Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
image
📚Case study ANC📚
Elderly + Previous C/S + Obesity + GDMA2
…
📚Case study ANC📚
Elderly + Previous C/S + Obesity + GDMA2
G2P2002 GA 34+6 wks.
📂1.ข้อมูลพื้นฐาน
📋ประวัติส่วนตัว
- หญิงไทยตั้งครรภ์ อายุ 42 ปี
- เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ
- สถานภาพการสมรส คู่
- ระดับการศึกษา ปริญญาตรี
- ประกอบอาชีพ ข้าราชการตำรวจ รายได้ 25,000 บาท
- ประวัติการเจ็บป่วย :no_entry: ปฏิเสธ
- ประวัติครอบครัว :check: มารดาป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง
- ประวัติการแพ้ยา/แพ้อาหาร :no_entry: ปฏิเสธ
- ประวัติการผ่าตัด :check: ผ่าตัดคลอดบุตร ปี 58
- ประวัติการได้รับวัคซีนบาดทะยัก :check: dT ครบ 3 เข็ม ปี 58
📋ประวัติการตั้งครรภ์
อดีต
- G1 ปี 2553 :cry: แท้งบุตร อายุครรภ์ประมาณ 1 m. ได้รับการขูดมดลูก
- G2 28/09/54 :smiley: NL ครบ Term เพศหญิง น้ำหนักประมาณ 3200 g.
- G3 ปี 2556 :cry: แท้งบุตร อายุครรภ์ประมาณ 1 m. ไม่ได้รับการขูดมดลูก
- G4 11/05/58 :smiley: C/S ครบ Term เพศหญิง น้ำหนัก ประมาณ 3500 g.
🗡Cesarean section
คือการผ่าตัดเพื่อนำทารกออกมาจากโพรงมดลูกโดยผ่านทางรอยผ่าที่ผนังหน้าท้อง ทารกต้องมีน้ำหนักไม่ต่ำกว่า 1000 g
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
- เสี่ยง uterine rupture จากการขยายแบะการหดรัดตัวของมดลูกที่มักจะเกิดในเดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์ เพราะมดลูกเคยมีแผลจากการผ่าตัดคลอดบุตรครั้งที่ผ่านๆมา
- เสี่ยงรกเกาะต่ำ รกฝังตัวลึก การตกเลือดหลังคลอด
ปัจจุบัน
ข้อมูลการตั้งครรภ์
G5P2022 GA34+6 wks. by date
น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 73.5 kg. ส่วนสูง 162 cm.
BMI 28.01 kg/m2 (Overweight) น้ำหนักปัจจุบัน 75.5 kg. ขึ้นมา 2 kg.
ฝากครรภ์ครั้งแรก GA 6+6 wks. LMP 28/07/63 x 4 days
EDC by date 04/05/64
🩺การตรวจร่างกาย 🩺
- 14/09/63
🫀 Normal S1 S2 no murmur
🫁 Clear and equal breath sound both lung
- 29/03/64
BP 120/76 mmHg
Pulse 90 bpm
Urine
Albumin = Negative
Sugar = Negative
👁👁 Mild pale conjunctiva
🦷🦷 ไม่มีฟันผุ เหงือกอักเสบ
ไม่โต
🤱🏼 ปกติทั้งสองข้าง
🦵🏻🦵🏻 ไม่บวมทั้งสองข้าง
การตรวจครรภ์
- ลักษณะท้อง พบ Linea Nigra, striae gravidarum สีเงิน, รอยแผลเป็นจากการผ่าคลอดแนวขวาง
Leopold's maneuver
- ท่า 1 Fundal grip ระดับยอดมดลูก 3/4 > สะดือ
- ท่า 2 Umbilical grip พบ large part OR
- ท่า 3 Pawlik grip พบ Vx, HF
- ท่า 4 Bilateral inguinal grip พบ HF
FHS 140-150 bpm
-
-
-
-
การคุมกำเนิด
- หลังคลอดบุตรคนที่ 2 คุมกำเนิดด้วยการฉีดยาเกือบปี และเปลี่ยนมารับประทานยาคุมกำเนิดแบบรายเดือน หยุดมาประมาณ 2 ปี จึงตั้งครรภ์ครั้งปัจจุบัน
-
จัดทำโดย นศพต.อุสาวดี สุขสวัสดิ์ เลขที่ 60 ชั้นปีที่ 3
-
📝ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
🤰🏻ไตรมาส 1️⃣
2️⃣มีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่ายเนื่องจากพยาธิสภาพของโรค
- ข้อมูลสนับสนุน
✅ Hb typing พบว่าเป็น Homozygous Hb E
✅ หญิงตั้งครรภ์บอกว่า “ รู้สึกเหนื่อยง่าย ไม่ค่อยอยากขยับตัว”
✅ ตรวจร่างกายพบ Mild pale conjuctiva
✅ ผล Lab : Hb 10.7 g/dL 🔽
Hct 32.0% 🔽
