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RA29 PATOLOGÍA DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES II: HÍGADO, VESÍCULA Y VÍAS…

- - - - Se dividen según la vena suprahepática
        El segmento 1 rodea la vena cava y los siguientes van en sentido horario
    - - En condiciones normales sale del tronco celíaco
        Son 2, la derecha y la izquierda
        Hay variaciones hepáticas importantes en caso de resecciones
    - - Son 3: media, derecha e izquierda
        También con variaciones anatómicas
  - - - Quiste hepático
        
        Espacio lleno de líquido envuelto de un epitelio cuboidal
        Segunda lesión benigna en frecuencia
        Aparece en la edad media
        Es normalmente de origen congénito por un conducto biliar aberrante que se dilata
        Son asintomáticos, incidentalomas
        Son habitualmente aislados pero se pueden asociar a la enfermedad poliquística del adulto
        
        Eco: anecoicos con refuerzo acústico posterior
        TC: No capta contraste en ninguna fase, hipodenso
        RM: al ser líquido, T1 hipointenso y T2 hiperintenso
      - Hemangioma
        
        Tumor benigno más frecuente
        Múltiples canales vasculares en un contexto de estroma fibroso
        Frecuente en el adulto y en mujeres 5:1
        Habitualmente lesiones pequeñas asintomáticas e incidentales
        50% puede haber más de uno
        Raramente da dolor agudo por sangrado o trombosis, puede crecer con estrógenos
        
        Eco: imagen nodular hiperecogénica
        TC: hipodenso con captación centrípeta, de fuera a dentro progresivamente en las fases vasculares
        RM: T2 hiperintenso y capta en forma de anillo, de fuera a dentro
      - Lipoma hepático
        
        Tumor mesenquimal formado exclusivamente por grasa
        Si hay fibras musculares y vasos afectados se llama angiomiolipoma
        Suelen ser bilaterales y múltiples
        Lesiones definidas y arredondeadas
        
        Eco: son hiperecogénicas
        TC: hipodensas por debajo de 20UH
        RM: T1 hiperintensa
      - Adenoma
        
        Tumor encapsulado formado sólo por hepatocitos
        Sin conductos biliares, ni vasos portales, ni venas suprehepáticas
        Se presenta normalmente como una lesión única y de gran tamaño
        Común en mujeres, asociado a anticonceptivos orales
        Riesgo de hemorragia más alto
        Lesión premaligna que puede dar un carcinoma hepatocelular
        
        Eco: no hay patrón concreto, difíciles de etiquetar
        TC: sin contraste - hipodenso o isodenso al parénquima // con contraste - fase arterial hiperdensa y fase venosa isodensa o hipodensa
        RM: heterogéneo, puede tener áreas hiperintensas en T1, hiperintenso en fase arterial e isointenso en fase venosa
      - Hiperplasia nodular focal
        
        Segunda neoplasia benigna más frecuente
        Mujeres de 30-50 años 8:1 jóvenes
        No se relaciona con anticonceptivos orales
        No degenera a maligno
        Formadas por hepatocitos y estroma hepático normal
        
        Eco: Nodulo isoecoico, si hay una cicatriz central la veremos con Doppler
        TC: nódulo bien delimitado iso o hipointenso con una cicatriz central
        Con contraste (RM y TC): intenso en fase arterial, y se va lavando en las fases tardías, isodenso/hipodenso
      - Fístula porto-sistémica
        
        Alteración vascular
        Pueden tener origen adquirido o congénito
        En las imágenes podemos ver 2 pequeños tubos que comunican entre ellos
        Causa: traumatismo tras biopsia con aguja gruesa o en el contexto de una hepatopatía crónica
        Asintomáticas habitualmente
        
        Se pueden diagnosticar con las 3 técnicas de imagen pero si son muy pequeñas mejor por TC o RM
      - Metástasis
        
        20 veces más frecuentes que los tumores primarios
        Normalmente múltiples y con comportamiento similar al tumor primario
        
        Eco: indeterminadas
        TC: hipodensas sin contraste y con contraste (excepto las hipervasculares)
        RM: hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 aunque pueden depender depende del tumor primario
      - Quiste hidatídico o "quiste de perro"
        
