Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Abdominal Injury
B6DF47A9-6BC1-4F88-8C31-913321E7E624 - Coggle Diagram
Abdominal Injury
นิยามและความสำคัญ
การบาดเจ็บของอวัยวะภายในช่องท้อง รวมทั้งผนังช่องท้องจากสาเหตุถูกกระทบกระแทกอย่างรุนแรงหรือจากของมีคม มีผลทำให้ผนังหน้าท้องหรืออวัยวะภายในช่องท้องได้แก่ กะบังลม หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ตับ ตับอ่อน ม้าม ไต หลอดเลือดในช่องท้อง อวัยวะสืบพันธุ์หญิงในช่องท้อง กระเพาะปัสสาวะ และทวารหนักได้รับบาดเจ็บ อาการของการบาดเจ็บอาจมีเพียงเล็กน้อยจนถึงรุนแรง ทำให้อวัยวะสูญเสียหน้าที่และผู้บาดเจ็บอาจเสียชีวิตในที่สุด
การบาดเจ็บช่องท้องเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญของผู้ป่วยอุบัติเหตุ เนื่องจากในช่องท้องมีอวัยวะที่สำคัญ หลายอย่างได้แก่ ตับ ม้าม ไต ทางเดินอาหาร และหลอดเลือดใหญ่
-
การประเมินผู้ป่วย
การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม
ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้อง
ที่มีภาวะไหลเวียนเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
และไม่มีภาวะที่บ่งชี้ จากการตรวจและข้อมูล
ทางคลินิก (clinical diagnosis)
ว่ามีจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด
1.Plain film abdomen
supine, upright หรือ เพิ่ม chest upright (กรณีมี CXR ด้วยเรียก acute abdomen series) ปัจจุบันใช้น้อยลงอย่างมาก เนื่องจากความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยโรคต่ำและในปัจจุบันมี CT Scan เข้ามาแทนที่ซึ่งจะบอกการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายในได้ดีกว่า นอกจากนี้ในผู้ป่วยบาดเจ็บแบบแทงทะลุ การส่ง film abdomen AP, Lateral ช่วยในเราคะเนวิถีกระสุนดังกล่าวไว้ข้างต้นได้
2.FAST
(Focussed assessment sonography in trauma patient) เป็นการทำอุลตร้าซาวนด์เพื่อตรวจภาวะมีเลือดออกช่องท้องและเยื่อหุ้มหัวใจ ใช้กับผู้ป่ วยบาดเจ็บช่องท้องแบบกระแทก เพื่อยืนยันว่ามีการตกเลือดในช่องท้องจริง ในกรณีได้ผลบวก FAST positive อาจนำผู้ป่วยไปผ่าตัดช่องท้อง (Exploratory laparotomy) หรือจะพิจารณาให้การรักษาแนวใหม่ด้วยการไม่ผ่าตัด (Non operative management) โดยติดตามคนไข้เป็นระยะๆ
4.Diagnostic peritoneal lavage (DPL) เป็นการใส่สายยางลงไปในเยื่อบุช่องท้องที่ cul-de-sac แล้วดูดได้เลือดเกิน 10 มล.หรือใส่น้ำเกลือลงไปละลายใน peritoneal cavity แล้วนำน้ำนั้นออกมาตรวจ ถ้าพบ
rbc > 100,000/ มล. wbc> 500/ มล. Amylase > 175 iu/ dl ย้ อม gram stain พบเชื้อแบคทีเรีย หรือพบเศษอาหารหรือน้ำดีปนออกมา เหล่านี้แปลว่าให้ผลบวก สามารถนำผู้ป่วยไปผ่าตัดช่องท้องเพื่อรักษาต่อไป
6.Laparoscopy เป็นการผ่าตัดแผลเล็กโดยใช้กล้องส่องเพื่อตรวจการบาดเจ็บของอวัยวะใน
ช่องท้องพร้อมให้การรักษา วิธีนี้ไม่ค่อยได้รับความนิยมอย่างกว้างขวางเพราะขึ้นอยู่กับความชำนาญของผู้ผ่าตัดเป็นสำคัญ สำหรับการบาดเจ็บมีการฉีกขาดของกระบังลม วิธีนี้มีความไวและความจำเพาะมากกว่าวิธีอื่นอีกทั้งยังสามารถเย็บซ่อมแผลฉีกขาดที่กระบังลมผ่านการส่องกล้องได้ มีข้อดีคือแผลผ่าตัดมีขนาดเล็กและผู้ป่วยฟื้นตัวเร็ว (minimal invasive surgery)
