Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
INSUFFISANCE MITRALE, Valve mitrale
valve bicuspide, un feuillet…
INSUFFISANCE MITRALE
= défaut d'étanchéité da la valve mitrale entrainant un reflux de sang du VG vers AG pendant systole
Régurgitation aura des csq en amont et en aval
volume dépend de la taille orifice, gradient de P° et durée systole
- en aval
- surchage volumique VG
aboutit a une dilatation cavité VG
- augmentation épaisseur des parois
pour lutter contre augmentation du stress pariétal qui aboutit à une hypertrophie excentrique, puis dysfonction ventriculaire puis fibres myocardique
- en amont :
- HTAP post-capillaire par élévation P° dans AG >15mmHg, onde V de reflux dans les veines pulmonaires
- élévation PAP fonction du volume régurgité et compliance
- dilatation AG peut entrainer survenue tb du rythme atrial (IM chronique)
IM PRIMAIRE RHUMATISMALE (RESTRICTION S-D)
IIIA
- rare depuis la prévention du RAA
- souvent associée à RM et atteinte valve aortique
- valve épaissie, rétractée, appareil sous valvulaire remanié, cordage raccourcis, rupture possible
- IM restrictive
- IM + sténose = maladie mitrale
- apparenté au rhumatisme :
- IM médoc : ergot de seigle, anorexigène (fenfluramine, benfluorex)
- IM par radiothérapie
Cause IM aigue
- par rupture des cordages
- degenerescence myxoide ou fibroélastique
- endocardite
- trauma thoracique
- rupture pilier
- dysfonction pilier antérieur
- perforation par endocardite
- dyspnée d'effort
- tardivement, dyspnée de repos, palpitations, orthoptie, dysnée paroxystique nocturne
- OAP
- Palpation
Frémissement systolique à l'apex
Déviation et abaissement choc de pointe si dilatation VG
- Auscultation
- Souffle holosystolique de régurgitation, débutant en B1 et jusqu'à B2
max à la pointe ou foyer mitral (apexoaxillaire), timbre en jet de vapeur, doux, irradiation à l'aisselle
:warning: si prolapsus feuillet postérieur, peut irradier vers foyer aortique
- galop protodiastolique B3
- roulement mésodiastolique
- eclat B2 en cas HTAP
- souffle d'insuffisance tricuspide fonctionnelle
- rale crépitant en cas ICG
- ECG
longtemps normal
HVG, HAG, FA, HVD
- Radio thorax
normale dans IM minime ou modérée
cardiomégalie par dilatation VG
dilatation AG
signe HTAP et IC
- dilatation artère pulmonaire
- redistribution vasculaire vers les sommets
- lignes de Kerley au base
- oedème alvéolaire
- Echo doppler
- diag + : confirmer par un signal holosystolique en doppler pulsé continu et couleur
- diag étiologique : mécanisme
peut être complétée par ETO pour préciser mécanisme et faisabilité d'un geste chirurgical
- permet de voir végétation tres fine et rupture partielle cordage
- diag de sévérité
quantification de la régurgitation
la technique PISA (proximal isovelocity surface area) qui calcule surface orifice régurgitant SOR
- grade 1 = IM minime
SOR <20mm2
<30mL
- grade 2 = IM modérée
SOR 20-29
30-44mL
- grade 3 = IM importante
SOR 30-39
45-59mL
- grade 4 = IM massive
SOR ≥40
≥60mL
--> IM sévère si VR>45mL et fraction de régurgitation >50%
retentissement appréciée par :
- degré de dilatation VG (d télésysto ≥ 45mm)
- fonction VG (FE≤60%)
- taille AG ≥60mL/m2
- niveau de pression droite (PAPS≥50mmHg)
- Coronarographie et cathétérisme
évaluation du réseau coronarien dans le bilan préop
indiquée :
- suspicion ischémie myocardique
- altération fonction systolique
- H>40ans ou F ménopausée
- FRCV
cathétérisme droit permet mesure du débit cardiaque par thermodilution
- Epreuve d'effort classique ou avec mesure conso 02 et echocardio d'effort
Evolution et complications
- IM progressive sont bien tolérées pendant longtemps et signe IC apparaissent tardivement
Importance d'un suivi régulier, clinique et par ETT annuelle
- IM d'installation brutale sont mal tolérées et se compliquent rapidement d'un oedème du poumon