        Infección parasitaria por excelencia, Echinococcus granulosis
        Llegan por la vía portal, muchos asintomáticos
        Complicación por ruptura, sobreinfección o fistulación
        Hacen una reacción granulomatosa
        
        Presentación en función del estado evolutivo y viabilidad:
        
        Quiste simple
        
        Quiste con endoquistes
        
        Quiste con quistes hijos
        
        Lesiones densamente calcificadas
      - Absceso hepático
        
        Origen (aunque 50% de los casos no los sabemos):
        
        Bacteriano - mayoritariamente
        
        Fúngico
        
        Parasitario
        
        Forma de presentación variada dependiendo de la fase evolutiva:
        
        Quísticos
        
        De contenido más solido (flamonoso)
        
        Con tabicaciones
        
        Con detritos
        
        No captan contraste al centro ya que está poco vascularizado (es pus)
        Captan contraste en la periferia, como un anillo
        Dependiendo del origen pueden tener gas
        TTO percutáneo por ECO o TC, si son menos de 4 cm no se operan
        Aunque también depende de la afectación al paciente
      - Carcinoma hepatocelular
        
        Tumor primario hepático más frecuente
        Normalmente en hombres y sobre hepatopatías crónicas o enfermedades de depósito
        
        Se presentan como:
        
        Nódulo solitario
        
        Nódulos múltiples
        
        Infiltración difusa de la tumoración
        
        Eco: técnica de elección en enfermos de hepatopatías crónicas, cada 6 meses seguimiento
        RM: captación en fase arterial
    - - Hepatomegalia
        
        Exploración clínica por debajo de los arcos costales
        En técnicas de imagen, diámetro cráneo-caudal >15,5 cm
        
        Etiología: metabólica, neoplásica, infecciosa, vascular...
      - Hígado pequeño
        
        Ninguna medida establecida
        
        Causas más frecuentes: cirrosis y post-cirugías hepáticas
      - Hepatitis
        
        Puede ser aguda o crónica
        Causas: vírica, farmacológica/tóxica, autoinmune
        Diagnóstico por datos analíticos, pocas veces por ECO
        
        Hígado hipo o hiperecoico, edema periportal, hepatomegalia, esplenomegalia o engrosamientos de paredes vasculares
        Se hacen ECOs para un DDX con la obstrucción de la vía biliar
      - Esteatosis
        
        Acumulación de trigliceridos en los hepatocitos, reversible
        Causa más frecuente: obesidad y alcoholismo
        Otras causas: EHNA, fármacos, tóxicos, DM, quimio, nutrición parenteral...
        
        Fácil DX por eco
        También se puede cuantificar mediante RM
        
        Eco: aumento de la ecogenicidad respecto al riñón
        TC: hipodensa
        RM: Según la secuencia (dentro o fuera de fase)
        
        3 niveles:
        
        Leve: poco hiperecogénica respecto riñón
        
        Moderada: mas diferencia
        
        Severa: parte caudal no se ve en ECO y los vasos están como "en carbonilla"
      - Enfermedades por depósito
        
        De hierro - hemocromatosis
        
        De cobre - Enfermedad de Wilson
        
        De yodo - Tratamiento con amiodarona
        
        Otras - Exploración con thorotrast (ya no se utiliza)
      - Cirrosis hepática
        
        Muerte celular, zonas de fibrosis y regeneración tisular
        
        Micronodular: por alcohol
        
        Macronodular: por hepatitis víricas crónicas (B, C)
      - HELPP (Hemolysis, Elevated liver enzymes Low platelets)
        
        No muy frecuente
        Hemólisis con aumento de los enzimas hepáticos y plaquetopenia
        Aparece en 10% de eclampsias/preeclampsias, una de las complicaciones más graves materno-fetal durante la gestación
        25% mortalidad natal y 30-40% fetal
        
        Insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, infarto, hematoma y roturas hepáticas
        
        Zonas isquémicas hepáticas hipodensas hasta con contraste
      - Traumatismo hepático
        
