Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Previous c/s with Chronic HT with Placenta accreta with PPH with…

- - - - การผ่าคลอดทางหน้าท้องโดยเป็นการผ่าตัดเพื่อคลอดทารกจากรอยผ่าที่หน้าท้อง (laparotomy) และรอยผ่าที่ผนังมดลูก (hystrotomy) ในตำหน่งเดิม
        
        :star: หญิงตั้งครรภ์เคยผ่าคลอดทางหน้าท้อง
        (Cesarean Section) ครรภ์แรก เมื่อพ.ศ.2547
  - - - :star: หญิงตั้งครรภ์มีโรคประจำตัวเป็น Chronic HT มา 5 ปี ก่อนการตั้งครรภ์ครั้งที่สอง รับประทานยา Atenolol
        50 mg 1x1 po pc รักษาที่รพ.ตำรวจ
        
        ANC ครั้งแรก consult med plan ให้ ASA(81) 1x1 po pc GA 12 wks. และให้ Nifedipine (20) 1x1 po pc เช้า
        
        ANC ครั้งที่ 12 GA36^2 wks. หยุด ASA ยาต้านการปข็งตัวของเลือด
  - - - เกิดจากการแบ่งตัวเจริญอย่างผิดปกติของเซลล์รังไข่จนกลายเป็นก้อนเนื้องอก หรือถุงน้ำขึ้น มักเกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ
    - - มักไม่พบว่ามีอาการแสดงในส่วนใหญ่ แต่ก็อาจมีอาการแน่ท้อง รู้สึกปวดหน่วงๆ ในท้องน้อย หรือมีอาการปวดเฉียบขณะร่วมเพศหรือถ่ายอุจจาระได้ในบางราย
      - อาจมีอาการปวดท้องฉับพลันรุนแรงได้ได้ถ้าถุงน้ำแตก หรือมีเลือดออกเข้าไปในถุงน้ำหรือช่องท้อง
      - อาจเกิดการบิดขั้วกะทันหันทำให้เกิดอาการปวดท้องฉับพลันรุนแรง เรียกว่า เนื้องอก/ถุงน้ำรังไข่ชนิดบิดขั้ว เกิดขึ้นได้ในรายที่มีก้านเชื่อมต่อกับรังไข่
      - อาจทำให้เกิดการเสียสมดุลของระบบฮอร์โมน ทำให้มีอาการประจำเดือนผิดปกติ เช่น ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอหรือออกมากกว่าปกติได้ หรือมีเลือดออกจากช่องคลอดในหญิงหลังวัยหมดประจำเดือนได้หากเป็นเนื้องอกหรือถุงน้ำที่มีการสร้างฮอร์โมน
    - - อาจเกิดอันตรายได้จากการที่เนื้องอกหรือถุงน้ำที่เป็นก้อนโตไปกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ ทวารหนัก ถุงน้ำอาจแตก เลือดออก หรือมีการบิดขั้วทำให้ปวดท้องฉับพลันรุนแรง ตกเลือดภายในและอาจมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเคมีได้
    - - เนื้องอกรังไข่นั้นสามารถแบ่งออกได้ 3 ชนิด
        
        ชนิดที่เป็นถุงน้ำหรือซีสต์ (Cyst) ลักษณะเป็นถุง โดยมีของเหลว น้ำและเนื้อเยื่อต่างๆ บรรจุอยู่ภายใน เกิดขึ้นได้พร้อมกับการมีรอบเดือน และยังสามารถโตขึ้นหรือยุบลงได้อีกด้วย
        
        :star: หญิงตั้งครรภ์อายุ 41 ปี
        📌 Ultrasound ครั้งแรก วันที่ 31/08/63 GA 7^2 wks พบ Lt. Ovarian tumor ขนาด 3.3x4.1x5.0 cm แพทย์เลยส่งตรวจ พบ
        
        CA 125 = 31.4
        
        CA 19-9 = 9.5
        
        📌 Ultrasound ครั้งล่าสุด วันที่ 29/03/64 GA 37^2 wks พบ Lt. Ovarian tumor ขนาด 4.9x5.4 cm
        
