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Cicatrização de feridas - TO - Coggle Diagram
Cicatrização de feridas - TO
Histórico
4000 aC
Plantas e extratos (cataplasmas - linhaça, massa de argila, farinha de mandioca ou fubá colocados entre 2 panos) para estancar hemorragias e umidificar as feridas abertas, co absorção das toxinas da pele e tto para hematomas.
2800 aC
2700 aC
1600 aC
1300 aC
800 aC
"A Ilíada" narra tto de militares feridos com ferro quente para cicatrização, taxa de mortalidade elevada.
Subdeus Aquiles cuidando das feridas do seu amigo Patroclus na guerra de troia.
Papiro de Edwins Smith:
"Livro de feridas" e continha tratados cirúrgicos e de clínica médica. Traduzido em 1920 por James Henry Breasted.
Egípcios usavam produtos derivados da urina assoc a orações e sacrifícios. Acreditavam que qt + a ferida supurava, + rápido seria a cicatrização.
Chineses foram os primeiros a relatar uso de Hg.
Conceitos
Cicatrização
Perfeita e coordenada cascata de eventos que culminam com a reconstituição tecidual.
Comum a todas as feridas, independente do agente que a causou.
Ferida
Qq ruptura da pele provocada por agentes físicos, químicos ou biológicos, bem como distúrbios clínicos ou patológicos envolvendo estruturas superficiais ou + profundas.
Funções da pele
Termorregulação.
Percepção sensorial.
Excreção (suor).
Proteção das estruturas internas.
Metabolismo (vit. D).
Maior órgão do corpo humano (15% do peso).
Absorção (medicamentos tópicos).
Céls da Epiderme
Céls de Langerhans
Proteção da pele.
Melanócitos
Produzem melanina.
Queranócitos
Produzem queratina.
Céls de Merkel
Sensib de toques leves.
Fisiologia da cicatrização
Fase de proliferação
Epitelização
Se membrana basal intacta, camadas normais restauradas em 3 dias.
Se memb basal lesada, as céls epiteliais da borda da ferida começam a proliferar.
Angiogênese
Estimulada pelo TNF-α.
Fatores de cresc envolvidos
TGF-α:
Estimula epitelização.
TGF-β:
Aumenta síntese matricial.
EGFR:
Estimula epitelização.
FGF:
Estimula proliferação celular e angiogênese.
PDGF:
Induz proliferação celular, quimiotaxia e síntese matricial.
TNF-α:
Estimula prolliferação dos fibroblastos e faz quimiotaxia para neutrófilos e macrófagos.
VEGF:
Estimula angiogênese e proliferação de céls endoteliais.
IL-1:
Estimula proliferação de fibroblastos.
Formação do tecido de granulação
Fibroblastos e céls endoteliais são as primeiras céls.
PDGF estimula fibroblastos de tec vizinhos a migrarem para ferida.
TGF-β estimula fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a se transformarem em miofibroblastos (promovem contração da ferida).
Granulação. 4º dia até 2ª semana.
Fase de remodelamento
Deposição de colágeno de maneira organizada.
O colágeno inicial (tipo III e orientação paralela à pele) é reabsorvido e um colágeno + espesso é produzido e organizado ao longo das linhas de tensão (↑ força tênsil das feridas).
Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga.
Maturação. Meses ou anos.
Após 1 ano, a ferida tem colágeno menos organizado que a pele sã.
A força tênsil jamais retornará a 100%, mas atinge 80% após 3 meses.
Fase Inflamatória
Cascata de coagulação
Via intrínseca
IX + Ca2+ → IXa
IXa
V → Va
Va
VIII + trombina → VIIIa
VIIIa
Via extrínseca
VII + trombina → VIIa
VIIa + Ca2+
X → Xa
Xa + plaqueta + Ca2+
protrombina → trombina
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Ativação de leucócitos
MACRÓFAGOS:
Migram para a ferida após 48-96h da lesão, principais céls antes dos fibroblastos, desbridamento, secreção de citocinas e fatores de cresc (angiogênese, fibroplastia e síntese de MEC).
NEUTRÓFILOS:
Primeiras céls a chegar na ferida, atraídos por TGF-β, aderem à parede endotelial pelas selectinas, produzem EROs que auxiliam na destruição de bacs.
MASTÓCITOS:
Responsáveis por sintomas de dçs alérgicas, sentinelas nos tecidos, produzem citocinas, histamina (vasodilatador), heparina (anticoagulante) e outros mediadores de inflamação.
