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ORL11 SINUSITIS AGUDAS Y CRÓNICAS - Coggle Diagram

- - - - Es necesario que se produzca una serie de eventos
        
        Obstrucción del ostium
        
        Reducción del aclaramiento ciliar: disminución de pO2
        
        Extensión de la flora normal de la nariz hacia los senos: efecto vacío que favorece el ascenso de los gérmenes y una colonización de la mucosa
        
        Proliferación bacteriana
        
        Aumento en la cantidad y viscosidad de las secreciones
    - - Streptococcus pneumoniae (30-40% de los casos)
        
        Haemophilus influenzae (no tipificables - los tipificables tienen vacuna)
        
        Moraxella catarrhalis
        
        Otras menos frecuentes: S. aureus, Streptococcus de grupos A y C, anaerobios y virus
    - - Alteraciones de la mucosa:
        
        Trastornos sistémicos: cuadros virales recurrentes, rinitis/alergia crónica, cilios hipomóviles, trastornos inmunológicos
        
        Agresión local: trauma facial, submarinismo, rinitis medicamentosa
        
        Obstrucción mecánica: dismorfia septal, poliposis nasal, cuerpos extraños nasales, neoplasias, atresia de coanas
    - - El DX es principalmente clínico, las pruebas que se hacen serán complementarias
      - Antes para confirmar el DX se hacía la Rx de Watters - boca abierta y cabeza hacia atrás
        Obsoleta por dar muchos falsos positivos
        Hallazgos radiológicos significativos:
        
        Engrosamiento de la mucosa >4mm
        
        Opacificación difusa del seno
        
        Presencia de un nivel hidroaéreo
      - Actualmente: TC facial es el Gold Standard en caso de duda
        Mayor sensibilidad, se solicitará una TC urgente si se sospechan complicaciones
        
        Sospecha de complicación orbitaria
        
        Sospecha de complicaciones del SNC
        
        Sinusitis clínica de repetición
        
        Sinusitis prolongada o sin respuesta adecuada al tratamiento
    - - Rinosinusitis bacterianas - Antibióticos de amplio espectro con pauta entre 7 a 10 días y hasta 14 días
        (amoxicilina + clavulánico o fluoroquinolonas respiratorias como levofloxacino o moxifloxacino)
        En pacientes con alergias a penicilinas daremos macrólido (claritromicina)
      - Siempre suplementar con TTO sistémico:
        Antiinflamatorios y corticoides orales - si hay mucha afectación o edema para desinflamar y descongestionar
        Tratamientos nasales para mejorar el drenaje de los senos (lavados, corticoides nasales en spray, vasoconstrictores)
    - - Más de 10 días
        
        Cefalea de predominio matutino
        
        Rinorrea mucosa o purulenta
        
        Fiebre
        
        Tos seca con empeoramiento nocturno
        
        Halitosis
        
        Dolor localizado a la presión de los senos
      - Puntos de Grunwald: puntos de dolor a la palpación que coinciden con la salida del nervio supraorbitario (senos frontales) o infraorbitario (senos maxilares)
        Si son hipersensibles o hay asimetría a igual presión, nos orienta a patología sinusal
        En cambio, la sinusitis del etmoides posterior y del esfenoides pueden manifestarse con un dolor intenso en el centro de la cabeza --> difícil diagnóstico
      - Maxilar
        
        Dolor mesofacial uni o bilateral con obstrucción nasal, habitual origen odontógeno
        
        Puede presentar cacosmia
      - Etmoidal
        
        Sensación de opresión y plenitud entre los ojos o retroocular con obstrucción nasal
        
        Puede aparecer la Tríada de Widal: pansinusitis por poliposis, asma e intolerancia a la aspirina
      - Frontal
        
        Dolor opresivo frontal, cefalea, hiperestesia, puede haber obstrucción nasal
        
        Asociada a inflamación en senos maxilares y etmoidales
      - Esfenoidal
        
        Inespecífico, poco habitual, rara obstrucción nasal, cefalea brusca retroocular punzante
        El paciente se encuentra muy mal, clínica bastante alarmante
        
        Se suele derivar al neurólogo y al hacer la TC se ve la sinusitis
  - - - Agentes bacterianos, virales, hongos o combinaciones
        
        Streptococcus pneumoniae (40%)
        
        Haemophilus influenzae (35%)
        
        Otros menos frecuentes: anaerobios, estreptococos, Moraxella, S. aureus (3% pero muy agresivo y con complicaciones bastante precoces)
      - Factores predisponentes:
        
        Factores locales: infecciones de vecindad
        
        Factores anatómicos: desviación septal, concha bulbosa con mal drenaje
        
        Iatrogenia: intubación nasal, sonda nasogástrica y ventilación médica
        
        Hábitos tóxicos: tabaco, cocaína
        
        Factores sistémicos: inmunodeficiencia, fibrosis quística, discinesias ciliares
    - - Misma que en la rinosinusitis aguda
        