        • CA 125 เป็นสารโปรตีน glycoprotein ซึ่งพบอยู่บนผิวของเซลล์ที่มีต้นกำเนิดมาจากเซลล์ตัวอ่อนทารกชนิด embryonic coelomic epithelium ค่าปกติอยู่ที่ 0-35 units / mL
        • CA 125 มักมีค่าขึ้นสูงในผู้ป่วย มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว non-mucinous type
        • CA 125 สูงกว่าปกติได้ในหญิงตั้งครรภ์
        
        CA19-9 เป็นแอนติเจน carbohydrate antigen ที่สามารถตรวจพบได้ในเซลล์ปกติและเซลล์มะเร็งหลายชนิด เช่น มะเร็งของระบบเดินอาหาร, มะเร็งตับ, มะเร็งปอด, มะเร็งเต้านม ฯลฯ
        
        ค่าปกติของ CA 19-9 คือ < 37 units/mL
        
        แพทย์จึงทำการผ่าตัดเอารังไข่และท่อนำไข่ข้างซ้ายออกทางหน้าท้อง (Lt. salpingo-oophorectomy) 2/04/64
        
        ใน Ovarian tumor พบ Fat+Hair
        
        เนื้องอกธรรมดา (Benign) มีลักษณะเป็นก้อนเนื้อที่สามารถเกิดขึ้นได้ในรังไข่ แต่เป็นเนื้องอกชนิดธรรมดาที่ไม่ร้ายแรง และไม่ใช่เนื้อร้าย
        
        เนื้องอกชนิดเนื้อร้าย (Malignant) หรือมะเร็งรังไข่ ก่อให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้
    - - ซักประวัติและตรวจร่างกาย
        
        ได้รับการตรวจเลือด complete blood count, serum amylase, urea, electrolytes และ liver function test (LFT)
        
        การตรวจอุ้งเชิงกรานด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
        
        การตรวจเลือดวัดระดับของ CA 125
  - - - ภาวะผิดปกติในการฝังตัวของรก
        
        โดยรกฝั่งลึกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อ Myometrium หรือ ชั้น Perimetrium ของมดลูก
        
        ปกติจะฝั่งตัวที่ชั้น Endometrium
    - - 1.Placenta Accreta :warning:
        รกฝังอยู่แค่ผิวของกล้ามเนื้อมดลูก
        
        รกจะฝั่งลึกลงไปตลอดชั้น spongiosa ของเยื่อบุมดลูกทั้งหมดหรือบางส่วน แต่ไม่ถึงกล้ามเนื้อมดลูก
      - 2.Placenta Increta
        
        รกเกาะลึก ฝังตัวเข้าไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (Myometrium)
      - 3.Placenta Percerta
        
        รกฝังตัวลึกตลอดชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนถึงชั้น serosa อาจทะลุออกนอกมดลูกไปเข้าอวัยวะอื่นๆที่อยู่ใกล้ๆ เช่น กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้
    - - ตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี
        
        ตั้งครรภ์/ผ่าคลอด หลายครั้ง
        
        เคยมีรกติดแน่นในครรภ์ก่อน
        
        รกเกาะต่ำ (Placenta previa)
        
        เคยมีแผลผ่าตัดที่ตัวมดลูก/เคยขูดมดลูก
        
        เคยมีประวัติเลือดออกจากโพรงมดลูกผิดปกติ
        
        :star: • หญิงตั้งครรภ์อายุ 41 ปี
        • ครรภ์แรก ผ่าคลอดเนื่องจากมีรกเกาะต่ำ (Placenta previa)
        
        มีเลือดออกปริมาณ 1,600 ml มากขณะผ่าคลอดทางหน้าท้อง
        
        รกไม่คลอดภายใน 30 นาที
        
        รกลอกไม่ครบ
        
        หลังนำทารกออกทางหน้าท้อง (9.39 น.) พบเห็นรกอยู่ตำแหน่งบริเวณ placenta post Rt. Upper และไม่สามารถเลาะรกออกจากผนังมดลูกได้ แพทย์จึงวินิจฉัยว่าเป็น placenta accreta
        
        ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก Oxytocin 10 IU. INJ. 1 ml.
        