Ativação plaquetária
Lesão → Exposição do VWF (fator de Von Willebrand) → Ponte entre colágeno endotelial e receptor plaquetário de superfície → Adesão plaquetária.
Aumento da permeabilidade vasc.
Hemostasia. Até 4º dia.
Importância do colágeno
Tipo I:
+ freq, ossos e tendões, sintetizado pelos fibroblastos.
Tipo III:
+ comum em vasos sang, tecidos moles derme e fáscia.
As fibras são helicoidais, tripla hélice.
Derme sã:
80% tipo I e 20% tipo III.
Proteína + abundante do tecido conjuntivo (19 tipos).
Degradação precoce e ativa durante período inflamatório. É mediada por colagenases específicas, como elastases, catepsina C, proteinase neutra e metaloproteinases, e são controladas por citocinas lib por céls inflamatórias, endoteliais, fibroblastos e queratinócitos.
MEC é balanço entre deposição e degradação de colágeno.
Fatores que influenciam na cicatrização
SISTÊMICOS:
Idade, câncer, nicotina, radioterapia, DM, desnutrição, deficiências vitamínicas, hipotireoidismo, dçs hereditárias, alt da coag, trauma grave, queimaduras, sepse, insuf hepática e renal.
FITOTERÁPICOS:
Maracujá, babaçu, pião roxo, aroeira.
LOCAIS:
Isquemia, infecção, cirurgias, corpo estranho, edema, ↑ pressão tecidual.
ANTIOXIDANTES:
↓formação de EROs, ↓ dano tecidual em hipóxia. Exemplos: vit C, vit E, ginko biloba.
Cicatrização anormal
Feridas crônicas não cicatrizantes
Cicatrização retrátil
Cicatrização excessiva
Cicatrizes hipertróficas
Decorrentes de resp inflamatória excessiva durante cicatrização (perda do controle normal entre síntese e degradação).
Trauma, disfunção de fibroblastos, ↑ níveis de fatores de cresc, ↓ apoptose.
Confinadas aos limites da lesão.
Tto
Ressecção cirúrgica, infiltração de CTCs, laser, uso de lâminas de silicone e betaterapia.
Difícil de tratar (assoc de todos os ttos).
Prevenção (evitar cirurgias desnecessárias, fechar com mínimo de tensão, cuidados locais).
Queloides
Ultrapassam limites da incisão.
Subst amorfa ao redor dos fibroblastos e ↑ da ativ metab e presença de anticorpos antinucleares.
Classificação das feridas
Etiologia
Cirúrgica
Incisivas:
Perda mín de tecido. Biópsia que tira um pedaço.
Excisivas:
Remoção de áreas de pele. Biópsia que tira tudo.
Traumáticas
Laceração:
Esmagado por excesso de pressão.
Escoriação:
Lesão na epiderme, na qual o tecido é retirado.
Biológicos:
Animais, penetração de parasita.
Corte ou incisão:
Causada por lâmina.
Químicos:
Ácidos, bases.
Contusão:
Esquimoses, fraturas, luxações, objetos que causam trauma ou lesões nos tecidos.
Físicos:
Temp, pressão, eletricidade.
Perfurações:
Perfuração em um ou + tecidos, como por projétil de arma de fogo.
Mecânicos:
Prego, espinho.
Morfologia
Dimensão
Média:
50 - 150 cm².
Grande:
150 - 250 cm².
Pequena:
< 50cm².
Extensa:
> 250 cm².
Nº de feridas
Se o espaço entre ferida é < 2 cm, considera-se a mesma lesão.
Se o espaço entre ferida é > 2 cm, considera-se lesões diferentes.
Localização.
Profundidade
Profundas:
Fáscia e músculos.
Cavitárias:
Perda de tecido e formação de uma cavidade com envolvimento de órgãos ou espaços.
Plana ou superficiais:
Epiderme, derme, subcutâneo.
Contaminação
Contaminada
Lesão com tempo entre trauma e atendimento > 6h, com contaminação significativa, mas sem infecção no local.
Infectada
Presença de agente infeccioso local e lesão com evidências de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos vizinhos, podendo haver pus.
Limpa contaminada
Lesão com tempo entre trauma e atendimento < 6h, sem contaminação significativa.
Odor
Proveniente de produtos aromáticos produzidos por bacs e tecidos em decomposição. Pode auxiliar na identificação de infecções na ferida.
Limpa
Feita em condições assépticas e isenta de microorg.
Presença de transudato e exsudato
Transudato
Subst fluida que passa pelos vasos com baixíssimo conteúdo de prot, céls e derivados celulares.
