Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Chest injury chest-injury-1-638, ภาวะมีอากาศหรือลมรั่วใต้ผิวหนัง…

- - - - มีอาการปวดมาก หายใจตื้น ทำให้ปอดแฟบ มีการคั่งของเสมหะ เกิดการติดเชื้อ และการหายใจล้มเหลว
        
        หากประเมินจากภาพรังสีปอดทั่วไปซึ่งถ่ายจากด้านหน้าอาจไม่เห็นรอยหัก แต่จะพบรอยหักหากถ่ายภาพด้านข้างหรือวินิจฉัยจากการตรวจ X-ray
    - - ใช้หลักเดียวกับการรักษาอกรวน คือ ดูแลระบบทางเดินหายใจ ให้ออกซิเจน ให้ยาระงับปวด ดูแลให้ได้สารน้ำ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
  - - - ทรวงอกที่กระดูกซี่โครงหักยุบเข้าขณะหายใจเข้าและนูนออกเมื่อหายใจออก การหายใจลักษณะนี้จะเพิ่มพื้นที่ส่วนที่ไม่มีการแลกเปลี่ยนอากาศมากขึ้นทำให้มีการแลกเปลี่ยนอากาศในถุงลมน้อยลง เกิดภาวะพร่อง O2 หายใจเร็วตื้นและลำบาก ไม่ไอ เสมหะอุดตัน ปอดแฟบ ชีพจรเร็ว บางรายได้ยินเสียงซี่โครงหักเสียดสีกัน (bone crepotus) ปอดช้ำ ปอดบวมน้ำ ติดเชื้อ มีเลือดออกในถุงลมปอด เนื้อเยื่อปอดยึดติดกัน การหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน
    - - ช่วยให้มีการหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ โดยการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดแรงดันบวก (positive end expiratory pressure:PEEP หรือ Continuos positive airway pressure: CPAP) เพื่อให้ปอดขยายดี ลดการปวดและแก้ไขภาวะแทรกซ้อน สำหรับการรักษาเฉพาะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ
    - - ให้ O2 ในรายที่หายใจไม่พอหรือหอบเหนื่อยมาก แพทย์จะใส่เครื่องช่วยหายใจ พยาบาลควรประเมินเสียงลมเข้าปอด ดูดเสมหะ ทำทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        ประเมินความรุนแรงของความปวดและให้ยาระงับปวดตามแผนการรักษา พร้อมสังเกตอาการข้างเคียงของยา
        
        ถ้าไม่มีกระดูกสันหลังหัก ให้ส่วนที่หักอยู่นิ่ง โดยแนะนำให้ผู้ป่วยนอนทับส่วนที่หักหรือถุงทรายกดหรืออาจใช้ผ้าห่มหรือผ้าขนหนูหยุงไว้
        
        ประเมินความสมดุลของสารน้ำ โดยการบันทึกชนิดและปริมาณของสารน้ำ บันทึกปริมาณปัสสาวะที่ออก
        
        ดูแลด้านจิตใจ ประเมินความวิตกกังวล ให้การช่วยเหลือตามความเหมาะสม
  - - - การได้รับแรงกระแทกโดยตรง เช่น ถูกเหยียบ ถูกวัตถุหนัก ๆตกทับ
    - - ไหล่ข้างที่ได้รับบาดเจ็บตก ยกแขนไม่ขึ้น เคลื่อนไหวแขนได้น้อย ปวด บวม มีแผลฟกช้ำ
    - - ให้ส่วนที่หักอยู่นิ่ง ๆ ใส่ผ้าคล้องแขนหรืออุปกรณ์พยุงไหล่ประมาณ 2 wk. ให้ยาระงับปวด รายที่กระดูกหักหรือมีแผลเปิดแพทย์จะผ่าตัดใส่เหล้กดามกระดูก
    - - ประเมินอาการปวด ให้ยาระงับปวด สังเกตอาการแทรกซ้อนจากยา
        
