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HEPATITES VIRAIS, Grupo 3 Prof: Ana Barbara Sales Daniel Avila …
HEPATITES VIRAIS
TRATAMENTO e PREVENÇÃO
C
O tratamento da hepatite C aguda com drogas
antivirais pode prevenir a evolução para a forma crônica.
Os critérios para início do tratamento agudo
são os seguintes:
Se o paciente estiver sintomático (ictérico), recomenda-se não iniciar o tratamento de imediato, dosando-se o HCV- RNA 12 semanas após o início do quadro.
Se o paciente estiver assintomático deve-se iniciar o tratamento imediatamente.
Dois esquemas são aceitos: (1) interferon convencional (IFN) em monoterapia; (2) interferon convencional + ribavirina.
E
Prevenção: não comer carne de porco mal cozida; consumo de ostras cruas.
Já foi desenvolvida uma vacina contra o HEV. No entanto, a mesma encontra-se disponível e aprovada para uso clínico somente na China, país onde foi criada.
Até o momento, uma abordagem terapêutica específica, fundamentada no uso de drogas antivirais, é considerada “experimental”.
De acordo com um estudo, as drogas antivirais parecem eficazes em reduzir o HEV-RNA no plasma e nas fezes, levando a uma resposta virológica sustentada na maioria dos doentes com hepatite E crônica.
B
Medicamentos antivirais.
Tenofovir.
Entecavir.
Alfapeginterferona.
Transplante de fígado.
Se o fígado foi seriamente danificado pela hepatite B o transplante pode complementar o tratamento.
Prevenção: vacina, preservativo, evitar utilizar objetos pessoais de outros.
Vacina:
Trata-se de vacina inativada composta por proteína de superfície do vírus da hepatite B purificado.
Faz parte da rotina de vacinação das crianças, de preferência, nas primeiras 12-24 horas após o nascimento, para prevenir hepatite crônica.
Especialmente indicada para gestantes não vacinadas.
CI: Não deve ser aplicada em pessoas que apresentaram anafilaxia com qualquer componente da vacina ou com dose anterior.
Ou nas que desenvolveram púrpura trombocitopênica após dose anterior de vacina com componente hepatite B.
Esquema de doses:
Para a vacinação rotineira de crianças, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) adotou o esquema: uma dose ao nascimento e doses aos 2, 4 e 6 meses de vida, incluídas na vacina pentavalente.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recomendam os esquemas de quatro doses (adotado pelo PNI) ou de três doses.
Aos 4 meses é recomendada a vacina penta acelular, que não contém o antígeno hepatite B em sua formulação.
Para crianças mais velhas, adolescentes e adultos não vacinados no primeiro ano de vida, o PNI, a SBP e a SBIm recomendam três doses.
Com intervalo de um ou dois meses entre primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira.
D
O tratamento da hepatite D é feito com a combinação de alfapeguinterferon + tenofovir
ou entecavir, por 48 semanas.
Podendo repetir por mais 48 semanas caso necessário nos pacientes que persistem com dano
hepático sustentado.
Após o período de 48 ou 96 semanas a alfapeguinterferona é suspensa, sendo as medicações orais mantidas por tempo indeterminado.
A
Aumento da ingesta calórica, associado à medicamentos sintomáticos - antitérmico, antiemético.
Evitar drogas com potencial hepatotóxico (paracetamol).
Repouso relativo.
Não ingerir álcool por pelo menos 6 meses.
Administração de vitamina K quando há queda na atividade de protrombina.
Prevenção: Vacina inativada composta por antígeno do vírus da hepatite A.
Indicada para todas as pessoas a partir de 12 meses de vida.
CI: Pessoas que tiveram reação anafilática a algum componente da vacina ou a dose anterior.
Esquema de doses:
Duas doses com intervalo de seis meses.
