sinal patognomônico
Os batimentos cardíacos fetais raramente são audíveis = morte fetal
Manejo terapêutico
Diagnóstico
presença de dor abrupta de forte intensidade, sinais de choque hipovolêmico acompanhados de parada de progressão do trabalho de parto e elevação da apresentação fetal
Cirurgia imediata
Exacerbação da atividade contrátil do útero
Uso de uterolíticos
Identificação rápida dos sinais premonitórios
Rotura do Seio Margina
l
Consiste na extrema periferia do espaço interviloso. Suas paredes são formadas pela placa basal e pelas membranas, no ponto onde ambos se refletem sobre a decídua vera ("atapeta" toda a cavidade uterina).
Quadro Clínico
O sangramento é de origem materna, de pequena intensidade, por isso não há sofrimento fetal.
Ocorrem pequenas roturas no seio marginal, que se manifestam por episódios de sangramento vaginal indolores, contínuos, de pequena monta, vermelho-vivos.
Os batimentos cardíacos fetais normais, e de placenta normoposionada à ultrassonografia.
Confirmação diagnóstica
Só é realizada após o parto, com o estudo histopatológico da placenta. Porém, parece ser uma das principais causas de sangramento da gravidez avançada.
Manejo Terapêutico
Monitorização materno fetal e repouso, o qual geralmente é suficiente para o controle do sangramento.
Padrões Clínicos
DPP
Inicio súbito; origem materna/fetal; hemorragia escura; sofrimento fetal grave e precoce; hipertonia, dor e discrasia +; amniotomia não altera a hemorragia; diagnóstico clínico
Placenta Prévia
Gravidade progressiva; origem materna; hemorragia viva; sofrimento fetal ausente ou tardio; hipertonia e discrasia ausentes; indolor; amniotomia diminui a hemorragia compressão placentária; diagnóstico por USG
Rotura Uterina
Inicio súbito; origem materna; hemorragia viva e única; sofrimento fetal grave e precoce; hipertonia e discrasia ausente; dor cessa; diagnóstico clínico
Rotura de Vasa Prévia
Inicio após amniotomia; origem fetal; hemorragia viva e única; sofrimento fetal grave e precoce; hipertonia e discrasia ausente; indolor; amniotomia desencadeia o sangramento; diagnóstico: USG + dopplerfluxometria ou inspeção da placenta pós-parto
Rotura de Seio Marginal
Inicio súbito e periparto; origem materna; hemorragia viva e única; sofrimento fetal ausente; tônus do próprio trabalho de parto; indolor; discrasia ausente; diagnóstico definitivo no pós-parto após a saída da placenta mediante estudo histopatológico
Rotura de vasa prévia
Vasos prévios
Anomalia de de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais, que ocorrem livres sobre as membranas (sem aposição de tecido placentário), cruzam o segmento inferior uterino, e se colocam à frente da apresentação
Fatores de risco
inserções marginais do cordão
aumento discreto do risco de restrição de crescimento fetal e natimortalidade
Placentas bilobadas
completa separação da placenta em dois lobos com veais e artérias umbilicais distintas que se unem em um único cordão umbilical
Placentas sucenturias
lobos adicionais de tecido placentário localizados a alguns centímetros do lobo principal. Os lobos acessórios funcionam normalmente, mas podem se associar com complicações como placenta prévia ou vasa prévia. O lobo sucentariado pode permanecer retido após o secundamento do lobo principal, o que pode resultar em hemorragia ou infecção puerperal
Inserção velamentosa do funículo umbilical
Os vasos sanguíneos deixam o cordão umbilical antes da inserção placentária e caminham em leque, sem a proteção da geléia de Warthon, pela membrana ovular, até alcançar a massa placentária.
Quadro clínico
Hemorragia no final da gravidez ou durante o trabalho de parto
Riscos
Ruptura das membranas do feto
Espontânea (aminiorrexe)
artificial (amniotomia)
Pode ser acompanhado por ruptura de um vaso sanguíneo fetal, desencadeando exsanguinação, sofrimento fetal, e risco de vida para o feto
Confirmação diagnóstica
Ultrassonografia pré-natal com dopplerfluxometria colorida para rastreamento de vasos prévios
Prognóstico
Pior quando a via umbilical é acometida, morte de feto quase imediata
Melhor quando artéria umbilical é envolvida
Conduta
Interrupção eletiva da gestação por via alta (cesariana), em todas as pacientes com 36 semanas ou mais
Cesárea também é indicada na rotura de membranas, trabalho de parto ou sangramento significativo.
