Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Blunt Abdominal Injuries - Coggle Diagram
Blunt Abdominal Injuries
-
อวัยวะสำคัญที่มักได้รับการบาดเจ็บช่องท้องชนิดไม่มีแผลทะลุ
- ม้าม (spleen)
- ตับ (liver)
- ไต (kidney)
- ตับอ่อน (pancrease)
การบาดเจ็บของตับ (Liver Injury)
การบาดเจ็บของตับน้ันพบได้บ่อยอันดับสองรอง จากม้าม และเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของการบาดเจ็บ ของช่องท้องชนิดไม่มีแผลทะลุ เนื่องจากตับมีเส้นเลือดสำคัญ เช่น inferior vena cava (IVC), hepatic vein, hepatic artery และ portal vein
-
การวินิจฉัยทางรังสีวิทยา
วิธีการตรวจที่นำมาใช้ตรวจ ได้แก่ อัลตราซาวด์และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องเป็นต้น แต่อย่างไรก็ตาม การตรวจด้วยวิธีอัลตราซาวด์นั้นไม่สามารถดูบริเวณส่วนหลัง (posterior segment) ของตับขวาได้ดังนั้น การตรวจที่เหมาะสมที่สุด คือ การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในช่องท้อง ลักษณะความผิดปกติของการบาดเจ็บของตับที่พบได้จากการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ได้แก่ ลักษณะหลักที่สำคัญที่พบได้จากการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์(Major CT features)
ก้อนเลือดบริเวณตับและใต้เยื่อหุ้มตับ (hepatic and subcapsular hematomas) รอยฉีกขาดของเนื้อตับ (linearshaped laceration) ลักษณะของเลือดที่ออกจากตับ(extravasation active hemorrhage) การฉีกขาดหรือบาดเจ็บของเส้นเลือดดำบริเวณรอบๆ ตับ
-
การบาดเจ็บของไต (Kidney injury)
การบาดเจ็บของไตพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บของช่องท้องและร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วยบาดเจ็บของช่องท้องชนิดไม่มีแผลทะล
-
ลักษณะทางคลินิก
พบว่ามีการปวดท้องบริเวณสีข้างหรือ
ปัสสาวะออกมาเป็นเลือด แต่อย่างไรก็ตาม ไม่พบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างลักษณะปัสสาวะเป็นเลือดและการบาดเจ็บของไตอย่างชัดเจน
การตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา
วิธีที่นำมาใช้ในการตรวจ
ทางรังสีได้แก่ อัลตราซาวด์เอกซเรย์คอมพิวเตอร์Intravenous urography (IVP) และ angiogram การตรวจอัลตราซาวด์
นั้นสามารถตรวจได้เพียงว่ามีเลือดออกอยู่ในเยื่อบุช่องท้องหรือไม่แต่อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถประเมินการทำงาน
ของไตได้ดีรวมไปถึงขึ้นกับความชำนาญการของผู้ทำการตรวจด้วย การตรวจทางเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องนั้น
สามารถประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บของไตได้เป็นอย่างดีจึงเป็นการตรวจที่เหมาะสมที่สุดในปัจจุบัน ส่วนกรณี
ที่ผู้ป่วยฉุกเฉินที่มีภาวะช็อคไม่พร้อมที่จะทำการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์อาจเลือกทำการตรวจ IVP ขณะทำการรักษา
ในห้องผ่าตัดได้สุดท้ายการตรวจ angiogram มีที่ใช้
ค่อนข้างน้อย มักใช้ประเมินเส้นเลือดที่มาเลี้ยงที่ไตรวมไป
ถึงใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคจากการที่มีเส้นเลือด
ที่มาเลี้ยงไตมีการขาดเฉียบพลัน สิ่งที่ต้องประเมินจาก
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ประกอบด้วยการบาดเจ็บของเนื้อไตและเส้นเลือดที่มาเลี้ยงไต โดยการบาดเจ็บของเนื้อไต
แบ่งออกเป็นการบาดเจ็บแบบรอยช้ำ (contusion)รอยฉีกขาด
(laceration) ก้อนเลือด (hematoma) และการตรวจพบการรั่ว
ของสารทึบรังสี(activehemorrhageextravasation)