As sociedades brasileiras de Pediatria (SBP) e de Imunizações (SBIm) recomendam a aplicação rotineira aos 12 e 18 meses de idade, ou o mais cedo possível, quando a vacinação não ocorrer nestas idades recomendadas.
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) alterou, em 2017, a faixa etária do esquema de dose única da vacina para crianças entre 15 meses e antes de completar 5 anos de idade.
A hepatite A não se
cronifica!!
REVISÃO
HISTOLOGIA
é constituído principalmente de hepatócitos
unidades estruturais são os lóbulos hepáticos
entre cada lóbulo, existe uma área chamada de espaço porta
ducto biliar
ramo da artéria hepática
ramo da veia porta
capilares sinusóides
possuem macrófagos: Células de Kupfer
FISIOLOGIA
Formação e excreção de bile durante o metabolismo da bilirrubina
Regulação da homeostase dos carboidratos.
Síntese de lipídios e secreção de lipoproteínas plasmáticas.
Controle do metabolismo de colesterol.
Formação de ureia, albumina sérica, fatores de coagulação, enzimas e diversas outras proteínas.
Metabolismo ou desintoxicação de fármacos e outras substâncias exógenas.
ANATOMIA
É a maior glândula no corpo humano
Está no quadrante superior direito do abdome
Possui 4 lobos anatômicos
direito
caudado
esquerdo
quadrado
Órgão acessório do trato gastrointestinal
Vascularização
veia porta
artéria hepática
METABOLISMO DE BILIRRUBINAS
Hemácea sofre hemocaterese no baço
Hemoglobina
Heme
Biliverdina
Bilirrubina indireta
Bilirrubina direta
fígado
Excreção
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Globina
DEFINIÇÃO
Hepatite viral
pode ser definida como uma infecção que leva a uma necro-inflamação do fígado, com manifestações clínicas e laboratoriais relacionadas, sobretudo, às alterações hepáticas decorrentes desse processo inflamatório.
Outro agentes podem levar a uma necro-inflamação do fígado:
Drogas hepatotóxicas, hepatite auto-imune, a doença de Wilson e a isquemia hepática.
A hepatite crônica é a persistência de reação inflamatória que se mantém sem melhora pelo prazo mínimo de seis meses.
É o caso das hepatites por vírus, onde há antígenos virais no soro e níveis elevados de aminotransferases, estando associados aos sinais e sintomas clínicos.
DIAGNÓSTICO
Período de incubação e janela diagnóstica
HAV
Período de incubação: 15 a 45 dias
Detecção de anticorpos: 5 a 10 dias
Não existem relatos de forma crônica
HBV
Período de incubação: 30 a 180 dias
Detecção de anticorpos: 30 a 60 dias
Detecção de antígenos
Janela de 30 dias (HBsAg).
Detecção de ácido núcleico
Janela de 25 dias
90% dos recém-nascidos e 10% após 5 anos de idade vão cronificar.
HCV
Período de incubação: 15 a 150 dias
Detecção de anticorpos: 33 a 129 dias
Detecção de antígeno: 22 a 30 dias
Detecção de ácidos nucléicos: 22 dias
HDV
Período de incubação: 15 a 56 dias
Detecção de anticorpos: 84 dias
HEV
Período de incubação: 15 a 60 dias
Detecção de anticorpos: 14 dias
C
d. HCV-RNA: utilizado para confirmar que o anti-HCV + significa infecção ativa pelo vírus C.
e. Crianças com < 18 meses
(ii) HCV-RNA negativo deverá ser confirmado pela repetição do teste após 3-6 meses
(iii) HCV-RNA positivo deverá ser acompanhado de demonstração da soroconversão entre 12-18 meses de idade da criança
(i) Imunoensaio de antígeno do HCV no soro
c. Como o anti-HCV demora cerca de 8 a 12 semanas para se tornarem positivos, na suspeita de um indivíduo assintomático, recomenda-se a dosagem direta do HCV-RNA.
f. Método
RIBA
(i) anti-HCV + e HCV-RNA negativo – RIBA +, ou seja, infecção prévia curada
(ii) realização rotineira não recomendada pela MS
b. Sorologia: presença de anti-HCV (ELISA ou Teste Rápido), HCV-RNA + (real time PCR – método de amplificação molecular).
g. Genotipagem do HCV sempre deve ser feita após confirmação do diagnóstico – anti-HCV e HCV-RNA positivos.
a. Não costuma ser feito na fase aguda, já que a maioria são assintomáticos.
