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RA28 PATOLOGÍA RADIOLÓGICA DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES I: BAZO Y PANCREAS …
RA28 PATOLOGÍA RADIOLÓGICA DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES I: BAZO Y PANCREAS
DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
Objetivo: caracterizar la lesión y deducir de que patología se trata
Historia clínica, antecedentes y orientación diagnóstica
Exploración
Localización de la lesión
Caracterización de la lesión
Sólida, quística, calcificada, hemorrágica, con grasa...
Bordes bien o mal delimitados
Captación o no de contraste, homogénea o heterogénea, comportamiento por las fases
Tipificación (no siempre posible)
Accesible para PAAF o biopsia
Resecable quirúrgicamente o no
Posibilidad de tratamiento percutáneo (radiofrecuencia, embolización)
Respuesta al tratamiento
BAZO
Ecografía
Condiciones normales: isoecógeno al hígado
Se distingue fácil su longitud, se detecta fácil una alteración de su tamaño
TC
Sin contraste
: densidad homogénea similar al hígado
Con contraste
: dos tipos de tejido, pulpa roja y blanca
Fase arterial
: heterogéneo con diferente captación de contraste pulpa roja-blanca
Fase venosa
: Homogéneo y similar al hígado o discretamente hiperdensa
Es la fase más útil para determinar una lesión focal
RM
Con contraste, el bazo es heterogéneo en fase arterial y homogéneo en fases tardanas o venosas
T1
:
Hipo
intenso respecto al hígado
T2
:
Hiper
intenso respecto al hígado
Patología difusa del bazo
Alteraciones del tamaño
Esplenomegalia
Bastante frecuente
Polo inferior esplénico palpable por debajo del borde costal
A nivel radiológico, diámetro craneo-caudal superior a 13 cm
Existen variaciones fisiológicas según el sexo y la altura del paciente
Alteraciones en el número
Asplenia
Ausencia de bazo
Normalmente por una esplenectomía quirúrgica
De manera congénita es poco frecuente
Poliesplenia
Presencia de múltiples bazos
Patología congénita habitualmente acompañada de otras alteraciones como:
Agenesia del páncreas dorsal
Alteraciones de la cava inferior/superior
Malrotaciones intestinales
Importante no confundir la poliesplenia de la presencia de bazos accesorios
En el bazo se pueden encontrar pequeños nódulos en la zona del hilo esplénico
Congénitas
Lesiones focales
Quiste esplénico
TC
:Lesión hipointensa bien delimitada y de bordes nodulares que no capta contraste en ninguna de las fases
Eco
: lesiones anecoicas con refuerzo posterior
RM
: Muy hiperintensas en T2
Hamartroma
Zonas donde la pulpa roja se ha distribuido de forma peculiar
Composición normal pero morfología curiosa
Eco
: isoicogeno a la resta del bazo
TC
: de difícil delimitación
PET-TC
: se comporta igual que la resta del bazo
RM
: igual que la resta del bazo en T1 y un poco hiperintenso en T2
Hemangioma esplénico
Tumores vasculares benignos
Se comportan igual al hígado
TC con contraste
: captación periférica que se hace centrípeta hasta quedar isodenso
Eco
: hiperecogénicos
RM
: hiperintensos respecto al parénquima esplénico normal en T2
Infarto esplénico
Isquemia del bazo, por oclusión de algún vaso por endocarditis u otro foco embolígeno
TC con contraste
: zonas que no captan contraste
Eco
: zonas heterogéneas
Distinguir entre infarto esplénico y absceso:
Los infartos evolucionan hacia una atrofia del parénquima
La zona queda hipointensa y la cápsula queda un poco retraída
Cuando el infarto se infecta hace un absceso, aumenta de tamaño y aparece aire
Hidatidosis esplénica
Patología infecciosa, no muy común
Imágenes quísticas con una calcificación periférica
Hematoma
Suelen tener un antecedente traumático
Eco
: hipoecoico y heterogéneo
TC
: colección que rechaza el bazo hacia el interior
RM
: hiperintensa en T1
Si al administrar contraste este se fuga hacia el hematoma tenemos un sangrado activo periesplénico