8.Serial physical examination (serial PE) เป็นการตรวจร่างกายติดตามเป็นระยะๆเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ และความรุนแรงของภาวะเลือดออกจากอวัยวะในช่องท้อง รวมทั้งติดตามอาการและอาการแสดงของการอักเสบเยื่อบุช่องท้อง (peritonitis) ที่อาจเกิดขึ้นภายหลังว่ามีหรือไม่ ใช้ในกรณีพิจารณาตัดสินใจเลือกรักษาผู้ป่วยแบบไม่ผ่าตัด โดยถ้าภายหลังพบภาวะผิดปรกติ สามารถทำการเปลี่ยนแผนการรักษาผู้ป่วยเป็นแบบผ่าตัดได้
3.Computerized tomography (CT scan ) abdomen เป็นการตรวจวินิจฉัยทางรังสีที่มีความละเอียดสูง สามารถบ่งบอกพยาธิสภาพของการบาดเจ็บในช่องท้องได้เป็นอย่างดีทั้งการบาดเจ็บต่ออวัยวะในเยื่อบุช่องท้องและอวัยวะที่อยู่หลังเยื่อบุช่องท้อง (retroperitoneal injury) ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพไม่ปกติ
5.Local wound exploration (LWE) ใช้ตรวจความลึกของแผลถูกมีดแทงบริเวณช่องท้องด้านหน้าเท่านั้น ถ้าให้ผลลบคือไม่เข้าช่องท้องสามารถทำการเย็บแผลและให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ ถ้าผลบวกให้พิจารณาทางเลือกในการรักษาต่อไป เช่นทำ CTหรือ DPL หรือดูอาการและตรวจร่างกายติดตามเป็นระยะ (serial physical examination) โดยพิจารณาตามความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายและคำนึงถึงศักยภาพของโรงพยาบาล
7.Exploratory Laparotomy การผ่าตัดช่องท้องเป็นทั้งการสืบค้นวินิจฉัยอวัยวะที่บาดเจ็บ
และใช้ในการรักษาในคราวเดียวกัน ได้รับความนิยมตั้งแต่สมัยสงครามโลกครั้งที่สองให้ถือว่าเป็นวิธีมาตราฐานในการตรวจสืบค้น (ในกรณีผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดจากข้อมูลทางคลินิกที่กล่าวไว้แล้วข้างต้น) และเป็นทั้งการรักษาเว้นแต่จะเลือกการรักษาแนวใหม่โดยไม่ผ่าตัด (Non-operative treatment) ซึ่งจะกล่าวต่อไปในหัวข้อการรักษา
การซักประวัติ
เกี่ยวกับกลไกการบาดเจ็บจากตัวผู้ป่วย ญาติ หรือผู้นำส่งได้แก่ สาเหตุของการบาดเจ็บ ระยะเวลาตั้งแต่บาดเจ็บจนมาถึงโรงพยาบาล หากเป็นการบาดเจ็บชนิดทะลุทะลวง ต้องถามชนิดของอาวุธ จำนวนรู/วิถีกระสุน จำนวนรูที่ถูกแทง ปริมาณเลือดที่ออก อาการปวดตำแหน่งที่ปวดอาการปวดร้าวไปยังอวัยวะอื่นหรือไม่
การตรวจร่างกาย
2
ฟัง
- ใช้หูฟัง (stethoscope) ด้านdiaphragm
- การฟังแต่ละครั้งควรฟังให้ทั่วทั้ง 4 Quadrant
- 1 quadrant ฟังให้ครบ 1 นาที เสียงที่ได้ยินในการฟัง
- Normal active bowel sound : เสียงลำไส้ปกติ 6-12 ครั้งต่อนาที
- Hyperactive bowel sound : มีภาวะลำไส้อักเสบ ท้องเสีย หรือการอุดตันของลำไส้
- Hypoactive bowel sound : ลำไส้ไม่บีบตัว (paralytic ileus) มีการอักเสบในช่องท้องที่รุนแรง ลำไส้เคลื่อนตัวน้อย มีการทะลุของอวัยวะในช่องท้อง
เสียงผิดปกติที่พบได้บ่อยเสียงฟู่ (bruit หรือ murmur)
3
คลำ
คลำตับ (liver span)
-
-
- ขนาด (size) นิยมวัดจากชายโครงขวาถึงขอบล่างของตับเป็นเซนติเมตรหรือ
ความกว้างของนิ้วมือ(finger breadth)
- ผิว (surface)
เรียบ (Smooth) หรือ ขรุขระ (nodular)
- ขอบ(edge)
บาง (thin) มน(blunt) หรือ คมเรียบ(Sharp)
- ความนุ่ม-แข็ง(consistency)
นุ่ม (Soft) แน่น(Firm) แข็ง(Hard)
- การกดเจ็บ (tenderness) มีหรือไม่
คลำม้าม
-
ใช้วิธีการตรวจสองมือ (bimanual palpatation)
- ใช้มือซ้ายดันจากด้านหลังของผู้ป่วยในระดับชายโครงซ้าย
- มือขวาวางบนหน้าท้องให้นิ้วตั้งฉากกับชายโครงด้านซ้าย
- เริ่มคลำที่หน้าท้องด้านล่างซ้ายเพื่อป้องกันการผิดพลาดในรายที่ม้ามโตมากๆแล้วค่อยๆเลื่อนขึ้นบนจนปลายนิ้วพบขอบม้ามซึ่งยื่นออกใต้ชายโครงซ้าย