D
c. Detecção de antígenos do HDV (marcador direto) ou mesmo da sua carga viral (HDV-RNA).
d. Elevação do anticorpo anti-LKM-3 durante a infecção pelo HDV.
b. Anti-HDV: só aparece após 30-40 dias da infecção aguda, sendo inicialmente apenas IgM e depois IgM + IgG
e. Todo paciente HBsAg+ que reside ou esteve em área endêmica deve realizar pesquisa de coinfecção/superinfecção por este agente.
a. Tradicionalmente: sorologia com a pesquisa do anti-HDV.
B
d. HBsAg + ou – / Anti-HBc IgM +
i. HBsAg + -> se tiver IgM + -> HBV aguda.
ii. HBsAg – -> se tiver IgM + -> janela imunológica -> HBV aguda recente.
e. HBsAg + / Anti-HBc IgM – e IgG +
i. HBsAg + -> indica presença do HBV no organismo.
ii. A presença de HBsAg + por um período > 6 meses define o estado de portador crônico do HBV.
c. HBsAg –
i. Não exclui a possibilidade de HBV, já que existe um momento no curso da infecção aguda (final da fase ictérica) em que o HBsAg pode começar a circular em níveis INDETECTÁVEIS ou estar realmente AUSENTE (janela imunológica).
f. HBsAg – /Anti-HBc IgM – e IgG +
i. IgG + -> sinal de que o paciente já teve um episódio de hepatite no passado, mas curou-se completamente e adquiriu imunidade (cicatriz imunológica).
ii. IgG – paciente tem HBV crônica ou teve HBV curada há muito tempo
b. HBsAG +
ii. HBV crônica
iii. Estado portador assintomático do HBV.
i. HBV aguda
g. HBsAg – / Anti-HBc IgM e IgG – / Anti-HBs +
i. Paciente nunca teve a infecção ou mesmo contato com o vírus ativo, apenas foi vacinado e produziu anticorpos anti-HBs que conferem imunidade.
a. Aguda: depende apenas do HBsAg e do anti-HBc IgM.
h. Determinação do DNA do HBV
i. Pela PCR em tempo real – reação em cadeia da polimerase.
ii. Método mais sensível para se avaliar sua replicação.
iii. Úteis na: avaliação da terapêutica, diagnóstico difícil e triagem dos participantes de programas de transplantes hepáticos.
E
c. Ainda não há uma padronização internacional dos métodos diagnósticos.
d. ELISA anti-HEV: ainda não tem aprovação final do FDA norte-americano.
b. Anti-HEV IgG – continua positivo a longo prazo – “Cicatriz sorológica”.
e. Método ideal: HEV-RNA por PCR (sangue ou fezes).
a. Anti-HEV IgM – permanece positivo apenas por 3 a 12 meses.
f. Imunoensaio:
(i) método mais utilizado
(ii) baseado na detecção do antígeno viral e/ou anticorpos específicos como a IgM e IgG
(iii) proteínas recombinantes são os antígenos-alvos (ORF2 e ORF3).
g. Suspeita diagnóstica de HEV em áreas não endêmicas: basear-se na exclusão das hepatites A, B e C.
h. Indícios importantes de infecção por HEV: histórico de viagens, procedência de regiões endêmicas para o HEV.