Laceraciones esplénicas
Imágenes lineales que no captan contraste
Ruptura esplénica
Bazo roto, trozos de bazo que captan contraste y un grande hematoma periesplénico
Linfoma
Lesión focal más importante y frecuente del bazo
Puede ser primario esplénico o sistémico
Puede ser una lesión única o múltiples lesiones focales
En un paciente sin antecedentes neoplásicos y con múltiples lesiones focales pensaremos en un linfoma
Eco
: hipoecógeno
TC
: hipodensa
RM
: hipointensa en T1 con una captación irregular de contraste
PET-TC
: tendencia a captar trazador
No confundir con enfermedades granulomatosas (mirar antecedentes)
Metástasis
Antecedentes neoplásicos y lesiones esplénicas --> metástasis
Nos basaremos en la historia clínica y no en una biopsia por riesgo de sangrado importante
El PET-TC será la técnica que nos ayude más
Angiosarcoma
Tumoración poco frecuente, grandes masas esplénicas
Tienen calcificaciones en el interior pero no es suficiente para identificarla
Su diagnóstico se acostumbra a llegar por esplenectomía
Aneurisma de arteria esplénica
Patología no propiamente del bazo pero si de su vascularización
La arteria esplénica es la rama visceral del abdomen que tiene más aneurismas
También es la segunda arteria con más aneurismas después de la aorta abdominal
Son muy frecuentes y se deben diagnosticar porque hay riesgo de que se rompan
Muy inespecífica, podremos detectarla pero pocas veces la podremos tipificar
Órgano localizado en el hipocondrio izquierdo por debajo del diafragma
PÁNCREAS
Ecografía
Difícil por ser retroperitoneal y delante tiene el estómago
Hiperecogénico, delante del eje espleno-portal
TC
Órgano sólido que capta contraste sobre todo en fase arterial
Se pueden identificar el conducto de Wirsung y el colédoco
RM
Hiper
intenso en
T1
Hipo
intenso en
T2
Si hay alteraciones se pierde la señal en T1
Patología del páncreas
Alteraciones congénitas
Agenesia del páncreas dorsal
Alteración congénita, relacionada con la poliesplenia
Poco frecuente
La agenesia del páncreas ventral no es compatible con la vida
Páncreas divisum
Conducto pancreático de Santorini no se atrofia y el cuerpo y la cola del páncreas drenan en este conducto
Más tendencia a hacer una pancreatitis de repetición por una patología obstructiva a nivel de la papila menor
Páncreas anular
La parte dorsal y ventral no se unen de forma habitual
Envuelven la segunda porción duodenal
Si hay síntomas suelen ser de obstrucción alta a nivel del duodeno, más observables en pediatría
Patología difusa
Atrofia senil del páncreas
Proceso involutivo normal
Dejamos de ver la glándula homogénea, a ver pequeños nódulos de grasa en medio
Fibrosis quística
Podemos ver que el páncreas está sustituido por grasa
También llamada mucoviscidosis
Atrofia del páncreas por obstrucción de las secreciones que son muy densas y se quedan dentro de los conductos
Pancreatitis
Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda con necrosis glandular
Zonas de no captación de contraste
También hay líquido peripancreático que puede acabar haciendo un pseudoquiste
Evolución pancreatitis necrohemorrágica
Una pancreatitis necrótica evoluciona a una necrohemorrágica
Páncreas necrosado y zonas muy pequeñas que captan contraste
Tiene un mal pronóstico
Absceso pancreático
Las colecciones alrededor y dentro del páncreas en las zonas de necrosis se pueden infectar y dar abscesos
Radiológicamente, veremos aire dentro de estas colecciones
Pancreatitis crónica
Forma calcificaciones que se ven en una placa de Rx
Se asocia habitualmente a una atrofia de la glándula y dilatación del conducto pancreático
También se observará una disminución de señal en T1 en RM
Puede ser aguda o crónica:
Aguda:
Aumento del tamaño glandular
Mala delimitación de los bordes pancreáticos (normalmente se puede delimitar fácilmente)