        ให้การรักษาด้วยยา transimine 500 mg IV (10.00 น.) มีฤทธิ์ในการห้ามเลือด เลือดไหลหยุดยาก
        
        รกยังลอกตัวไม่สมบูรณ์ เกิดจากการที่รกเกาะลึก (placenta accrete)
        
        ทำการล้วงรกออกมาได้(Manual removal of placenta) แต่มีบางส่วนยังค้างบนผนังมดลูก
        
        แพทย์จึงทำการผ่าตัดมดลูกออกทางช่องท้อง (Abdominal hysterectomy)พร้อมกับนำรกออกมา :red_flag:
    - - มีเลือดออกมากขณะทำคลอด
        
        รกไม่คลอดภายใน 30 นาที
        
        รกคลอดไม่ครบ
        
        ผู้คลอดมีภาวะ shock
        
        มีอาการกระสับระส่าย ตัวเย็น หายใจเร็วขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว
    - - อาการและอาการแสดง
        
        ผลตรวจ Ultrasound ในไตรมาสที่ 3 หรือระยะของผู้คลอดที่มีความเสี่ยง
        
        หลังคลอดทารก รกยึดแน่นติดกับผนังของมดลูก
    - - เตรียมผู้คลอดและทีมเพื่อผ่าตัดคลอด
        
        หลีกเลี่ยงการตัดรก
        
        ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ให้ยาเพื่อเกิดการคลายตัวของปากมดลูก
        4.1 Adrenaline 1:1000 จำนวน 0.3-0.5 ซีซี เข้ากล้ามเนื้อ
        4.2 20% Magnesium sulphate 20 ซีซี ฉีดเข้าเส้นโลหิตช้าๆ
        
        ถ้ายาดังกล่าวไม่อาจช่วยทำให้รกลอกตัวสมบูรณ์ และผ่านออกมาได้ แสดงว่าไม่มีการลอกตัวของรกโดยสมบูรณ์ ซึ่งเกิดจากรกติดแน่น (placenta adherent) หรือรกเกาะลึก (placenta accrete) ต้องช่วยเหลือด้วยการล้วงรก (manual removal of the placenta)
        
        ถ้ารกติดแน่น ผู้ทำคลอดสามารถล้วงรกออกมาได้แต่มีบางส่วนค้างเหลืออยู่บนผนังมดลูกอาจให้การช่วยเหลือได้โดย
        6.1 ขูดมดลูก ถ้าส่วนที่เหลือค้างมีน้อย หรือมีครรภ์แรกที่ต้องการมีบุตรอีกและต้องให้ยาปฏิชีวนะร่วมไปด้วยอย่างเต็มที่
        6.2. ในรายที่เลือดออกไม่หยุดอาจจะทำ Hysterectomy
        6.3 ตัดมดลูก (Hysterectomy) ในกรณีที่แม่มีบุตรอย่างเพียงพอแล้วหรืออายุมากหรือมีพยาธิสภาพมากไม่อาจทำให้รกลอกตัวออกมาได้ หรือเหลือเศษรกค้างอยู่มากภายในโพรงมดลูก
        
        เตรียมความพร้อมในการทำ CPR
    - - มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        รกไม่ลอกตัว
        
        ตกเลือดหลังคลอด
  - - - แบ่งออกเป็น 2 ระยะ
        
        Early or immediate or primary postpartum hemorrhage (การตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก) เกิดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        Late or secondary postpartum hemorrhage (การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง) เกิดหลังคลอด 24 ชั่วโมงไปจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
    - - ตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก
        
        มี 4 สาเหตุหลัก (4T)
        
        Tone มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony) ทำให้ไม่สามารถห้ามเลือดได้ เลือดจึงออกมาเรื่อยๆ สาเหตุอาจเกิดจากการที่มดลูกหดตัวก่อนคลอดนาน เช่น เบ่งคลอดนาน หรือคลอดยาก หรืออาจเกิดจากการมีรกค้าง
        