        หลีกเลี่ยงการแทงเส้นและให้น้ำเกลือข้างที่หัก
        
        ไม่ให้ข้างที่หักมีการเคลื่อนไหว สอนและแนะนำการใช้ผ้าคล้องแขน (arm sling) หรืออุปกรณ์พยุงไหล่ (Clavicle strap)
        
        สอนวิธีการบริหารข้อไหล่และแขนเมื่ออาการปวดทุเลาลง
        
        ประเมินชีพจรข้อมือข้างที่ไหปลาร้าหักเพื่อประเมินการบาดเจ็บของหลอดเลือดและเส้นประสาทที่เลี้ยงแขน
  - - - :warning: ซี่ที่ 5-9 พบบ่อยที่สุดของการบาดเจ็บจากแรงกระแทก อาจเกิดอันตรายต่อปอดและหัวใจ
      - :warning: ซี่ที่ 11-12 เป็นสาเหตุของการบาดเจ็บต่ออวัยวะในช่องท้อง เช่น ตับ ม้าม ไต
      - :warning: ซี่ที่ 1-4 อยู่ใต้กระดูกไหปลาร้า เป็นบริเวณที่มีกล้ามเนื้อแข็งแรงปกคลุม หากมีการหักมักเกิดจากแรงกระแทกอย่างรุนแรง ทำให้เกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดลม
    - - ปวดบริเวณที่มีพยาธิสภาพ โดยเฉพาะขณะหายใจเข้า ออก อาการปวดทำให้หายใจตื้น ไม่กล้าไอ การแลกเปลี่ยน O2 ไม่มีประสิทธิภาพ เสมหะคั่ง เจ็บเมื่อถูกกดตรงตำแหน่งที่หัก
    - - ลดปวดโดยให้ยาระงับปวด และให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพอ โดยทั่วไปอาการปวดจะหายไปใน2-3 สัปดาห์ หากปวดมากแพทย์จะให้ยาระงับปวดชนิดที่ผู้ป่วยควบคุมเอง หรืออาจฉีดยาชาเข้าเส้นประสาท
    - - ประเมินอาการปวดและให้ยาระงับปวดตามแผนการรักษา
        
        จัดท่านอนให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบาย
        
        ประคบเย็นบริเวณที่มีพยาธิสภาพ ในระยะ 24-48 ชม.แรก หลังจากนั้นประคบร้อน
        
        ประเมินการหายใจและภาวะพร่อง O2 โดยวัดสัญญาณชีพ ดูอัตราการหายใจ ฟังเสียงลมเข้าปอดเปรียบเทียบทั้ง 2 ข้าง สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก อาการเจียวที่ปลายมือปลายเท้า
        
        กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึก ๆ หรือใช้เครื่องบริหารปอดให้ปอดขยายตัวเพื่อป้องกันภาวะปอดแฟบ
        
        ติดตามผล Chest X-ray ตามแผนการรักษาเพื่อประเมินความก้าวหน้าของการรักษา
  - - - แน่นหน้าอก หายใจตื้น เหนื่อยหอบ หรือช็อกจากการเสียเลือด ตรวจร่างกายอาจพบ หลอดลมและหัวใจถูกดันไปด้านตรงข้าม เสียงลมเข้าปอดเบาหรือหายไป เคาะจะได้ยินเสียงทึบ ยกเว้นภาวะที่มีทั้งเลือดและลม (hemopneumothorax) ส่วนที่มีอากาศจะเคาะโปร่ง
    - - ส่วนใหญ่มาจากการฉีกขาดของผนังทรวงอก เนื้อปอด หลอดเลือดดำฝอย พังผืดของเยื่อหุ้มปอดและกระบังลม ถ้าเลือดออกมากจะทำให้ปริมาณเลือดดำกลับเข้าหัวใจน้อยและปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
    - - ใช้หลักการเดียวกับภาวะ pneumothorax คือการใส่ท่อระบายทรวงอก กรณีที่มีเลือดออกมาและไม่หยุด มีลิ่มเลือดคั่งค้างในทรวงอกและไม่ออกทางท่อระบายทรวงอก มีลมและของเหลวในทรวงอก มีบาดเจ็บต่อหลอดเลือดใหญ่ หรือมีการเซาะของเลือดในผนังหลอดเลือดแดง (dissecting aneurysm) แพทย์จะรักษาโดยการผ่าตัด (thoracotomy)
    - - ใช้หลักการเดียวกับภาวะ pneumothorax กรณีใส่ท่อระบายทรวงอกต้องคอยตรวจดูการทำงานของระบบ ไม่ให้มีก้อนเลือดอุดตันสาย
        