Áreas de necrosis, sin captación de contraste - factor pronóstico muy importante
Líquido pancreático a retroperitoneo y cavidad peritoneal
Crónica:
Calcificaciones a la glándula pancreática
Dilatación del conducto pancreático
Heterogeneidad y/o atrofia glandular
Glándula hipodensa en TC
Glándula hipointensa en T1 en RM
Lesiones focales
Lesiones quísticas
Adenoma microquístico
Tumores benignos que se van siguiendo para que no hagan sintomatología compresiva y no degeneren a lesiones malignas
Se comporta como una masa bastante sólida y que capta contraste
En su interior hay pequeñas imágenes quísticas hipodensas
El diagnóstico se hace mediante RM, en la secuencia T2
Tumores mucinosos
Lesión quística importante porque puede malignizar
Tumores hipodensos bien delimitados con contenido quístico con septos al interior
Neoplasia papilar mucinosa intraductal
Si tenemos un paciente que reúne estas características, debemos pensar que tiene una neoplasia papilar mucinosa intraductal:
Dilatación del conducto pancreático, atrofia del parénquima y atrofia difusa sin antecedentes de pancreatitis
Desde el punto de vista anatomopatológico:
Pequeñas proyecciones papilares dentro del conducto de Wirsung que producen moco y dilatan el conducto pancreático
Desde el punto de vista radiológico:
Dilatación difusa del conducto pancreático en un enfermo sin antecedentes de pancreatitis
Adenocarcinoma ductal
Tumoración primaria más importante y frecuente del páncreas
95% de tumores pancreáticos serán adenocarcinomas
Mal pronóstico por:
clínica muy inespecífica
suelen estar muy extendidas cuando se diagnostican
Eco
:
Dilatación de la via biliar si la neoplasia es de la cabeza del páncreas
Lesiones hipoecoicas a la glándula pancreática
Difícil visualización del cuerpo y la cola del páncreas
TC
:
Lesión isodensa sin contraste
Lesión hipodensa en fase arterial y venosa
Captación tardana de contraste por fibrosis tumoral
Dilatación de la via biliar y del conducto de Wirsung cuando está obstruido por el tumor
RM
:
Lesión hipointensa en T1
Lesión hiperintensa en T2
Poca captación de contraste en estudio dinámico con contraste en todas las fases
Captación tardana de contraste
Dilatación de la vía biliar y el conducto de Wirsung
Tumores neuroendocrinos
Gastrinoma, glucagunoma, insulinoma
Pueden ser asintomáticos - poca secreción
Lesiones muy vascularizadas que captan mucho contraste en la fase arterial
Eco
: Difíciles de visualizar cuando se tratan de nódulos hipoecoicos
TC y RM
: importante captación de contraste en fase arterial, 2-3% pueden ser quísticos por la necrosis
La mayoría corresponden a pseudoquistes secundarios a pancreatitis aguda o de repetición
Por lo tanto es importante saber si el paciente tiene antecedentes de pancreatitis
Los pseudoquistes también pueden tener origen traumático
Los quistes verdaderos son muy poco frecuentes en el páncreas
Metástasis
Se diagnostican sobre todo por la historia clínica
Sin el antecedente clínico es muy difícil llegar al diagnóstico
Las más frecuentes son consecuencia de los tumores primarios: melanoma, mama,
carcinoma de células renales
, colon y
pulmón
Tienen comportamiento radiológico similar al del tumor primario
Órgano retroperitoneal posterior al estómago
3 partes:
Cabeza: en contacto con la segunda porción duodenal y está limitado por el borde medial de la vena porta y de la vena mesentérica superior
Cuerpo: Desde donde acaba la cabeza hasta el borde lateral izquierda de la aorta
Cola: Parte más distal desde del borde lateral izquierdo de la aorta hasta el hilo esplénico
Proceso uncinado: Se mete por detrás de la vena mesentérica superior
Relaciones anatómicas:
Estructuras arteriales: aorta, mesentérica, tronco celíaco, esplénica, hepática común, gastroduodenal
Estructuras venosas: esplénica, mesentérica, porta,
Vía biliar