        ปัจจัยส่งเสริมทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        1.กล้ามเนื้อมดลูกยืดขยายมากเกินไป
        2.มดลูกหดรัดตัวไม่ดีระหว่งการคลอด (uterine inertia)
        3.การคลอดที่ไม่ปกติ เช่น การเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน (prolongerd labor) การคลอดเฉียบพลัน (precipitate labor)
        4.การตกเลือดหลังคลอด ได้แก่ รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        5.กระเพาะปัสสาวะเต็มและทวารเต็ม
        6.สาเหตุอื่นที่มาขัดขวาง ได้แก่ การมีแผลที่มดลูก c/s,myomectomy,myoma,มดลูกผิดปกติ,มดลูกปริ้น,การได้รับยา
        
        Trauma คือ การฉีกขาดของช่องทางคลอด อาจทำให้มีเลือดออกได้มาก โดยมีการฉีกขาดของหลอดเหลือดขนาดใหญ่
        
        Tissue คือ การมีเศษรกหรือบางส่วนของเยื่อหุ้มเด็กค้างในโพรงมดลูก ทำให้มีเลือดออกได้มาก
        
        รกค้างทำให้มีเลือดออกจากรกส่วนที่ค้างและการมีเนื้อเยื่อค้างจะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        รกค้าง (retaines placenta) เป็นสาเหตุของการตกเลือดในระยะแรก
        
        เศษรกค้าง (retaines pieces of placenta) เป็นสาเหตุของการตกเลือดระยะหลัง
        
        สาเหตุที่ทำให้เกิดรกหรือเศษรกค้าง
        
        การทำคลอดรกไม่ถูกวิธี
        
        ความผิดปกติของรกหรือการผังตัวของรก
        
        รกมี infract มาก
        
        ตำแหน่งการเกาะมีขนาดใหญ่ผิดปกติ
        
        รกฝังตัวลึกและแน่นผิดปกติ (placenta adherent)
        
        Thrombin คือ ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (blood coagulation defects)
        
        Disseminated intravascular coagulation (DIC) ภาวะลิ่มเลือดแพร่กระจายในหลอดเลือด
        
        โรคเลือด เช่น ITP,aplastic anemia,มะเร็งเม็ดเลือดขาว
        
        การได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น haparin
        
        :star: หญิงตั้งครรภ์มีภาวะตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก
        
        ปริมาณเลือดหลังผ่าคลอด 1600 ml
        
        ประเมิน 4T
        :check: พบ Tissue มีเศษรกค้างในโพรงมดลูกจากการที่รกฝังตัวลึกและแน่นผิดปกติ (placenta adherent) แบบ placenta accreta
        :check: พบ Tone มดลูกหดรัดตัวไม่ดีจากการที่เคยมีแผลที่มดลูก c/s และการมีรกค้างในโพรงมดลูก
        
        ได้รับ LPCR 1 ถุง 280 ml (10.40 น.)
        
        แพทย์จึงทำการผ่าตัดมดลูกออกทางช่องท้อง (Abdominal hysterectomy)พร้อมกับนำรกออกมา :red_flag:
      - ตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง
        
        เศษรกหรือเยื่อหุ้มเด็กค้าง
        
        มดลูกเข้าอู่ช้า
        
        ภาวะติดเชื้อในโพรงมดลุก
        
        เลือดออกจากแผลในทางคลอด
        
        สาเหตุอื่นๆ เชน ครรภ์ไข่ปลาอุก เนื้องอกของตัวมดลูก
    - - Uterine atony
        
        ขอความช่วยเหลือจากแพทย์ผู้มีประสบการณ์ วิสัญญีแพทย์
        
        ประเมินทางเดินหายใจ การหายใจ และการไหลเวียนเลือด
        
        ให้ออกซิเจน
        
        เริ่มต้นให้สารน้ำ crystalloid เข้าหลอดเลือดดำ
        
        ประเมินความดันโลหิต ชีพจร และการหายใจ
        
        ใส่สายสวนปัสสาวะและประเมินปริมาณปัสสาวะ
        
        ประเมินความจำเป็นในการให้เลือด
        
        สั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Complete blood count หรือ Hematocrit
        