        ให้ O2 ตามแผนการรักษา
        
        กรณีที่เลือดออกมากต้องเปิดหลอดเลือดดำ 2 เส้น ให้สารน้ำให้เพียงพอและไม่ให้ sBP < 90-100 mmHg
        
        ให้เลือดทดแทน ถ้าเลือดออกทันที 1,500 ml หรือออก 200 ml/hr 3 hr ติดต่อกัน รายงานแพทย์ และเตรียมผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัด
  - - - ภาวะที่มีลมค้างอยู่ในเยื่อหุ้มปอดและไม่มีลมรั่วต่อเนื่อง ทำให้ความดันในโพรงเยื่อหุ้มปอด ยังคงเป็นลบหรือต่ำกว่าหรือเท่ากับบรรยากาศภายนอก
        
        ห
      - อาการและอาการเเสดง
        
        ความรุนแรงขึ้นอยู่กับปริมาณลมในเยื่อหุ้มปอด
        
        ในกรณีที่มีลมเล็กน้อย อาจไม่มีอาการ หรืออาจบ่นแน่นหน้าอกเจ็บแน่นชายโครงหรือลิ้นปี่เพียงเล็กน้อย
        *ตรวจร่างกายอาจไม่พบลมใต้ผิวหนัง ฟังเสียงลมเข้าปอดด้านที่มีพยาธิสภาพได้ลดลง
        
        ปอดข้างที่มีพยาธิสภาพเเฟบเล็กลง และขยายไม่เต็มที่ มีอาการเจ็บเเน่นหน้าอกขณะหายใจเข้า (pleuritic chest pain) ชีพจรเร็ว
      - การรักษา
        
        ในรายที่มีลมในเยื่อหุ้มปอดน้อย = สังเกตอาการและติดตามผลภาพถ่ายรังสีปอดเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้นหรือแย่ลง
        ถ้ามีลมมาก = ใส่ท่อระบายทรวงอกเพื่อระบายลมออก
      - การพยาบาล
        
        สังเกตและประเมินประสิทธิภาพการหายใจ (อาจให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง เพื่อช่วยการดูดซึมกลับของลมในโพรงเยื่อหุ้มปอด)
        
        ถ้ามีลมในเยื่อหุ้มน้อยหรือไม่มีอาการในตอนแรก แต่ภายหลังถ่ายภาพรังสีปอดพบ ลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดแต่ไม่มาก => แพทย์อาจให้แสดงอาการหรือเจาะดูดด้วยเข็ม ดังนั้นพยาบาลควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ คลายกังวล
        
        ในกรณีที่มีลมในเยื่อหุ้มปอดมาก ผู้ป่วยมีอาการแสดงของการหายใจถูกกด เช่น หายใจเร็ว เหนื่อย หายใจไม่ออก ควรรีบรายงานแพทย์ และเตรียมอุปกรณ์สำหรับใส่ท่อระบายทรวงอกให้พร้อม
        
        ภายหลังใส่ท่อระบายทรวงอกแล้ว ถ้ายังมีลมรั่วมากและปอดยังขยายไม่เต็มที่ แพทย์จะรักษาโดยการเปิดทรวงอก (Thoracotomy)
        
        ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและตั้งแรงดันบวก พยาบาลควรเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ถุงลมปอดแตก (Barotrauma) สังเกตผิวหนังที่บวมขึ้น และคลำผิวหนังได้เสียงกรอบแกรบ
    - - ความดันบวกจากลมรั่ว เป็นภาวะที่ลมรั่วเข้าไปในเยื่อหุ้มปอดและลมไม่หยุดรั่ว ทำให้มีความดันบวกเพิ่มขึ้นตลอดเวลา
        เกิดความดันในโพรงเยื่อหุ้มปอดสูงกว่าบรรยากาศภายนอก โดยลมอาจเข้ามาจากแผลที่ผนังทรวงอก หรือจากการฉีกขาดของปอด/หลอดลม เพราะความดันในหลอดลมปกติสูงกว่าในโพรงเยื่อหุ้มปอดตลอดเวลาทั้งหายใจเข้าและออก
        **เกิดการกดเบียดกดเบียดอวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะหลอดลมคอ และหัวใจถูกเบียดไปอยู่ด้านตรงข้าม เป็นอันตรายถึงชีวิต
        สาเหตุจาก ถูกยิง ถูกวัตถุปลายแหลมทิ่มแทง หรือเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เช่นการใส่เครื่องช่วยหายใจที่มีแรงดันบวกสูง การใส่สายระบายทรวงอก หรือการแทงสายสวนเข้าสู่หลอดเลือดดำ
      - อาการและอาการแสดง
        
        อาการของการหายใจและหัวใจถูกกด เช่น กระสับกระส่าย หายใจหอบเหนื่อย หายใจลำบาก แน่นหน้าอก ตัวเขียว หัวใจเต้นเร็ว เสียชีวิตได้
        
        ผนังทรวงอกข้างที่มีพยาธิสภาพเคลื่อนไหวตามการหายใจน้อยลง
        
        เคาะปอดข้างที่มีพยาธิสภาพได้เสียงโปร่ง ตรวจพบลมรั่วใต้ผิวหนัง เสียงลมผ่านปอดข้างที่มีพยาธิสภาพลดลง
        
        หลอดลมคอเอียงไปด้านตรงข้ามกับที่มีพยาธิสภาพ
        
        ค่าความดัยที่หลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central venous pressure) สูง แม้ว่าความดันโลหิตจะต่ำ ทั้งนี้จากหลอดเลือดใหญ่ทั้งแดงและดำถูกกด หลอดเลือดดำที่คอโป่ง แต่อาจแฟบในผู้ป่วยที่ช็อกจากการเสียเลือด
        
        ผลก๊าซในเลือดแดง พบภาวะพร่องออกซิเจน เเละเลือดเป็นด่างจากการหายใจ
      - การตรวจวินิจฉัย
        
        เพื่อเเยกระหว่างลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดชนิดความดันไม่เปลี่ยนแปลง (simple pneumothorax) และความดันบวกจากลมรั่ว (tension pneumothorax)
        
        1.ภาพถ่ายรังสีปอด จะเห็นเงาของลมเป็นสีดำ ระหว่างปอดกับผนังทรวงอกและกระบังลม ส่วนเงาปอดมีขนาดเล็กลง
        2.เจาะโพรงเยื่อหุ้มปอด (Needle thoracentesis) โดยใช้กระบอกฉีดยาขนาด 5-10 ml. เข็มเบอร์ 20 ดูดลมไว้ในกระบอกฉีดยาประมาณ 2 ml. จัดท่านอนหงายศีรษะสูง 30 องศา
        
        ลมในกระบอกฉีดยาถูกดูดเข้าไป => โพรงเยื่อหุ้มปอดมีความดันต่ำกว่าบรรยากาศมาก (ไม่มีลมในโพรงเยื่อหุ้มปอด) *ปกติ ลมจะเดินทางจากความดันสูงไปต่ำ
        
        ลมในกระบอกฉีดยาอยู่อย่างเดิม สามารถดูดลมเพิ่มได้ => มีลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดชนิดความดันไม่เปลี่ยนแปลง (simple pneumothorax)
        
        แกนใรกระบอกฉีดยาถูกดันถอยหรือหลุดออกจากระบอก => มีลมบวกในโพรงเยื่อหุ้มปอด
      - การพยาบาล
        