        Obstrucción del orificio del drenaje
        
        Hipoxia local y alteración del intercambio gaseoso
        
        VD, alteración de la función ciliar y la función glandular: más producción de moco, retroalimentación de la obstrucción
    - - No suele haber fiebre por ser crónico
        
        Cefalea y algia facial
        
        Rinorrea posterior
        
        Insuficiencia respiratoria nasal
        
        Alteración de la olfacción (anosmia)
      - Recordar que en las rinosinusitis etmoidales crónicas se puede dar la Tríada de Widal
        
        Pansinusitis por poliposis nasosinusal
        
        Asma
        
        Intolerancia a aspirina
    - - Basado en la anamnesis y exploración clínica
        Puede apoyarse en:
        
        Sinusitis aguda con síntomas >12 semanas
        
        Hallazgos anormales en endoscopia nasal
        
        Cambios objetivos de los senos paranasales visibles en TC
        
        Los mismos que en la rinosinusitis aguda: niveles hidroaéreos, engrosamiento de mucosas, obstrucción del conducto osteomeatal, factores anatómicos predisponentes...
    - - Indicaciones para cirugía
        
        Historia previa de sinusitis recurrente tratada
        
        Persistencia de hallazgos en la TC a las 4 semanas de iniciado de TTO médico
        
        Alergias concomitantes
        
        Variantes anatómicas
        
        Presencia de polipos
      - Un poco más agresivo:
        
        Antibióticos de amplio espectro (3-4 semanas)
        
        Lavados con solución hialina hipertónica
        
        Corticoides nasales o sistémicos (según nivel de inflamación y gravedad del cuadro)
      - Importante combinar los antibióticos con el drenaje
        Hay que tratar la infección pero también la obstrucción
- - - - Infección extendida por contigüidad hasta el hueso frontal, colección purulenta en el frontal que causa un edema fluctuante
        El TTO en ambos consiste en:
        
        Dar antibiótico endovenoso
        
        Drenaje del absceso
        
        Resección del hueso infectado (en ocasiones obliteración facial con injertos óseos)
  - - - Más común y menos severa (80%)
        Limitada a piel y tejidos subcutáneos del párpado, anterior al septo orbitario
      - Clínica:
        
        Edema palpebral, eritema y sensibilidad cutánea
        
        Síntomas previos de sinusitis como rinorrea
        
        Agudeza visual, reflejo pupilar, motilidad extraocular y presión intraocular normales
      - DX:
        
        Aumento difuso de densidad y engrosamiento del párpado y conjuntiva
        
        Solicitamos TC si
        
        Dudamos del diagnostico
        
        Se sospecha complicación intracraneal o cuando la infección progresa postseptal a pesar de 24-48h de TTO
      - TTO:
        
        Elevación cefálica y TTO de la enfermedad de base
        
        Antibióticos de espectro amplio orales
        
        Adultos y niños con afectación leve - amoxi-clavulánico o cefalosporinas de 2a gen vía oral
        
        Revaloración en 24-48h
        
        Niños pequeños o casos más severos - cefalosporinas de 2a o 3a gen vía endovenosa y después seguimos vía oral durante 10 días
    - - Afecta la cara medial de la órbita, producida por rinosinusitis etmoidal
        Extensión a través del agujero etmoidal anterior o posterior o de la lámina papirácea
      - Clínica:
        
        Pérdida de visión por compresión del nervio, incremento de la presión intraorbitaria y neuropatía óptica por elongación (proptosis)
      - DX:
        
        Empeoramiento de proptosis previa y restricción en la mirada
        
        Discriminación cromática alterada (rojo/verde)
        
        TC con contraste muestra una masa realzada con contraste y proptosis con deformidad cónica del globo
      - TTO:
        
        Médico: si se cumplen las siguientes condiciones
        
        Edad <9años
        
        Ausencia de sinusitis frontal
        
        Localización medial con ausencia de gas en la cavidad del absceso
        
        Abscesos pequeños y no recurrentes
        
        Ausencia de compromiso agudo del nervio óptico o retina
        
        Infección no odontogénica
        
        Quirúrgico: reservado para cuando hay un deterioro clínico o poca evolución con el TTO médico
    - - Clínica:
        
        Edema palpebral, proptosis leve, quemosis y dolor orbitario
        
        En casos severos, afectación de la movilidad ocular sin afectar agudeza visual
      - DX:
        
        TC con contraste
        
        Realce edematoso de la grasa extraconal adyacente al seno afectado
        
        Aumento de tamaño y realce de músculo recto externo adyacente
      - TTO:
        
        Hospitalización: valoración diaria de la agudeza visual, motilidad ocular, discriminación cromática y reflejos pupilares
        
        Antibiótico endovenoso y pruebas de imagen
        
        Fracaso terapéutico si a las 48h no hay mejoria clínica, progresa la pérdida de visión, hay deterioro clínico o persiste la fiebre
        