        ตรวจการแข็งตัวของเลือด (Coagulation เช่น venous clotting time, PT,PTT) กรณีที่สงสัยจะมีปัญหาเรื่องการแข็งตัวของเลือด
        
        ตรวจหมู่เลือด/จองเลือด (Blood grouping & cross matching)
        
        ให้การรักษามดลูกไม่หดรัดตัว โดย
        
        นวดคลึงมดลูก (Uterine massage)
        
        ให้ยากระตุ้ยการหดรัดตัวของมดลูก (Uterotonic drugs)
        • Oxytocin
        • Ergometrine
        • Prostaglandins (Misoprostol,Sulprostone)
        
        อาจให้ Tran exam is acid
        
        ยังมีเลือดออก
        
        Nonsurgical uterine compression
        • Bimanual uterine compression
        • Balloon or condom tamponade
        
        Uterine artery embolization
        
        ยังมีเลือดออก
        
        1 more item...
        
        Compression sutures: B-Lynch
        
        Artery ligation (uterine, utero-ovarian, internal iliac)
    - - มีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        ลักษณะน้ำคาวปลา
        
        อาการปวดท้องน้อย
    - - จะทำให้เกิดภาวะ hypovolemia ทำให้การขับปัสสาวะลดลง อาจเกิดภาวะไตล้มเหลวได้
        
        เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือดหรือสารน้ำ จะมีอาการเกี่ยวกับการทำงานของต่อมหมวกไต ต่อมไทรอยด์และต่อมเพศลดต่ำลง ทำให้เกิดกลุ่มอาการเรียกว่า Sheehan's syndrome
        
        การเสียเลือดจำนวนมากและะเป็นเวลานาน เกิดภาวะโลหิตจาง อ่อนเพลีย ส่งผลต่อกลไกการต่อต้านเชื้อโรค ทำให้มีโอกาสติดเชื้อหลังคลอดได้
- - - - ประเมินอาการของภาวะ Hypovolemic shock เช่น หน้ามืด วิงเวียนศีรษะ ตัวซีดเย็น คลื่นไส้ สับสน ใจสั่น เหงื่อออก ชีพจรเบาเร็ว ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่มีปัสสาวะ
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 5 นาที โดยเฉพาะค่าความดันโลหิตและชีพจร เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติ และให้การช่วยเหลือได้ทันที
        
        ประเมินการเสียเลือดของมารดา และรีบรายงานแพทย์ให้ทราบ
        
        จัดท่านอนให้มารดานอนหงายราบ ไม่หนุนหมอน เพื่อช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดและเพิ่มออกซิเจนไปเลี้ยงสมอง
        
        ดูแลการหายใจโดยให้ Oxygen cannula 3 LPM
        
        ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายมารดา รักษาอุณหภูมิในอยู่ในระดับปกติ
        
        ดูแลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ได้แก่ 5%D/N/2 1,000 ml IV drip rate 100 ml/hr โดยการปรับอัตราการให้ตามความเหมาะสม
        
        ดูแลให้ได้รับยา Levophed 5 mcg เพื่อกระตุ้นทำงานของหัวใจ ให้เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย
        
        ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง โดยใส่สายสวนคาปัสสาวะ เพื่อไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก และบันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง ควรออกมากกว่า 25 ml/hr
        
        ติดตามและบันทึกจำนวนน้ำเข้าออกทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินความสมดุลของน้ำในร่างกาย ป้องกันภาวะ hypovolemic shock จากการมีน้ำในระหว่างเซลล์
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC เช่น Hemoglobin Hematocrit
  - - - ประเมินระดับความรู้สึกตัว
        
        สังเกตและบันทึกอาการของการขาดออกชิเจน เช่น กระสับกระส่าย เล็บมือ และเล็บเท้าเขียว หายใจลำบาก ถ้าพบรายงานแพทย์ทันที
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพและความดันโลหิต ทุก 15 นาที จำนวน 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าจะคงที่ติดต่อกัน 2 ครั้ง และทุก 4 ชั่วโมง จนครบ 24 ชั่วโมงแรกเพื่อประเมินภาวะการทำงานของระบบหายใจ
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพและความดันโลหิต ทุก 15 นาที จำนวน 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าจะคงที่ติดต่อกัน 2 ครั้ง และทุก 4 ชั่วโมง จนครบ 24 ชั่วโมงแรกเพื่อประเมินภาวการณ์ทำงานของระบบหายใจ
        