        20% de las lesiones viscerales por traumatismo
        El segmento posterior es el más afectado
        10-20% fatales
        Primera causa de muerte por culpa del hígado --> Hemorragia
        TTO: packing - abrir, poner gasas, embolización y a las 48h quitar gasas
        La segunda causa es por laceraciones hepáticas
        
        2 tipos:
        
        Trauma cerrado
        
        Trauma penetrante
- - - - Suelen ser de colesterol
        Frecuente en mujeres 3:1 hombres
        Pueden ser únicas o múltiples y de distinto tamaño
        Se mueven con los cambios posturales
        95% de colecistitis se asocia a colelitiasis
      - DDX:
        Dan una sobra acústica posterior
        El quiste da un refuerzo acústico posterior
      - Antes eran 4Fs: female fatty fertil forty
    - - Engrosamientos murales
        De colesterol o adenomatosos
        No se modifican con cambios posturales
        Control anual
        Si es >10mm se consideran grandes
      - Colecistectomía si:
        
        Son >10mm y tienen piedras asociadas
        
        Son >12mm sin litiasis
        
        Cuando han crecido mucho de un año al siguiente (posible neoplasia)
    - - Focos ecogénicos en el seno de la pared vesicular
        Producen el artefacto de reverberación o en cometa (línea ecógena)
        Divertículos intraluminales llenos de contenido
        Imagen patognómica
    - - 1/3 pacientes con colelitiasis acabará haciendo una colecistitis
        Secundaria a la obstrucción persistente del cuello vesicular o del cístico
        Sintomatología típica: dolor HCD, fiebre y leucocitosis
      - Criterios Eco de entrada a urgencias:
        
        Engrosamiento de la pared (>3mm)
        
        Colelitiasis
        
        Murphy ecográfico positivo
        
        Ley de Hidrops vesicular (diámetro transverso >5cm)
        
        No siempre funciona este criterio
    - - Forma rara, asociada a presencia de bacterias productoras de gas
        38% diabéticos, más frecuente en hombre 7:3 mujeres
        Urgencia quirúrgica
      - Eco: imagen hiperecogena en pared con un artefacto en anillo (aire)
    - - Mucho dolor, Murphy ecográfico
        Bilis y aire
    - - Presencia de aire dentro de la vesícula biliar
    - - Paredes engrosadas, dolor
        Falsa colecistitis
        Pielonefritis reactiva al proceso renal
    - - Poco frecuente
        Mal pronóstico por sus síntomas inespecíficos y tardíos
        67% tienen colelitiasis
      - Formas de presentación:
        
        Masa intraluminal
        
        Engrosamiento de la pared asimétrico
        
        Masa sustitutiva de la vesícula
        
        Precursor: Vesícula en porcelana (calcificación de la pared)
        
        Vesícula irregular
      - Se recurre muchas veces a la cirugía o anatomía patológica para el DX
    - - Muy poco frecuentes
        Típicamente de melanoma
        Otros: hepatocarcinomas, mama y linfoma
      - Forma de presentación similar al carcinoma: engrosamiento difuso o nódulo o nódulos...
- - - - Piedras
    - - Presencia de sangre en las vías biliares
      - Eco: contenido más hiperecoico
        TC: contenido más denso
    - - No se trata de la vía biliar, trombosis de la vena porta
        Se identifica con el Doppler de la eco
    - - Presencia de aire en la vía biliar
        Hay que diferenciarla del aire portal
        
        Aire portal: aire muy periférico, paciente con isquemia masiva
        
        Aerobilia: aire más central, paciente al que se le hace una colangiografía (CPRE)
      - Suele darse porque se ha hecho una colagniografía (CPRE) porque se presenta una vibración bilio-digestiva
    - - Engrosamiento de las paredes del colédoco
    - - Tumor raro 1%
        Factores predisponentes: colitis ulcerosa, colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli, infección parasitaria y exposición a agentes químicos
        Normalmente conductos extrahepáticos
        95% es un adenocarcinoma
        Se presenta como una obstrucción de la vía biliar
        Técnica de entrada = Eco // Técnica de elección RM/colangioRM