A
d. SOMENTE o achado de IgM anti-HAV autoriza o diagnóstico de HAV aguda.
e. Se um paciente desenvolve icterícia e em seu sangue é encontrado o anti-HAV IgG, mas não o IgM, o diagnóstico não é HAV aguda.
c. Anti-HAV IgG: encontrados na mesma época que o da classe IgM, mas perduram por tempo indefinido e são classicamente encontrados na fase de convalescença.
g. Indivíduos vacinados:
apresentam APENAS anticorpos IgG direcionados contra as proteínas do capsídeo.
b. Anti-HAV IgM: denunciam infecção aguda e tendem a persistir aumentados por 3-6 meses.
f. Indivíduos que tiveram a infecção natural:
apresentam múltiplos anticorpos IgG específicos contra antígenos (não) estruturais do vírus.
a. Anti-HAV elevam-se no soro poucos dias antes do início dos sintomas.
FISIOPATOLOGIA
HEPATITE A
O HAV resiste ao pH ácido do trato digestivo alto e, assim, após ingerido, penetra na mucosa intestinal chegando ao fígado através da circulação porta.
As partículas virais se proliferam e se concentram no citoplasma dos hepatócitos
Excretadas na bile, o que explica os elevados títulos virais nas fezes
Transmissão eminentemente fecal-oral
O HAV é órgão-específico: a replicação viral ocorre apenas nos hepatócitos
HEPATITE B
Resposta imune celular dirigida contra antígenos virais expressos pelos hepatócitos, resultando em dano a estas células
Estão implicados nessa resposta linfócitos T citotóxicos (CD8+) e citocinas pró-inflama tórias, como o TNF-α.
Uma resposta imune acentuada, apesar de poder causar lesão hepática potencialmente mais grave, em geral se associa a uma maior chance de clareamento viral e cura.
Assim como o HAV, o HBV também não é diretamente citopático
Seu DNA possui quatro fases de leitura, que
codificam os genes para: o antígeno de superfície (gene S, HbsAg)
sendo o HbsAg marcador de infecção tanto aguda quanto crônica; antígeno-core (gene C, HbcAg); a polimerase do HBV (gene P)
Importante alvo dos antivirais – e uma
pequena proteína com funções transativadoras (gene x, HbxAg).
HEPATITE C
vírus se replica intensamente no fígado e os linfócitos citotóxicos têm papel essencial na resposta imune, assim como na lesão hepática.
Esses linfócitos geram diretamente os hepatócitos por apoptose, semelhantemente ao que ocorre na hepatite B.
A resposta imune, no entanto, é menos intensa, raramente resultando em hepatite fulminante
HEPATITE D
O vírus da hepatite D (delta) ou HDV é um vírus RNA defectivo que necessita da função do vírus B (HBV) para a sua sobrevivência e disseminação
Os vírions do HDV necessitam do envelope sintetizado pelo HBV para terem sua formação completa)
Este vírus é um pouco menor que o HBV (35-37 nm), sendo caracterizado por ter um core (nucleocapsídio) antigenicamente diferente do core do HBV
a lesão decorre do efeito citopático direto do vírus e frequentemente evolui para cronicidade.
HEPATITE E
vírus de RNA, da família Caliciviridae
O VHE provoca doença aguda autolimitada, semelhante à hepatite A
Atualmente a literatura divide o HEV em dois
subgrupos:
Genótipos 1 e 2 – vírus primariamente humanos responsáveis pela clássica doença epidêmica semelhante à hepatite A
comum na Ásia e na África
Genótipos 3 e 4 – vírus primariamente suínos, prevalentes em rebanhos de porcos
Em todo o globo, incluindo países desenvolvidos do ocidente.
Os agentes virais responsáveis por hepatite aguda infectam primeiramente o hepatócito.
Durante o período de incubação, replicação viral intensa na célula do fígado leva ao aparecimento de componentes virais (primeiro antígenos, após
anticorpos) na urina, nas fezes e nos líquidos corporais.
Seguem-se, então, morte de células do fígado e uma resposta inflamatória associada, seguidas por alterações em provas laboratoriais de função hepática e pelo aparecimento de vários sintomas e sinais de doença do fígado.