        จัดท่าให้นอนราบหนุนหมอน ตะแคงตัวได้ 6 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการปวดศีรษะ และเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน อาการปวดจะบรรเทาเมื่อนอนราบ
        
        ดูแลให้มารดาได้รับสารน้ำ 5%DN/2 1,000 ml IV driprate 100 ml/hr, Acetar 1000 ml และ Tetraspan 500 ml ตามแผนการรักษาของแพทย์ เนื่องจากสารน้ำจะช่วยรักษาสมดุลของน้ำและเกลือแรในร่างกาย ช่วยให้ความดันโลหิตไม่ต่ำลงมาก เพราะความดันโลหิตต่ำเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและรุนแรงในการฉีดยาระงับความรู้สึกเข้าช่องไขสันหลัง
        
        ดูแลให้ได้รับ Oxygen caanular 3 LPM ตามแผนการรักษาของแพทย์ 8. ดูแลให้ได้รับยา Levophed 5 mcg, Epinephrine 30 mg, CPM 10 mg, onsia 4 mg เพื่อช่วยในการกระตุ้นหัวใจ อาการคลื่นไส้ อาเจียน และสังเกตอาการข้างเคียงจากการได้รับยา
  - - - ประเมินการเสียเลือดของมารดา และรีบรายงานแพทย์ให้ทราบ
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 5 นาที เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติ และให้การช่วยเหลือได้ทันที
        
        ตรวจดูการลอกตัวที่สมบูรณ์ของรก ไม่บีบเค้นหรือคลึงมดลูกก่อนรกลอกตัว เพราะอาจทำให้รกลอกตัวผิดปกติและรกค้างได้ และเมื่อตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วควรทำคลอดรกทันที และตรวจดูรกค้างในมดลูก ช่วยเหลือการคลอดรกที่ยังค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง แล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดีขึ้น ใช้ฝ่ามือคลึงเบาๆที่ยอดมดลูกห้ามคลึงด้วยความรุนแรงเพราะอาจทำให้เกิดการหดรัดตัวที่ผิดปกติ
        
        ดูแลให้ได้รับยาและสารน้ำ Acetar 1000 ml + synto 10 unit 200 ml IV , Duratocin 100 mcg เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ดูแลให้ได้รับยา Transmine 500 mg vein เพื่อยับยั้งเอนไซม์การสลายลิ่มเลือดและสังเกตอาการข้างเคียงจากการได้รับยา เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เลือดจาง ปวดหัว อ่อนเพลีย
        
        ดูแลให้ได้รับส่วนประกอบของเลือดทดแทน คือ LPRC 1 Unit ปริมาณ 280 ml ตามการรักษาของแพทย์ และวัด vital sign 15 นาทีหลังให้เลือด และทุก 1 ชม. จนกว่าเลือดจะหมด และสังเกตผลข้างเคียงจากการได้รับเลือด อาการแพ้ เช่น คัน บวม แดงบริเวณร่างกาย
  - - - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Cardiac arrest กับมารดา เช่น หน้าซีด เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย สับสน ความรู้สึกตัวลดลง ชีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ ปัสสาวะออกน้อย เพื่อประเมินว่าเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจและอวัยวะต่างๆเพียงพอ กล้ามเนื้อหัวใจได้รับออกซิเจนเพียงพอ
        
        สังเกตและประเมินอาการเจ็บหน้าอก เพื่อประเมินภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซึ่งส่งผลให้ cardiac output ลดลง
        
        ตรวจวัดสัญญาณชีพของมารดาทุก 15 นาที โดยติดตามระดับ oxygen saturation keep > 95% และเฝ้าระวังอาการที่เปลี่ยนแปลง
        