- วัตถุประสงค์ : หญิงตั้งครรภ์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเป็นโรคธาลัสซีเมีย EE และสามารถดูแลตนเองได้ถูกต้อง
-เกณฑ์การประเมินผล
1.หญิงตั้งครรภ์สามารถบอกถึงวิธีการดูแลตนเองได้อย่างน้อย 3 ข้อ
2.หญิงตั้งครรภ์รู้สึกอ่อนเพลียน้อยลง เหนื่อยน้อยลง
3.หญิงตั้งครรภ์มีสุขภาพที่แข็งแรงมากขึ้น สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติ
4.ตรวจตาพบหญิงตั้งครรภ์ซีดน้อยลงหรือไม่ซีด
4.ผล Lab CBC : Hb > 11 g/dL, Hct > 33%
กิจกรรมการพยาบาล
1.แนะนำให้มาตรวจครรภ์ตามนัดทุกครั้ง เพื่อประเมินความผิดปกติของทั้งมารดาและทารก
2.แนะนำให้รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เน้นอาหารพวกโปรตีน อาหารที่มีกรดโฟลิคสูง เช่น เนื้อ ไข่ นมถั่วเหลือง ผักใบเขียวบร็อคโคลี่ ผักโขม เพื่อเสริมสร้างพลังงานและช่วยในการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น อาหารที่มีธาตุเหล็กสูง เช่น ตับ เนื้อแดง ไข่ ถั่วเมล็ดแห้ง ผักกูด ถั่วฝักยาว เป็นต้น
3.แนะนำให้นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอกลางคืน 6-8 ชั่วโมง กลางวัน 1-2 ชั่วโมง เพื่อลดการใช้ออกซิเจนของร่างกาย
4.แนะนำให้ออกกำลังกาย เช่น เดินเล่น ว่ายน้ำ เพื่อช่วยกระตุ้นการไหลเวียนเลือดได้ดีขึ้น และเป็นการช่วยขยายปอด ได้สูดอากาศได้เต็มปอดมากยิ่งขึ้น
5.แนะนำให้รับประทาน folic acid 1x1 po pc ตามแผนการรักษาของแพทย์
6.ติดตามผล Lab : CBC Hb > 11g/dL Hct > 33%
ประเมินผลทางการพยาบาล
- หญิงตั้งครรภ์สามารถบอกวิธีดูแลตนเองได้ถูกต้องทั้งเรื่องภาวะแทรกซ้อนของโรค, การรับประทานอาหารที่ช่วยเสริมการสร้างเม็ดเล็ก , การออกกำลังกาย, การพักผ่อน
- หญิงตั้งครรภ์ยังมีภาวะซีด ตรวจตาพบ Mild pale conjunctiva
- หญิงตั้งครรภ์มีอาการเหนื่อยเล็กน้อย สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติ
- 15/03/64 ผล Hb 10.5 g/dL
Hct 31.7 %🔽
1️⃣ ทารกอาจมีความผิดปกติของโครโมโซมเนื่องจากมารดามีอายุมาก(Elderly pregnancy)
- ข้อมูลสนับสนุน
✅ มารดาอายุ 42 ปี
✅ ANC ครั้งแรก GA 6+6 wks.
วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ทารกในครรภ์ได้รับการประเมินความผิดปกติตั้งแต่แรกเริ่ม
เกณฑ์การประเมินผล
1.หญิงตั้งครรภ์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับความเสี่ยงในการตั้งครรภ์สูงอายุ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ให้ความรู้แก่หญิงตั้งครรภ์เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นทั้งต่อมารดาและทารกให้หญิงตั้งครรภ์รับรู้และยอมรับ โดนเฉพาะทารกเสี่ยงต่อการเป็น Down syndrome สูง
2.แนะนำแนวทางเกี่ยวกับการคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์ให้หญิงตั้งครรภ์นำไปประกอบการตัดสินใจ เช่น การเจาะเลือดตรวจหาสารชีวเคมี การเจาะถุงน้ำคร่ำ ในอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ เป็นต้น
3.แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์มาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง เพื่อประเมินความผิดปกติของทารก
4.แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ควบคุมอาหารเน้นรับประทานโปรตีน ลดแป้ง ลดน้ำตาล ทานผักผลไม้ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือความดันขณะตั้งครรภ์
ประเมินผลทางการพยาบาล
- หญิงตั้งครรภ์เข้ารับการคัดกรองครบถ้วนทั้งตรวจเลือด เจาะน้ำคร่ำ U/S พบว่าทารกในครรภ์ไม่พบความผิดปกติ