        Requiere drenaje quirúrgico inmediato si
        
        Se evidencia la formación de absceso mediante TC
        
        Agudeza visual de 20/60 o menor
        
        Complicaciones orbitarias severas (ceguera, pérdida del reflejo pupilar aferente...)
    - - No frecuente, por retraso en el diagnostico o en pacientes inmunodeprimidos
        Puede estar localizado dentro o fuera del cono muscular
      - Clínica:
        
        Proptosis evidente
        
        Quemosis
        
        Oftalmoplejia completa
        
        Déficit visual con riesgo de progresión a ceguera irreversible
      - DX:
        
        TC - infiltración difusa de grasa intra y extraconal con áreas de cavitación (proptosis)
        
        RMN - hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2
      - TTO:
        
        Drenaje obligatorio
        
        Importante solicitar cultivos
        
        Puede requerir descompresión de una o más paredes orbitarias
        
        Abordaje para drenar:
        
        Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS)
        
        Vía externa o abordaje combinado
  - - - Frecuentemente deja secuelas neurológicas
        Patógeno causante más común: S. neumoniae
      - Clínica: cambios en el estado mental, cefaleas, fotofobia y rigidez de nuca
      - DX: punción lumbar, TC normal pero RM con realce en la duramater
      - TTO: antibiótico endovenoso o cirugía endoscópica de los senos
        Drenaje urgente si: no hay mejoría después de 24-48h de ATB
        El TTO temprano con CENS tiene potencial en acelerar la mejoría clínica, también puede aislar el germen del drenaje y escoger mejor ATB
    - - Epidural: crece lento, síntomas inespecíficos
        Subdural: se expande más, puede dar meningitis e incluso coma
      - TTO: drenaje de los senos y en cerebral ATB durante 8 semanas si el absceso es pequeño
    - - Trombosis del seno sagital superior
        
        RMN - trombosis en medio de los dos hemisferios cerebrales, defectos focales de realce
        Asociada a absceso intracraneal
        Clínica dependiente de la extensión de la trombosis
        TTO igual que el anterior: ATB, anticoagulantes o cirugía
      - Estructuras importantes: carótida interna, pituitaria, VI pc, quiasma óptico...
        Extensión de una infección en sistema venoso sin válvulas y con muchas anastomosis
        S. aureus es el agente etiológico más común
        Alta morbi/mortalidad
      - Clínica y DX
        
        Infradiagnosticado por ser poco frecuente y tener síntomas parecidos a una celulitis orbitaria
        
        DDX: la trombosis del seno venoso tiene afectación de pares craneales
        Y los síndromes orbitarios se hacen bilaterales
        
        Involucro orbitario bilateral
        
        Quemosis rápidamente progresiva y oftalmoplejia (el ojo no drena)
        
        AngioRMN es la prueba más sensible
        
        Puede producir trombosis de carótida y embolia pulmonar séptica --> morbi/mortalidad
      - TTO:
        
        Dosis elevadas de combinaciones de ATB endovenosos capaces de atravesar la BHE
        
        Ceftriaxona o metronidazo + vancomicina
        
        Cirugía electiva: drenaje aconsejable
        
        Electiva porque primero se debe anticoagular y dar ATB antes
        
        Hemorragia por anticoagulantes es rara
        
        Anticoagulación temprana es benéfica si se excluye previamente la presencia de hemorragia
- - - - Uso de endoscopia para localizar estructuras
    - - Lámina cribiforme
        
        Estado, localización, distancia respecto al cornete medio
        (Evitamos meternos de forma iatrogénica dentro del SNC)
        
        Clasificación de Keros
        Puede ser muy alta o muy baja, tienen un riesgo diferente de lesión en ella
      - Lámina papirácea
        
        Pared más lateral del etmoides muy fina que lo separa de la órbita
        Se busca que no haya una dehiscencia o fractura porque podemos meternos en la órbita de forma iatrogénica
      - Órbita, nervio óptico, celdas de Onodi (O)
        
        Los senos esfenoides pueden tener incluido dentro el nervio óptico
      - Esfenoides, base del cráneo (S)
        
        Esfenoides:
        Su cuerpo tiene a cada lado una carótida
        Buscamos dehiscencias en las paredes laterales para evitar la punción de la arteria
        
        Prevención de la lesión de la hipofisis: clasificación respecto la relación con el seno esfenoidal
        
        Esfenoides conchal: muy separadas
        
        Esfenoides presellar: la silla turca está cerca pero bien definida po detrás suyo
        
        Esfenoides sellar: La silla está incluida dentro del hueso y en contacto con el seno
        
        Base del cráneo:
        Miramos pendiente del techo del esfenoides
        El abordaje se entra de forma recta y la probabilidad de penetrar el SNC es distinta
      - Arterias etmoidales
        
        Encontrar arterias etmoidales para no lesionarlas
        Puede ser muy evidente, protegida dentro de la base del cráneo o puede estar colgando dentro del seno etmoidal
        
        Valorar también la apófisis unciforme, un saliente lateral del etmoides
        Valorar su inserción porque si se inserta en la base del cráneo y se quita, se puede comunicar el seno con el SNC
      - Estudio de estructuras antes de una cirugía CENS para evitar complicaciones