        เฝ้าระวังและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด และประเมินอาการภาวะมีความดันบวกจากลมรั่วให้เร็วที่สุด เช่น หอบเหนื่อย หายใจลำบาก หายใจไม่ออก เจ็บแน่นหน้าอก ชีพจรเร็ว ควรรายงานแพทย์
        
        ให้ O2 แก้ไขภาวะพร่อง O2 และเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยแพทย์ใส่ท่อระบายทรวงอก
        
        ในกรณีที่มีความดันบวกจากลมรั่วและได้รับการใสท่อระบายทรวงอกแล้ว ห้ามหนีบสายยางท่อระบาย
        
        ประเมินอาการหายใจ สัญญาณชีพอื่น ๆ และจัดการกับความปวด
      - การรักษา
        
        ในภาวะเร่งด่วนคือมีอาการแสดงทางคลินิกชัด แพทย์จะรักษาโดยไม่รอผลยืนยันจากภาพถ่ายรังสีปอด โดยใช้เข็มฉีดยาขนาดใหญ่หรือใช้เข็มฉีดยาหลายๆเล่มปักที่ช่องซี่โครงซี่ที่ 2 ตรงกึ่งกลางไหปลาร้า เข้าโพรงเยื่อหุ้มปอดเพื่อระบายลมออก หลังจากนั้นใส่ท่อระบายทรวงอกที่ซี่โครงซี่ที่ 4 ของอกข้างที่มีพยาธิสภาพ
    - - หมายถึง การมีแผลเปิดที่ทรวงอก ทำให้โพรงเยื่อหุ้มปอดติดต่อกับบรรยากาศภายนอก ซึ่งขนาดของแผลต้องกว้างมากพอที่ลมจะผ่าเข้าออกได้ ซึ่งขณะหายใจเข้าลมจากภายนอกจะถูกดูดเข้าทางแผล ขณะหายใจออกลมจะถูกดันออก ทำให้เกิดเสียงฟืดฟาดขณะหายใจ ถ้าใช้มืออังแผลขณะหายใจออกจะรู้สึกว่ามีลมพุ่งออกมากระทบมือ ถ้าลมเข้าออกทางแผลมากจะทำให้ลมเข้าออกทางหลอดลมน้อยลง ทำให้ผุ้ป่วยเสียชีวิตได้
      - อาการและอาการแสดง
        
        ขณะหายใจเข้าลมถูกดันเข้าไปในดพรงเยื่อหุ้มปอดเกิดแรงดันบวกกดปอดด้านที่มีพยาธิสภาพให้แฟบลง ขณะเดียวกันแรงดันนี้จะดันประจันอกให้เคลื่อนไปด้านที่ไม่มีพยาธิสภาพเป็นผลให้ปริมาตรอากาศที่เข้าปอดด้านนี้ลดลง เมื่อหายใจออกแรงดันบวกของปอดด้านที่มีพยาธิสภาพจะลดลง ทำให้อวัยวะบริเวณประจันอก เหวี่ยงกลับไปมาตามการหายใจ เรียกว่า "Mediastinum flutter"
      - การรักษา
        
        ปิดแผลในรายที่มีอาการของความดันบวกจากลมรั่ว แพทย์ใส่ท่อระบายทรวงอก
      - การพยาบาล
        
        ให้ O2 ตามแผนการรักษา
        
        ปิดแผลให้สนิททั้ง 3 ด้าน เพื่อป้องกันอากาศเข้าขณะหายใจเข้า
        
        ถ้าผู้ป่วยรู้ตัวและให้ความร่วมมือ ควรแนะนำให้หายใจเข้าลึก ๆ เพื่อให้ลมออกทางแผลได้ดีขึ้น
        
        หลังปิดแผล สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด เพราะลมอาจออกไม่หมดและยังมีลมรั่วเข้าตลอด
        