- ผลการทำ Aminocentesis ได้ผล 46,XY ไม่พบความผิดปกติเชิงโครงสร้างและจำนวนของทุกโครโมโซม
🤰🏻ไตรมาส 2️⃣
1️⃣ อาจเกิดภาวะ Hyperglycemia หรือ Hypoglycemia ได้
ข้อมูลสนับสนุน
✅หญิงตั้งครรภ์เป็น GDMA2
✅หญิงตั้งครรภ์รับประทานอาหารได้น้อยลง ไม่กล้ารับประทาน คุมเข้มมากขึ้น
วัตถุประสงค์ : ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะ Hyperglycemia หรือ Hypoglycemia
เกณฑ์การประเมินผล
1.หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการปวดศีรษะ หน้ามืด เหงื่อออก มือสั่น ใจสั่น ตาพร่ามัว
2.DTX ก่อนมื้ออาการ <95 mg%
1 hr pp < ไม่เกิน 140 mg% ทุกมื้อ
กิจกรรมการพยาบาล
1.แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารให้เหมาะสม รับประทานให้ครบ 5 หมู่ เน้นโปรตีน ผัก ผลไม้ที่น้ำตาลน้อย รับประทานแป้งที่มีกากใยสูง เช่น ข้าวกล้อง มัน เผือกต่างๆ แทนการรับประทานข้าวขาว และแป้งแปรรูป เช่น เส้นก๋วยเตี๋ยว
2.แนะนำให้เจาะน้ำตาลปลายนิ้วก่อนรับประทานอาหารทุกมื้อ ไม่ควรเกิน 95 mg% และหลังอาหาร 1 ชั่วโมงไม่เกิน 140 mg% และควรจะจดบันทึกไว้เพื่อนำมาให้แพทย์ประเมินทุกครั้งที่มาพบแพทย์
3.สอนวิธีการฉีดยา Actrapid HM penfill 6-6-8 unit sc ก่อนรับประทานอาหาร 30 นาที ตามแผนการรักษาของแพทย์
4.แนะนำให้มาตรวจครรภ์ตามนัดทุกครั้งเพื่อประเมินสภาพทารกในครรภ์ ด้วยการทำ U/S , NST
ประเมินผลทางการพยาบาล
- หญิงตั้งครรภ์ยังไม่เกิดภาวะ Hyperglycemia หรือ Hypoglycemia
- หญิงตั้งครรภ์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่เหมาะสมมากขึ้น
- หญิงตั้งครรภ์บอกว่าจากการเจาะน้ำตาลปลายนิ้ว ระดับน้ำตาลไม่สูง ควบคุมได้
🤰🏻ไตรมาส 3️⃣
1️⃣ ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Fetal distress
- ข้อมูลสนับสนุน :
✅ มารดาเป็น Elderly pregnancy
✅ มารดาเป็น GDMA2
✅ ANC ครั้งล่าสุดมารดาน้ำหนักลด 0.4 kg. และตลอดการตั้งครรภ์ น้ำหนักขึ้นแค่ 2 kg.
วัตถุประสงค์การพยาบาล : ทารกในครรภ์ปลอดภัยไม่เกินภาวะ Fetal distress
เกณฑ์การประเมินผล
1.มารดาน้ำหนักขึ้นเฉลี่ย 0.25 kg/สัปดาห์
2.ฟัง FHS 110-160 bpm
2.ทารกดิ้นมากกว่า 10 ครั้ง/วัน
3.ผล U/S พบ FHS positive
4.ผล NST reactive
กิจกรรมการพยาบาล
🍉1.แนะนำให้มารดามาตรวจตามนัดทุกครั้ง ซึ่งปัจจุบันนัดอาทิตย์ละ 2 ครั้ง เพื่อประเมินความผิดปกติของทารกในครรภ์
🍉2.แนะนำให้มารดานับลูกดิ้น หลังรับประทานอาหาร 1 ชั่วโมง ทารกต้องดิ้นมากกว่า 3ครั้ง โดยนับทั้ง 3 มื้ออาหาร หรือรวมกันทั้งวันมากกว่า 10 ครั้ง/วัน หากทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง/วัน ให้รีบมาพบแพทย์ทันที
🍉3.ตรวจครรภ์ดูขนาดมดลูก กับอายุครรภ์และฟังเสียงอัตราการเต้นชองหัวใจทารก อยู่ระหว่าง 110-160 bpm
🍉4.แนะนำให้มารดานอนตะแคงซ้ายเป็นประจำ เพื่อช่วยให้เลือดไปเลี้ยงทารกได้ดีขึ้น
🍉5.แนะนำเรื่องการรับประทานอาหาร ลดแป้ง น้ำตาล ไขมัน และควรรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เพื่อเพิ่มน้ำหนักให้มารดาและทารกในครรภ์ และแจ้งมารดาว่าในไตรมาส 3 น้ำหนักไม่ควรลดและ ตลอดระยะเวลาในการตั้งครรภ์ของมารดา น้ำหนักสามารถขึ้นได้ 7-11.5 kg.
🍉6.ติดตามน้ำหนักของหญิงตั้งครรภ์ ผลการ U/S
🍉7.ติด NST ตามแผนการรักษาของแพทย์
ประเมินผลทางการพยาบาล
- FHS อยู่ระหว่าง 140-150 bpm
- ทารกดิ้นมากกว่า 10 ครั้ง/วัน
- ผล NST พบ reactive