- rupture cordage : IM dystrophique par prolapsus
- EI : aggravation fuite
- tb rythme : FA ou flutter --> décompensation cardiaque
tb du ryhtm edu ventricule par détérioration fonction
- IC
tardive dans IC chronique
rapide dans IC aigue
favorisée par tb du rythme
- Surveillance :
IM minime et modérée (grade 1 et 2)
réévaluation clinique et echo régulière
prévention EI par soins dentaire régulier
- ttt médical
si fuite mitrale importante --> chir
PAS de ttt médical mais
- si poussée d'IC : diurétique-VD
- si IM aigue, traite OAP ou choc et chir
- si FA : AO
- si M de Marfan : bétabloquant
- chirurgie
- plastie reconstructrice = chir idéale
respecte l'appareil sous valvulaire
moindre morbimortalité, et moindre risque d'EI
indique si prolapsus avec ou sans rupture
- remplacement valvulaire
--> mécanique ou biologique
- ttt percutané
système de réparation tel que le Miraclip, prothèse percutanée
chez patient dont risque chir est trop élevé
Bilan préopératoire
- coronarographie ou coroscanner
- echodoppler tronc SA
- radio sinus et panoramique dentaire
- avis géritrique
- recherche autre comorbidité
- IM aigue mal tolérée --> urgence chir
- IM chronique III ou IV chez symptomatique--> chir si possible plastie reconstructrice (tjrs si dysfonction VG)
sinon remplacement valvulaire si FE>30%
ttt médical ou transplantation cardiaque ou mitraclip si FE<30% ( :warning: CI remplacement valvulaire)
- IM chronique III ou IV chez asymptomatique -->
- chir plastie R :
- DTS VG >40mm et rupture cordage ou ≥45mm
- FEVG ≤60%
- PAPS ≥50
- FA ou dilatation AG
- Surveillance écho doppler tous les 6mois et chir si retentissement IM, symptôme ou tb du rythme supraventriculaire
IM SECONDAIRE OU IDIOPATHIQUE, PAR DILATATION ANNEAU
I
Très rare, dilatation anneau sur atrium très dilatés
IM SECONDAIRE PAR LIMITATION JEU VALVULAIRE EN SYSTOLE
IIIB
- Remodelage chronique du VG post-infarctus
- CM dilatée non ischémique
IM SUR ENDOCARDITE
survient sur lésion préexistante, prolapsus valvulaire ou IM d'une autre étiologie
lésions végétante et mutilante (destruction feuillet)
IM soit par rupture de cordage II ou perforation ou déchirure valvulaire I, surtout valve antérieure.?
IM ORGANIQUE AVEC EXCÈS DE JEU VALVULAIRE
II
= IM dystrophique la plus fréquente, IM primaire
- élongation ou rupture des cordage avec ou sans excès de tissu valvulaire avec ballonisation et/ou prolapsus
- prédomine sur valve postérieure ou antérieure ou les deux
- dégénérescance myxoide, maladie de Barlow : excès de tissu, valve redondante et épaissie
excès de mobilité avec prolapsus
- dégénrescence fibroélastique : la plus fréquente +++
chez sujet âgé, H ++ et surtout valve postérieur
pas d'excès de tissu, fuite par rupture des cordages
Maladie de Marfan ou Elher-Danlos souvent associée
Causes rares
-IM ischémique antérieur
- CMH
- origine congénitale
- origine traumatique
- dystrophie conjontivoélastique
- fibrose des sdr hypereosinophilie
- lupus
- calcification
Valve mitrale
valve bicuspide, un feuillet antérieur ou grande valve et un postérieur ou petite valve
anneau fibreux autour
cordages tendus sur les piliers du VG qui limitent mvt postérieur
Classification des IM par Carpentier
- I = rare
valve dans le plan de l'anneau,
jeu valvulaire normal
- II = valve, au moins une, dépasse le plan de l'anneau lors de la systole ventriculaire,
jeu valvulaire exagéré
IM dystrophique avec prolapsus dans AG
- III = valve restent au dessus du plan de l'anneau
jeu restreint
- IIIa = restrictif en systole ET diastole
limite ouverture ET fermeture
RAA, IM médoc
- IIIb = restrictif seulement en systole
limite fermeture
IM cardiomyopathie ischémique chronique
-
Ballonisation = bombement feuillet trop ample en systole dans AG, reste dans plan anneau
Prolapsus = extrémité du feuillet en arrière du plan de l'anneau