ETIOLOGIA
HEPATITE VIRAL
hepatite A
HAV é vírus de RNA
hepatite B
HBV é vírus de DNA
hepatite C
HCV é vírus de RNA
Hepatite D
Vírus HDV
vírus RNA defectivo que necessita da função do vírus B (HBV) para sua sobreviência e disseminação
Hepatite E
HEV é um RNA-vírus.
HEPATITE AUTOIMUNE
causado devido a um mau funcionamento do nosso sistema de defesa
Auto-anticorpos presentes: FAN, anti-LKM ou anticorpo anti-músculo liso.
HEPATITE ALCOÓLICA
Síndrome associada ao consumo prolongado de álcool
HEPATITE POR DROGAS/ MEDICAMENTOS
Paracetamol, ibuprofeno, amiodarona, isoniazida, fármacos para baixar colesterol, eritromicina, anticoncepcionais, alopurinol, ácido valproico e esteroides anabolizantes.
HEPATITE ISQUÊMICA
Baixo fluxo de sangue para o fígado.
Sepse grave ou em estados insuficiência cardíaca avançada (Cocaína)
ESTEATO-HEPATITE
Forma avançada de esteatose hepática
EPIDEMIOLOGIA
Hepatite A
O vírus A é a causa mais freqüente de hepatite viral aguda no mundo
130 novos casos por 100.000 habitantes
A faixa etária na qual o diagnóstico foi mais freqüente foi dos 5 aos 9 anos de idade
Hepatite B
Globalmente, cerca de dois
bilhões de pessoas já foram infectadas pelo HBV
Atualmente, estima-se
em 240 milhões o número de portadores crônicos do HBV
faixas
etárias de 5-9 anos e 19-49 anos
Hepatite C
Prevalência global em torno de 2% a 3%
123 milhões e 170 milhões de pessoas
O Egito possui alta prevalência de infecção pelo HCV (17% a 26%)
Faixa etária muito variada
Hepatite D
15 a 20 milhões de pessoas no mundo sejam acometidas pelo HDV
No Brasil, a hepatite D apresenta taxas de prevalência elevadas na Bacia Amazônica
Hepatite E
Com uma frequência menor quando comparada às hepatites A, B e C
Mesmo com taxas tão pequenas, a área de maior prevalência foi a Região Sudeste
FATORES DE RISCO
Consumo de água e alimentos contaminados
Compartilhar agulhas para uso de drogas injetáveis
Uso de material cirúrgico contaminado e não-descartável
Compartilhar escova de dentes
Não receber as vacinas contra as hepatites a e b se houver indicação.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
HEPATITE ANICTÉRICA E FORMAS SUBCLÍNICAS
FASE PRODRÔMICA ( PRÉ-ICTÉRICA)
FASE ICTÉRICA
FASE CONVALESCÊNCIA
Retorno do apetite, normalização sérica de bilirrubinas, deburação vural, redução transaminases,cura:
hepatite A e E, hepatite C( 20 a 45%), hepatite B (90 a 98%) - em RN irão cronificar 95% e em crianças 20%
Síndromes colestática
: Acolia fecal, colúria e Icterícia ; Agravamento da náusea e fadiga ,
Dor em HCD à palpação, Pode haver hepato/esplenomegalia, Elevação franca de transaminases e Níveis virais decaem
Títulos virais mais altos; Anticorpos específicos surgem ; Inicio da elevação das transaminases
Sinais inespecíficos
: Mal-estar
Astenia/fadiga;
Febre
Cefaleia
Mialgia
Diarreia/Obstipação
Naúseas
Anorexia
Dor QSD abdome
Grupo 3
Prof: Ana
Barbara Sales
Daniel Avila
Fernanda Bandeira
Paulo Roberto
Saray Sallin
Shara Hozana
Stefane Oliveira
Tassio Valente