Exsudato
Exsudato sanguinolento:
Ruptura de vasos ou de hemácias.
Exsudato purulento:
Supuração local por microorg. Produção de pus.
Exsudato seroso:
Reações inflamatórias agudas.
Exsudato fibrinoso:
Extravasamento de grandes prot plasmáticas, como fibrinogênio e fibrina.
Material fluido, composto por céls que escapam de vaso sang e se depositam nos tecidos, como resultado do processo inflamatório. ↑ conteúdo de prot, céls e materiais derivados de céls.
Tempo
Aguda
Cirurgias ou lesões por acidentes.
Crônica
Tempo de cicatrização maior que o esperado por causa da etiologia.
Fase de regeneração fora do tempo esperado e causa retardo na cicatrização.
Úlcera venosa
Desencadeia hipertensão venosa em deambulação, levando ao acúmulo excessivo de líq e de fibrinogênio no tec subcutâneo.
Resulta em edema e lipodermatosclerose (ulceração).
Insuficiência venosa, falha no mecanismo do sist valvular periférico.
Acima do maléolo medial, bordas das feridas irregulares, odor fétido, edema com "pitting", dor noturna e câimbras.
Varizes, hiperpigmentação, atrofia branca, endurecimento, sensação de peso e cansaço que diminui ao caminhar, coceira.
Úlcera arterial
Processo degenerativo, afeta os vasos por acúmulo de gordura, levando à obstrução progressiva.
↓ do fluxo e da pressão sang em MMII → Isquemia crônica de MMII → Sinais clínicos.
Insuficiência arterial.
Parte lateral da canela, antepé/dedos, bordas regulares, fundo da ferida é escuro/preto, sem edema, dor noturna que melhora se posicionar a perna para baixo.
Claudicação intermitente, pé frio, cianose leve, pulsações periféricas fracas ou ausentes.
Leito da ferida
Tecidos viáveis
Granulação:
Vermelho vivo, brilhante, úmido, ricamente vasc.
Epitelização:
Revestimento novo, rosado e frágil.
Tecidos inviáveis
Necrose de liquefação:
Tecido amarelo/esverdeado, infecção, secreção purulenta. Amolecida.
Desvitalizado ou fibrinoso:
tec de coloração amarela ou branca, aderida ao leito da ferida, cordões ou crostas grossas. Pode ser mucinoso.
Necrose de coag:
Crosta preta. Escara.
Tentar retirá-los sempre que possível.
Tipos de cicatrização
2ª intenção
Cicatrização de dentro para fora.
↑ risco de infecção, demora na cicatrização, maior índice de complicações.
Envolvem tec subcutâneo, músc, osso. As bordas não podem ser aprox.
Feridas crônicas, úlceras.
Algum grau de perda de tecido.
3ª intenção
Cicatrizam por 3ª intensão ou 1ª intesão tardia.
Feridas cirúrgicas, feridas abertas e infectadas, feridas com drenos.
A ferida é mantida aberta intencionalmente para permitir ↓ do edema ou infecção, ou permitir a remoção de algum exsudato através de drenagem.
1ª intenção
Camada externa da pele cresce fechada, céls crescem a partir da margem da ferida.
Feridas superficiais, agudas, sem perda de tecido, cicatrizes cirúrgicas mín e queimadura de 1º grau.
Reepitelização.
Complicações da cicatrização
Evisceração:
protusão dos órgãos viscerais, através da abertura das feridas.
Infecção:
drenagem de material purulento ou inflamação das bordas. Qdo não combatida, pode gerar osteomielite, bacteremia e septicemia.
Deiscência:
Separação entre pele e tecidos. Comum entre 3º e 11 dias da lesão.
Fístulas:
Comunicação anormal entre 2 órgãos ou entre um órgão e a superfície do corpo.
Hemorragia:
hematoma ou externa, arterial ou venosa.
Curativos
Curativo semi-oclusivo
Curativo absorvente, permite exposição ao ar.
Feridas cirúrgicas, drenos, feridas exsudativas.
Oclusivo
Barreira mecânica (não permite entrada de ar, nem de fluidos).
Impede perda de fluidos.
Promove isolamento térmico e veda a ferida, impede enfisema e formação de crosta.
Divisão
Primário:
Contato direto com tecido lesado.
Secundário:
Colocados sobre o curativo primário.
Compressivo
↓ flluxo sang.
Tipos
Localização.
Tamanho da ferida.
Natureza.
Abertos
Queimaduras de 1º grau e cortes peq.
Sem necessidade de serem ocluídos.