Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Prolong PPROM with Non-reassuring FHR - Coggle Diagram

- - - - 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีเลือดทางช่องคลอดออกตอนปัสสาวะ
        
        2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีน้ำไหลออกทางช่องคลอด กลั้นไม่ได้ ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องแข็ง
    - - ซักประวัติ
        
        3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีเลือดทางช่องคลอดออกตอนปัสสาวะ
        
        2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีน้ำไหลออกทางช่องคลอด กลั้นไม่ได้ ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องแข็ง
        
        ตรวจร่างกาย
        
        Cough test = Positive
        
        PV = 1 cm, 50%, -1 ML (clow)
        
        ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Nitrazine paper test = Positive
        
        U/S
        
        EFW = 2300 g
        
        AFI = 11.9 cm
    - - หญิงตั้งครรภ์ GA 36 wks by U/S ได้รับการรักษาโดย
        
        Bed rest
        
        On RLS 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์ NPO
        
        Dexamethazole 6 mg IM ทุก 12 hr x 4 dose เพื่อช่วยเร่งการเจริญเติบโตของปอดทารกในครรภ์
        
        Ampicillin 2 g IV stat then 1 g IV ทุก 4 hr เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
  - - - Baseline FHS อัตราการเต้นเฉลี่ยของหัวใจทารกโดยประเมินในช่วง 10 นาทีช่วงที่เป็น baseline ควรมีอย่างน้อย 2 นาที และไม่ควรประเมินในช่วงที่มี acceleration, deceleration, marked variability หรือมีความแตกต่างของอัตราการเต้นหัวใจเกิน 25 bpm
        
        Baseline FHR ปกติ : 110-160 bpm
        
        Bradycardia : baseline FHR น้อยกว่า 110 bpm
        
        Tachycardia : baseline FHR มากกว่า 160 bpm
      - Baseline variability การแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจทารกระหว่าง beat ต่อ beat ในช่วง baseline ทั้ง amplitude และ frequency โดยประเมินจากการมองเห็นด้วยตาเปล่า
        
        Absent variability คือ ไม่มีความแปรปรวนของ FHS เมื่อมองด้วยตาเปล่า (amplitude range undetectable)
        
        Minimal variability คือ สังเกตเห็นความแปรปรวนของ FHR ได้ แต่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm
        
        Moderate (normal) variability คือ ช่วงขนาดของความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm
        
        Marked variability คือ ความแปรปรวนของ FHR มากกว่า 25 bpm
      - Acceleration การเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างฉับพลันสามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่า โดยใช้เวลาในการเพิ่มจากเริ่มต้นจนถึงจุดสูงสุดไม่เกิน 30 วินาที
        
        อายุครรภ์ 32 wks ขึ้นไป FHR ต้องเพิ่มขึ้นเหนือ baseline มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และคงอยู่เป็นเวลาอย่างน้อย 15 วินาที แต่ต้องคงอยู่นานไม่เกิน 2 นาทีนับจากจุดเริ่มต้นจนกลับสู่ baseline
        
        อายุครรภ์น้อยกว่า 32 wks FHR ต้องเพิ่มขึ้นเหนือ baseline มากกว่าหรือเท่ากับ 10 bpm และคงอยู่เป็นเวลาอย่างน้อย 10 วินาที แต่ต้องคงอยู่นานไม่เกิน 2 นาทีนับจากจุดเริ่มต้นจนกลับสู่ baseline
        
        Prolonged acceleration หมายถึง มี FHR acceleration คงอยู่นานกว่า 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที หากนานเกิน 10 นาที ถือเป็น baseline change
      - Early deceleration การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้าๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะตรงกับจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุดและการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
      - Late deceleration การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้าๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะเกิดช้ากว่าจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุดและการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
      - Variable deceleration การลดลงของ FHR อย่างฉับพลันสามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่า โดย FHR จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm คงอยู่นานมากกว่าหรือเท่ากับ 15 วินาทีและคงอยู่นานไม่เกิน 2 นาที โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดน้อยกว่า 30 วินาที
        
        On fetal monitor พบเป็น variable deceleration โดยสังเกตจากกราฟความสัมพันธ์ของ FHR และ Contraction ที่มีการเปลี่ยนแปลงขึ้นและลงไม่สัมพันธ์กัน
      - Prolonged deceleration การลดลงของ FHR ต่ำกว่า baseline โดยมีการลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และคงอยู่นาน 2 นาทีหรือมากกว่า แต่ไม่เกิน 10 นาทีถ้าเกิน 10 นาทีถือเป็น baseline change
      - Sinusoidal pattern การเปลี่ยนแปลงของ baseline FHR เป็นรูป sine wave ลักษณะขึ้นลงคล้ายลูกคลื่นเรียบๆ ไม่มี variability โดยมีความถี่ 3-5 cycle ต่อนาทีและคงอยู่นานอย่างน้อย 20 นาที
    - - Category I
        ต้องมีองค์ประกอบต่อไปนี้ครบทุกข้อ
        