Descolamento Prematuro da Placenta
Classificação
Grau 1 (Leve)
Grau 2 (Intermediário)
Grau 3 (Grave)
Fisiopatologia
Hemorragia decidual
Hematoma retroplacentário
Extravasamento sanguineo
O diagnóstico é iminentemente clínico
Fatores de risco:
Hipertensão arterial
Trauma
Idade
Consumo de susbtâncias tóxicas
Anemia e má nutrição
trombofilias
Quadro clínico
Dor abdominal associada ou não a sangramento vaginal
Sangramento pode ser de grau variável
Persistência da dor entre as contrações no trabalho de parto
História de hipertensão
Hipertonia
Exame Físico
Aferir sinais vitais, acesso venoso, reposição de cristaloides
Palpação uterina
Altura uterina
Monitorização fetal contínua
Manejo terapèutico
Feto vivo e parto iminente: parto vaginal
Feto vivo e parto não iminente: parto cesariana
Feto morto e parto não iminente ou apresenção fetal alta: cesariana
Feto morto e parto iminente ou apresentação fetal baixa: parto vaginal
Amniotomia sempre que possível deve ser instituída pois, dificulta a ampliação da área de deslocamento, diminui a pressão intrauterina pela descompressão do hematoma retroplacentário e diminui o risco de coagulopatias ou as melhora quando já instaladas pela reduação da passagem de tromboplastina para a circulação materna.
Complicações
Choque hipovolêmico
CIVD
Útero de couvelaire com atonia uterina
Inserção anômala da placenta
Definição
Placenta Acreta
Placenta Increta
Placenta Percreta
Clínica
Hemorragia profusa
hematúria durante a gestação
invasão miometrial por vilosidades placentárias
Diagnóstico
USG
placenta aparece contígua à parede vesical
Dopplerfluxometria
Acreta: fluxo lacunar placentário intraparenquimatoso focal e difuso. hipervascularização da bexiga e perda de sinais vasculares subplacentários
Percreta: neoformação vascular entre o útero e a bexiga.
Ressonância Magnética (RM)
Dúvida diagnóstica
Tratamento
Manejo pré-operatório
Comunicar à paciente a suspeita diagnóstica e as suas possíveis complicações
Programar a interrupção eletiva da gestação a termo por via alta
Contactar o banco de sangue
Reservar vaga em UTI
Cirurgia
Acretas: Tentar extração manual da placenta ou histerectomia
Placenta increta e percreta = histerectomia sempre.
Conduta conservadora
Casos especiais
Manobras cirúrgicas na tentativa de controlar a hemorragia
Indicação: pacientes que desejam a preservação da fertilidade
Complicações
hemorragia maciça
Coagulação Intravascular Disseminada
Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto
falência renal
iatrogenias cirúrgicas
Morte
Placenta prévia
Classificação:
Placenta Prévia Parcial ou Central Parcial:
quando recobre parcialmente a área do orifício interno do colo uterino.
Placenta Prévia Marginal:
o bordo placentário tangencia a borda do orifício interno sem ultrapassá-la.
Placenta Prévia Completa ou Central Total ou Total:
quando recobre totalmente a área do orifício do colo uterino.
Placenta de Inserção Baixa ou Lateral:
placenta localizada no segmento inferior do útero, porém a borda placentária não alcança o óstio interno, mas situa-se muito próxima a ele.
Tipos de implantação placentária
Implantação tópica
: inserção da placenta em seu sítio habitual, no segmento corporal da cavidade uterina.
Implantação Heterotópica:
inserção na
matriz uterina, mas em local anômalo.
Implantação Ectópica
: inserção fora do útero.
Placenta prévia ou inserção viciosa da placenta é a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação. A definição mais completa é a implantação heterotópica da placenta sobre o orifício cervical interno (OI), cobrindo-o total ou parcialmente, ou avizinhando-se deste (margem placentária a menos de 5 cm do OI).
Fisiopatologia
A decidualização pobre do útero, esta relacionada a alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio, acompanhada de vascularização defeituosa, estando diretamente associada com a placentação heterotópica. A placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura áreas com melhores condições de nutrir o ovo, expandindo-se superficialmente.
Por outro lado, em condições de hipóxia, como no tabagismo, acontece hipertrofia compensatória das vilosidades coriônicas, que leva ao aumento da ocorrência da placenta prévia.
Diagnóstico
Fatores de risco
Multiparidade
Endometrite
Idade
Abortamento provocado
Curetagens uterinas prévias
Tabagismo
Quadro Clínico
Hemorragia indolor com sangue vermelho rutilante.
Exame Físico
Sinais vitais, palpação abdominal, medida de altura uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais e exame especular.
Exames Laboratoriais
Hematócrito e hemoglobina
Tipagem sanguínea ABO Rh
Coagulograma
Exames de imagem
US
Dopplerfluxometria
RM
Diagnóstico diferecial
Identificar descolamento prematura de placenta, rotura uterina, rotura do seio marginal e da vasa prévia, pesquisar hemorragias de lesões cervicais, vaginais e vulvares.
Manejo Terapêutico
Fatores determinantes da conduta
Intensidade do sangramento e condição hemodinâmica materna
Idade gestacional
Tipo de Inserção Viciosa
Complicações
Atonia pós parto e hemorragia
Distócia de parto
Infecção puerperal
Parto prematuro
Lacerações de trajeto
Acretismo placentário
Amniorrexe prematura