- จะคลำได้เมื่อโตมากกว่า 3 เท่า ซึ่งพบได้ในผู้ที่มี Portal Hypertension , Polycythemia , Thalassemia
ในกรณีที่ผู้รับบริการอ้วนและคลำยาก
- ให้ผู้รับบริการนอนตะแคงขวาทับด้านขวาและงอเข่าซ้ายและสะโพก
- เพื่อให้ม้ามเคลื่อนลงมาตามแรงโน้มถ่วงของโลกทำให้สะดวกในการคลำมากขึ้น
คลำไต
ในคนปกติไตที่คลำได้มักจะเป็นไตขวา และจะคลำได้เฉพาะส่วนล่างด้วยการคลำเอียงสองมือ โดยไตข้างขวาจะอยู่ต่ำกว่าไตข้างซ้าย จึงคลำได้ง่ายกว่า
วิธีการคลำข้างขวา
- ใช้มือซ้ายซ้อนเข้าไปใต้ Costovertebral angle
- ใช้มือขวากดลงไปตรงตำแหน่งที่ไตอยู่ เวลาคลำก็จะใช้มือซ้ายดันจากข้างหลังขึ้นมาแล้วใช้มือขวาเป็นตัวรับความรู้สึกว่ามีก้อนๆดันขึ้นมา
- ส่วนการคลำข้างซ้ายเราก็จะใช้มือซ้ายอ้อมไปดันหลังขึ้นมาแล้วคลำ
-
1
ดู
- ลักษณะทั่วไป (General appearance)
- ลักษณะรูปร่างของหน้าท้องทั่วไป
- ความสมดุลของหน้าท้อง
- ความเรียบแบน โป่งนูน ท้องโตกว่าปกติ (abdominal distention)
- ลักษณะผิวหนัง สีผิว รอยผ่าตัดหรือแผลเป็น (scar)
- หลอดเลือดดำที่โป่งพอง (superficial vein dilation)
- ลักษณะคล้ายเส้นเลือดกระจายคล้ายใยแมงมุม (spider nevi)
4
เคาะ
ตับ
ใช้เทคนิคการเคาะและการคลำเพื่อหาขอบเขตของตับ โดยเริ่มเคาะในแนวเส้นกึ่งกลางไหปลาร้า (Midclavicular line) ตั้งแต่ช่องซี่โครงซี่ที่ 2 ข้างจะได้ยินเสียงโปร่งเคาะตามแนวต่ำลงมาเรื่อยๆ จนเสียงเปลี่ยนเป็นทึบที่ระดับซี่โครงซี่ที่ 5, 6 หรือใต้ราวนมเล็กน้อย บริเวณที่เสียงเปลี่ยนเป็นขอบบนของตับ จากนั้นเริ่มเคาะจาก liac crest ขึ้นไปในแนวเดิมจนได้ยินเสียงทึบ เป็นขอบล่างของตับ เหนือชายโครงประมาณ 1 นิ้วฟุต ขนาดของตับคนปกติ ในแนว Midclavicular line ประมาณ 6 - 12 เซนติเมตร
-
ม้าม((splenic dullness)
ตำแหน่งของม้ามจะอยู่ในตำแหน่งกระดูกซี่โครงด้านซ้าย ค่อนไปด้านหลัง อยู่บริเวณใต้กระดูกซี่โครงซ้ายที่ 9-11 แนว Posterior axillary line หรือ mid axillary line
-
การรักษา
-
1. Operative treatment
1.1 Definitive surgery ผ่าตัดสำรวจการบาดเจ็บทั่วช่องท้องพร้อมให้ การรักษาให้เรียบร้อย ใช้เวลาผ่าตัดนานจนเสร็จในครั้งเดียว เหมาะใช้ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บไม่รุนแรงมากและสัญญาณชีพเป็นปกติ
1.2 Organ savage surgery เป็นการผ่าตัดที่พยายามเก็บรักษาอวัยวะเช่น ม้าม ไต ให้ได้ โดยไม่ตัดทิ้ง อาจทำการเย็บซ่อมหรือห่อรัดหยุดเลือดด้วยตาข่าย (mesh)
1.3 Damage control surgery เป็นการรีบผ่าตัดอย่างรวดเร็วโดยใช้เวลาน้อยที่สุดไม่ควรเกิน1ชั่วโมงโดยทำการหยุดหรือชะลอการเสียเลือด และปิดรูฉีกขาดของลำไส้แบบชั่วคราว เพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วยไว้ก่อนแล้วนำผู้ป่วยไปรักษาแก้ไขภาวะผิดปกติเช่น สมดุลกรดด่าง อุณหภูมิกายต่ำ และการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ เป็นต้น ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต เมื่อสภาวะต่างๆ ดีขึ้นซึ่งใช้เวลาประมาณ 24-48ชม. จึงนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดเพื่อให้การรักษาต่อไป
การบาดเจ็บและการจำแนก
-
-
การบาดเจ็บของไต (Kidney injury)
การบาดเจ็บของไตพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บของช่องท้องและร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วยบาดเจ็บของช่องท้องชนิดไม่มีแผลทะล
-