        ถ้าผู้ป่วยไม่ดีขึ้น แพทย์จะเปิดแผลและใส่ท่อระบายทรวงอก แล้วเย็บปิดแผลให้แน่นรอบท่อ ปลายของท่อระบายต้องจุ่มลงใต้น้ำเสมอ
  - - - สาเหตุ อาจเกิดจากอุบัติเหตุหรือหัตถการต่าง ๆ เล่น การใส่สายสวนหัวใจ
    - - อาการอื่น ๆ
        
        มีประวัติการบาดเจ็บทรวงอกและมีบาดแผลบริเวณเยื่อหุ้มหัวใจ ทิศทางแผลไปในทิศทางที่จะเกิดการบาดเจ็บต่อหัวใจหรือหลอดเลือดแดงใหญ่
        
        BP ต่ำไม่สัมพันธ์กับการเสียเลือด
        
        อาการเขียวคล้ำบริเวณใบหน้า เนื่องจากการคลั่งของเลือดดำ
        
        BP ในหลอดเลือดสูงขณะหายใจเข้า (Kussmual's sign)
    - - ผ่าตัดแก้ไข ส่วนใหญ่มักเสียชีวิตก่อนถึง รพ. เนื่องจากเสียเลือดและจากภาวะหัวใจล้มเหลว
    - - ประเมินอาการผู้ป่วยให้เร็วที่สุด หลังจากนั้นให้ O2 และสารน้ำ
        
        รีบรายงานแพทย์และเตรียมอุปกรณ์เพื่อช่วยแพทย์ทำการเจาะเลือดออกจากถุงหุ้มหัวใจ (pericardiocentesis) โดยใช้เข็มดูดเลือดออก 15-20 ml การพยาบาลเพื่อช่วยแพทย์มีดังนี้
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง
        
        เตรียมอุปกรณื ได้แก่ เข็มเบอร์ 16 หรือ 18 ยาว 4-6 นิ้ว 3 way กระบอกฉีดยา ขนาด 50 ml ยาชา ยาฆ่าเชื้อ ถุงมือปลอดเชื้อ เสื้อกราวน์ mask
        
        ให้ O2 ตามแผนการรักษา
        
        ขณะทำหัตถการ เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
        
        ให้สารน้ำให้เพียงพอ
        
        ให้ยาเพิ่ม BP ตามแผนการรักษา
        
        ปิดแผลด้วยพลาสเตอร์เหนียวให้แน่น (pressure dressing)
        
        เฝ้าระวังอาการแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ เช่น pneumothorax
        
        เตรียมผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการผ่าตัดตามแผนการรักษา
- - - - ค้นหาตำแหน่งและขนาดของแผล
        
        ดูตำแหน่งของหลอดลมคอ
        
        การเคลื่อนไหวทรวงอกขณะหายใจ
        
        ปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ
        
        การโป่งของหลอดเลือดดำที่คอหรือไม่?
        
        เวลาหายใจ ทรวงอกขยายเท่ากัน?
    - - ผู้ป่วยที่มีกระดูกซี่โครงหัก ถ้ากดบริเวณที่หักจะรู้สึกเจ็บ
        
        Chest Compress test positive: CCT positive
      - มีลมรั่วใต้ผิวหนัง (Subcutaneous Emphysema) คลำได้เสียงกรอบแกรบ
    - - เคาะปอดแล้วได้ยินเสียงทึบ = มีเลือดในนโพรงเยื่อหุ้มปอด
        
        เคาะแล้วได้ยินเสียงโปร่ง = มีลมในเยื่อหุ้มปอด
        เคาะได้ยินเสียงโปร่ง+ตำแหน่งของท่อหลอดลมคอเอียงไปด้านใดด้านนึง สงสัยว่า มีความดันบวกจากลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด
    - - สังเกตเสียงดันผิดปกติขณะหายใจออก (Respiratory Stridor) และฟังเปรียบเทียบลมทั้งสองข้าง (ปกติต้องเท่ากัน)
        ฟังได้ยินเสียงข้างเดียว = ข้างที่ไม่ได้ยินมีพยาธิสภาพ