        Baseline FHR 110-160 bpm
        
        Baseline FHR variable : moderate
        
        ต้องไม่มี late หรือ variable deceleration
        
        Early deceleration: อาจมีหรือไม่มีก็ได้
        
        Acceleration : อาจมีหรือไม่มีก็ได้
        
        การดูแลรักษา
        
        ให้การดูแลตามปกติ
      - Category II
        รวม FHR tracing ที่ไม่จัดอยู่ใน Category I หรือ Category III ตัวอย่างของ FHR tracing ที่จัดเป็น Category II ได้แก่
        
        Baseline FHR
        
        Bradycardia ที่ยังมี variability
        
        Tachycardia
        
        Baseline FHR variability
        
        Minimal baseline variability
        
        Absent baseline variability ที่ไม่มี recurrent deceleration
        
        Marked baseline variability
        
        Acceleration
        
        ไม่มี acceleration เมื่อกระตุ้นทารกด้วย digital scalp stimulation หรือ vibroacoustic stimulation
        
        Periodic or episodic deceleration
        
        Recurrent variable deceleration ที่ยังมี minimal หรือ moderate baseline variability
        
        Prolonged deceleration ที่นานเกิน 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที
        
        Recurrent late deceleration ที่มี moderate baseline variability
        
        Variable deceleration ที่มีลักษณะ slow return to baseline, overshoot หรือ shoulder
        
        การดูแลรักษา
        ประเมินหาสาเหตุและเฝ้าระวังสุขภาพทารก
        
        มี FHS acceleration หรือ moderate variability
        
        เฝ้าระวังสุขภาพทารกต่อ ร่วมกับ Intrauterine resuscitation
        
        18/02/64 ; 03.30 น. FHS 90-120 bpm แพทย์ให้ On O2 cannular 5 LPM
        
        ไม่มี FHR acceleration และ absent/minimal variability
        
        Intrauterine resuscitation
        
        ถ้าไม่ดีขึ้น หรือ FHR tracing เปลี่ยนเป็น Category III พิจารณาให้คลอด
      - Category III
        อาจมีลักษณะเหมือนข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
        
        Absent baseline FHR variability ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
        
        Recurrent late deceleration
        
        Recurrent variable deceleration
        
        Bradycardia
        
        Sinusoidal pattern
        
        Intrauterine resuscitation และเตรียมสำหรับการคลอด
        
        ถ้าแก้ไขแล้วไม่ดีขึ้นให้คลอดโดยด่วน
        
        On fetal monitor พบเป็น variable deceleration และมี bradycardia จึงแปลผลได้เป็น Non-reassuring FHR
- - - - ตรวจหาภาวะ chorioamnionitis, placental abruption, non-reassuring fetal testing, advanced labour
        
        ใช่
        
        ให้คลอด
        
        ให้ยาปฏิชีวนะในขณะคลอด เพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS
        
        ให้ยาปฏิชีวนะแบบ broad spectrum ถ้าพบว่ามี chorioamnionitis
        
        ไม่ใช่
        
        อายุครรภ์ 24 ถึง 33+6 wks
        
        การดูแลแบบ Expectant
        
        Serial evaluation for chorioamnionitis, labour, placental abruption, fetal well-being และ fetal growth
        
        ให้ยาสเตียรอยด์แบบ single course
        
        ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ (prolonged latency period)
        
        ให้คลอดเมื่อพบ chorioamnionitis, non-reassuring fetal testing, placental abruption, advanced labour
        
        ให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ 34 wks
        
        อายุครรภ์ 34 wks ขึ้นไป
        
        แนะนำให้ยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS
        
        สำหรับในกรณีที่พบว่ามี chorioamnionitis แนะนำให้ยาปฏิชีวนะชนิด broad spectrum
        
        คลอด
        
        Dexamethazole 6 mg IM ทุก 12 hr x 4 dose เพื่อช่วยเร่งการเจริญเติบโตของปอดทารกในครรภ์
        
        Ampicillin 2 g IV stat then 1 g IV ทุก 4 hr เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - U/S - EFW = 2300 g - AFI = 11.9 cm