-
การบาดเจ็บของตับอ่อน (Pancreatic injury)
การบาดเจ็บของตับอ่อนพบได้ประมาณน้อยกว่า
ร้อยละ5 ของผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บของช่องท้องเนื่องจากตับอ่อนเป็นอวัยวะที่อยู่ในบริเวณ retroperitoneum
สาเหตุ เกิดจากการกระแทกอย่างรุนแรงบริเวณตับอ่อนซึ่ง
อาจเป็นการกระแทกโดยตรงหรือ deceleration injury
บ่อยครั้งที่มักพบร่วมกับการบาดเจ็บกับอวัยวะข้างเคียงตับ ม้าม กระเพาะอาหาร และไต เป็นต้น ร้อยละ 65 มักจะ
เป็นการบาดเจ็บของ body ของตับอ่อน มักจะพบในเด็กหรือวัยรุ่นเนื่องจากมีชั้นไขมันรอบตับอ่อนน้อย
ลักษณะทางคลินิก โดยส่วนใหญ่อาการและอาการแสดงมักไม่ชัดเจนในช่วงแรกและอาการมักจะชัดเจนมากขึ้นจากการที่มีภาวะแทรกซ้อนของการบาดเจ็บของตับอ่อน ลักษณะที่อาจทำให้สงสัยการบาดเจ็บของตับอ่อนคือ ปวดท้องบริเวณลิ้นปี่ ระดับเม็ดเลือดขาวในเลือดสูง และระดับสาร amylaseสูง
-
การรักษา (Treatment)
1.1 Definitive surgery ผ่าตัดสำรวจการบาดเจ็บทั่วช่องท้องพร้อมให้ การรักษาให้เรียบร้อย ใช้เวลาผ่าตัดนานจนเสร็จในครั้งเดียว เหมาะใช้ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บไม่รุนแรงมากและสัญญาณชีพเป็นปกติ
1.2 Organ savage surgery เป็นการผ่าตัดที่พยายามเก็บรักษาอวัยวะเช่น ม้าม ไต ให้ได้ โดยไม่ตัดทิ้ง อาจทำการเย็บซ่อมหรือห่อรัดหยุดเลือดด้วยตาข่าย (mesh)
1.3 Damage control surgery เป็นการรีบผ่าตัดอย่างรวดเร็วโดยใช้เวลาน้อยที่สุดไม่ควรเกิน1ชั่วโมงโดยทำการหยุดหรือชะลอการเสียเลือด และปิดรูฉีกขาดของลำไส้แบบชั่วคราว เพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วยไว้ก่อนแล้วนำผู้ป่วยไปรักษาแก้ไขภาวะผิดปกติเช่น สมดุลกรดด่าง อุณหภูมิกายต่ำ และการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ เป็นต้น ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต เมื่อสภาวะต่างๆ ดีขึ้นซึ่งใช้เวลาประมาณ 24-48ชม. จึงนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดเพื่อให้การรักษาต่อไป
การรักษาแนวใหม่โดยไม่ผ่าตัด ใช้สำหรับในบางกรณี ได้แก่ในการรักษาการบาดเจ็บที่มีการฉีกขาดหรือเลือดออกของ solid organ จากการกระแทก (blunt injury) เช่น ตับ ม้าม ไต ที่มีเลือดออก
ไม่มากมีภาวะสัญญาณชีพเป็นปกติและการบาดเจ็บที่ดูจาก CT scanไม่รุนแรงมาก โดยการรักษาแนวนี้ ทีมแพทย์ต้องมีศักยภาพเพียงพอที่จะมีแพทย์ตรวจเป็นระยะ (serial PE) และโรงพยาบาลมีศักยภาพเพียงพอในการนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดได้อย่างทันทีที่หลังจากติดตามอาการผู้ป่วยแล้วไม่สามารถให้การรักษาผู้ป่วยโดยการไม่ผ่าตัดต่อไปได้ สำหรับการรักษาผู้ป่วยแบบไม่ผ่าตัดนี้ในผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บ
แบบแทงทะลุทั้งจากมีดหรือของมีคมแทงหรือ จากกระสุนปืนมีการเลือกเป็นการรักษาในบางสถาบันในต่างประเทศ มีผลรายงานว่ามีที่ใช้ในระดับงานวิจัย ซึ่งต้องคอยติดตามต่อไปในอนาคตว่าจะได้รับการยอมรับในการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้อย่างกว้างขวางหรือไม่ อย่างไร
-
การตรวจวินิจฉัย
ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องที่มีภาวะไหลเวียนเลือดอยู่ในเกณฑ์ปรกติ และไม่มีภาวะที่บ่งชี้จากการตรวจและข้อมูลทางคลินิกว่ามีความจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด
และสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้จากข้อมูลทางคลินิกในการผ่าตัด ไม่มีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมใดๆ
ให้ทำการผ่าตัดได้เลยทันทีได้แก่
1.ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องจากแรงกระแทก (blunt abdomen) ที่เสียเลือดมากในช่องท้อง จนสัญญาณชีพผิดปกติอยู่ในภาวะช็อคซึ่งกรณีนี้อาจทำ FAST หรือ DPL เพื่อยืนยันการเสียเลือดในช่อง
2.ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องแบบทะลุ (penetrating abdominal injury) ที่มีสัญญาณชีพผิดปกติอยู่ในภาวะช็อคและมีลักษณะชัดเจนที่อธิบายได้ว่ามีการเสียเลือดในช่องท้อง
3.ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องที่มีอาการและอาการแสดงของเยื่อบุช่องท้องแบบกระจาย (generalized peritonitis) อย่างชัดเจน ทั้งการบาดเจ็บแบบกระแทก และการบาดเจ็บแบบทะลุ
-
-
Plain film abdomen supine, upright หรือ เพิ่ม chest upright (กรณีมี CXR ด้วยเรียก acute abdomen series) ปัจจุบันใช้น้อยลงอย่างมาก เนื่องจากความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยโรคต่ำและในปัจจุบันมี CT Scan เข้ามาแทนที่ซึ่งจะบอกการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายในได้ดีกว่า นอกจากนี้ในผู้ป่วยบาดเจ็บแบบแทงทะลุ การส่ง film abdomen AP, Lateral ช่วยในเราคะเนวิถีกระสุนดังกล่าวไว้ข้างต้นได้
FAST (Focussed assessment sonography in trauma patient) เป็นการทำอุลตร้าซาวนด์เพื่อตรวจภาวะมีเลือดออกช่องท้องและเยื่อหุ้มหัวใจ ใช้กับผู้ป่ วยบาดเจ็บช่องท้องแบบกระแทก เพื่อยืนยันว่ามีการตกเลือดในช่องท้องจริง ในกรณีได้ผลบวก FAST positive อาจนำผู้ป่วยไปผ่าตัดช่องท้อง (Exploratory laparotomy) หรือจะพิจารณาให้การรักษาแนวใหม่ด้วยการไม่ผ่าตัด (Non operative management) โดยติดตามคนไข้เป็นระยะๆ
Computerized tomography (CT scan ) abdomen เป็นการตรวจวินิจฉัยทางรังสีที่มีความละเอียดสูง สามารถบ่งบอกพยาธิสภาพของการบาดเจ็บในช่องท้องได้เป็นอย่างดีทั้งการบาดเจ็บต่ออวัยวะในเยื่อบุช่องท้องและอวัยวะที่อยู่หลังเยื่อบุช่องท้อง (retroperitoneal injury) ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพไม่ปกติ
Diagnostic peritoneal lavage (DPL) เป็นการใส่สายยางลงไปในเยื่อบุช่องท้องที่ cul-de-sac แล้วดูดได้เลือดเกิน 10 มล.หรือใส่น้ำเกลือลงไปละลายใน peritoneal cavity แล้วนำน้ำนั้นออกมาตรวจ ถ้าพบ
rbc > 100,000/ มล. wbc> 500/ มล. Amylase > 175 iu/ dl ย้ อม gram stain พบเชื้อแบคทีเรีย หรือพบเศษอาหารหรือน้ำดีปนออกมา เหล่านี้แปลว่าให้ผลบวก สามารถนำผู้ป่วยไปผ่าตัดช่องท้องเพื่อรักษาต่อไป
Local wound exploration (LWE) ใช้ตรวจความลึกของแผลถูกมีดแทงบริเวณช่องท้องด้านหน้าเท่านั้น ถ้าให้ผลลบคือไม่เข้าช่องท้องสามารถทำการเย็บแผลและให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ ถ้าผลบวกให้พิจารณาทางเลือกในการรักษาต่อไป เช่นทำ CTหรือ DPL หรือดูอาการและตรวจร่างกายติดตามเป็นระยะ (serial physical examination) โดยพิจารณาตามความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายและคำนึงถึงศักยภาพของโรงพยาบาล
Serial physical examination (serial PE) เป็นการตรวจร่างกายติดตามเป็นระยะๆเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ และความรุนแรงของภาวะเลือดออกจากอวัยวะในช่องท้อง รวมทั้งติดตามอาการและอาการแสดงของการอักเสบเยื่อบุช่องท้อง (peritonitis) ที่อาจเกิดขึ้นภายหลังว่ามีหรือไม่ ใช้ในกรณีพิจารณาตัดสินใจเลือกรักษาผู้ป่วยแบบไม่ผ่าตัด โดยถ้าภายหลังพบภาวะผิดปรกติ สามารถทำการเปลี่ยนแผนการรักษาผู้ป่วยเป็นแบบผ่าตัดได้