        ดูแลให้ Oxygen cannula 3 LPM ตามแผนการรักษา หรือมารดาหายใจเร็วหรือระดับ oxygen saturation ลดลง ควรให้อย่างต่อเนื่องตามแผนการรักษา เพื่อเพิ่มระดับออกซิเจนในเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจและลดการทํางานของหัวใจ
        
        ดูแลให้ได้รับยา Levophed 5 mcg เพื่อกระตุ้นทำงานของหัวใจ ให้เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย และประเมินผลของยาและการบีบตัวของหัวใจ ซึ่งยาจะช่วยลดความต้องการการใช้ออกซิเจน ทําให้อัตราการเต้นของหัวใจ การหดรัดตัวและการเมตาบอลิซึมลดลง
        
        ประเมินการไหลเวียนเลือดและติดตามผลการออกฤทธิ์ของยาลดการทํางานของหัวใจ และเพิ่ม cardiac output
        
        ประเมินปริมาณปัสสาวะควรออก < 0.5 ml/kg/hr หากปัสสาวะออก > 0.5 ml/kg/hr แสดงถึงเลือดมาเลี้ยงที่ไตน้อยลง จากการลดลงของ cardiac output
        
        ความพร้อมเพื่อให้การช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงทีกรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน
  - - - ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพหลังผ่าตัดทุก 5 นาที ใน 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามอาการของภาวะติดเชื้อหลังคลอด โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย หากผิดปกติควรรีบรายงานแพทย์
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ เช่น มีไข้ ปวดบริเวณแผลผ่าตัดมาก แผลมีหนองมี discharge ซึม สีและปริมาณเลือดที่ออกมาทางช่องคลอด
        
        ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัว เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อหลังคลอด
        3.1 ดูแลให้มารดารักษาความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และอวัยวะร่างกายบริเวณใกล้เคียงให้สะอาด
        3.2 เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 3 - 4 ชั่วโมง หรือเมื่อผ้าอนามัยเปียกชุ่ม เพื่อลดสิ่ง หมักหมม
        3.3 รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะอาหารที่เป็นโปรตีนสูง เช่น เนื้อ นม ไข่ หรือ ผักผลไม้ที่มีวิตามินซีสูง เช่น ฝรั่ง ส้ม เพราะสารอาหารเหล่านี้จะช่วยซ่อมแชมให้แผลหายเร็วขึ้น
        3.4 แนะนำมารดาให้ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้แผลถูกน้ำไม่ใช้มือจับ แกะ เกาแผล
        3.5 สังเกตสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาจากแผลเพราะทำให้แผล มีโอกาสติดเชื้อ อักเสบหรือหายช้าได้
        3.6 หากมีอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ หนาวสั่น ปวดแผลผ่าตัดมาก ควรแจ้งพยาบาลให้ทราบทันที
        
        ล้างมือก่อนและหลังการให้การพยาบาลแก่มารดาทุกครั้ง Aseptic technique
        
        ดูแลให้ได้รับยา Cefazolin 2 gm vein ตามแผนการรักษา
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ complete blood count ได้แก่ WBC, Neutrophil, Lymphocyte
  - - - สร้างสัมพันธภาพกับมารดา ด้วยวาจาที่สุภาพ อ่อนโยน ท่าทางที่เป็นมิตร จริงใจ
        
        ประเมินความรู้ ความเข้าใจของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคและสาเหตุของการเจ็บป่วย ความเข้าใจในวิธีการผ่าตัด และแผนการระงับความรู้สึกที่จะได้รับ และข้อมูลเกี่ยวกับทารกในครรภ์
        
        อธิบายให้มารดาเข้าใจ เกี่ยวกับโรค แผนการรักษาพยาบาล และการปฏิบัติตัว เพื่อให้มารดาหายสงสัยและให้ความร่วมมือในการรักษา
        
        อธิบายเหตุผลการให้ยา ขนาดที่ใช้ อาการข้างเคียงที่พบ ความสำคัญต้องได้รับยาตามแนวทางการรักษาให้ ครอบคลุมเพื่อให้มารดาทราบ
        
        อธิบายถึงกระบวนการช่วยเหลือทารกแรกเกิดโดยมีทีมกุมารแพทย์ พยาบาล และเตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดให้พร้อมเพื่อให้การช่วยเหลือในภาวะวิกฤต เพื่อให้มารดาคลายความวิตกกังวล
        
        สนับสนุนให้มารดาและบุคคลในครอบครัวมีส่วนร่วม ประคับประคอง ให้กำลังใจมารดา เพื่อความคลายความวิตกกังวล
        
        ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล ใช้น้ำเสียงนุ่ม ท่าทางสงบ ในขณะให้การพยาบาล
        
        เปิดโอกาสให้มารดาได้ซักถามปัญหาที่สงสัยและระบายความรู้สึก
        
        ให้มารดาได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจในกิจกรรมการพยาบาล และการประเมินผลของการพยาบาล
        
        ให้คำแนะนำต่างๆ ในการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดในเรื่องของการเตรียมความสะอาดของร่างกาย
        
        การเตรียมความสะอาดเฉพาะที่ การเตรียมลำไส้ โดยการสวนอุจจาระ
        
        การรับประทานยาระบาย ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        แนะนำการงดน้ำงดอาหารก่อนการผ่าตัด อย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง
        
        แนะนำการประเมินระดับการปวดแผลภายหลังผ่าตัด รวมทั้งให้เซ็นใบยินยอมเพื่อการรักษาในการทำผ่าตัด
        
        ประเมินความรู้ความเข้าใจหลังทำผ่าตัด โดยการซักถาม เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย เพื่อให้มารดาเกิดความเข้าใจและมั่นใจในการปฏิบัติตัวมากขึ้น
- - - - :check: : 03/04/64 โลหิตวิทยา (day 1)
        Complete Blood Count
        Hemoglobin 7.2 g/dL :warning:
        Hematocrit 22.5 % :warning:
        RBC 2.63 10^6/uL :warning:
        MCV 85.5 fL
        MCH 27.5 pg
        MCHC 32.2 g/dL
        RDW 15.0 %
        WBC 12,700 /uL :warning:
        Neutrophil 83.5 % :warning:
        Lymphocyte 10.8 % :warning:
        Monocyte 5.1%
        Eosinophil 0.3 % :warning:
        Basophil 0.3 %
        Platelet Count 111 10^3/uL
        MPV 10.0 fL
        Coagulation test
        PT 11.9 seconds
        INR 1.03
        APTT 25.2 second
        APTT Ratio 0.94
        
        :check: : 04/04/64 โลหิตวิทยา (day 2)
        Complete Blood Count
        Hemoglobin 8.2 g/dL :warning:
        Hematocrit 25.5 % :warning:
        RBC 3.01 10^6/uL :warning:
        MCV 84.9 fL
        MCH 27.4 pg
        MCHC 32.2 g/dL
        RDW 15.0 %
        WBC 14,100 /uL :warning:
        Neutrophil 84.4 % :warning:
        Lymphocyte 8.3 % :warning:
        Monocyte 6.1%
        Eosinophil 0.9 %
        Basophil 0.3 %
        Platelet Count 201 10^3/uL
        MPV 9.0 fL
- - - - การปฏิบัติตัวหลังทำหมันหญิง
        
        ระวังแผลไม่ให้ถูกน้ำอย่างน้อย 5-7 วัน
        
        หลังทำหมันมารดาสามารถเลี้ยงดูทารก ให้นมมารดาได้
        ตามปกติ แต่มารดาจะมีปัญหาเจ็บแผล พยาบาลต้องช่วยเหลือมารดาในการเลี้ยงดูทารกในขณะที่มารดาไปทำหมันและภายหลังกลับจากห้องผ่าตัดใหม่ๆ
        
        พักผ่อนอย่างเพียงพอเต็มที่ ประมาณ 1-2 วัน
        
        หลีกเสี่ยงการยกของหนักประมาณ 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด (กรณีหลังคลอดงดยกของหนัก 6 สัปดาห์)
        
        รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ให้ครบถ้วน เพื่อช่วยให้แผลผ่าตัดหายเร็วขึ้น (Healing)