Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Preterm Premature Rupture of Membranes with Gestational hypertension with…
Preterm Premature Rupture of Membranes with Gestational hypertension with Herpes
พยาธิสภาพ
Preterm Premature Rupture of Membranes
การแตกรั่วของถุงนำ้ครำ่ก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37สัปดาห์
ปัจจัยเสี่ยง
ปากมดลูกปิดไม่สนิท
รกเกาะตำ่
ทารกมีโครโมโซมผิดปกติ
การติดเชื้อในโพรงมดลูก
มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน โดยเฉพาะการมีประวัติถุงน้ำคร่ำ แตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอดในครรภ์ก่อนที่คลอดก่อนกำหนด
มดลูกมีความตึงตัวมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด หรือครรภ์แฝดน้ำ
ภาวะติดเชื้อโรคที่ช่องทางคลอด เช่น ติดเชื้อ หนองในที่คอมดลูก
สตรีตั้งครรภ์ที่เศรษฐานะต่ำ ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ ได้รับวิตตามินซีน้อย
สตรีที่สูบบุหรี่ขณะตั้งครรภ์
การวินิจฉัย
1.ประวัติ เช่น ให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆ ไหลจากช่องคลอดเป็นปริมาณมาก ซึ่งต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆ ที่อาจจะพบได้ เช่น ปัสสาวะไหล ตกขาวปริมาณมากเป็นต้น
2.การตรวจร่างกาย โดยการใส่ dry sterilized speculum เข้าไปในช่องคลอด จะเห็นน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix หรือไหลออกมาจากปากมดลูกชัดเจน โดยเฉพาะเวลาให้ผู้ป่วยเบ่งหรือไอ (cough test)
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Fern test
เก็บตัวอย่างจาก posterior fornix ป้ายบน ลงบนแผ่น slide ทิ้งให้แห้ง นำไปส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบผลึกรูป fern จากการที่น้ำคร่ำมี electrolyte โดยเฉพาะ NaCl
Nitrazine paper test
เนื่องจากน้ำคร่ำมี pH อยู่ในช่วง 7.1 - 7.3 ขณะที่สารคัดหลั่งจากช่องคลอดมี pH อยู่ในช่วง 4.5 - 5.5 ดังนั้นเมื่อทดสอบด้วยกระดาษ nitrazine จะเกิดการเปลี่ยนสีเป็นสีน้ำเงิน
Nile blue test
เมื่อทารกอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไปจะตรวจพบเซลล์จากต่อมไขมันของทารกได้ในน้ำคร่ำ เมื่อนำไปย้อมด้วย nile blue sulphate เซลล์เหล่านี้จะติดสีแสด
ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา Pregnancy complication
ถุงนำ้ครำ่อักเสบ Chorioamnionitis : ซึ่ง Chorioamnionitis เอง อาจเป็นสาเหตุหรือเป็นผลลัพธ์จากการมีถุงน้ำคร่ำแตกก็ได้ มักเกิดในช่วงแรกๆที่มีน้ำเดิน โดย 1 ใน 2 ของผู้ป่วยจะเกิด Chorioamnionitis ในช่าง 7 วันแรกหลังน้ำเดินและหลังจาก 7 วันไปแล้วโอกาสการเกิดก็จะลดลง สามารถทำให้มารดาเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ แต่พบได้น้อยหากมีการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม
รกลอกตัวก่อนกำหนด Placental abruption : พบได้บ่อยในรายที่อายุครรภ์น้อยๆ และอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิด preterm PROM
การรักษา Management
การรักษาขั้นต้น Initial management
1.รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลเมื่อวินิจฉัยได้
ทบทวนเรื่องอายุครรภ์ และประวัติการฝากครรภ์
ตรวจหน้าท้องคะเนขนาดทารก และตรวจหาส่วนนำ
ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์
NST 1 ครั้ง/wk, ถ้านำ้ครำ่น้อย 2 ครั้ง/wk
BPP 2 ครั้ง/wk,ถ้านำ้ครำ่น้อยตรวจทุกวัน
Timing of delivery
กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ขึ้นไป แนะนำให้ชักนำให้คลอดเลย โดยให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องการติดเชื้อแบคทีเรีย group B Streptococccus ด้วย
กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 32 - 33 สัปดาห์ หากนำน้ำคร่ำที่ได้จากช่องคลอดหรือจากการทำ amniocenthesis ไปทดสอบความเจริญของปอดแล้วพบว่าปอดของทารกเจริญดีแล้ว ให้พิจารณาชักนำให้คลอด เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าทารกจะมีปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากการคลอดก่อนกำหนดค่อนข้างน้อยหากตรวจพบว่าปอดเจริญดีแล้ว (20) นอกจากนี้อุบัติการณ์ของการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกพบน้อยกว่ากลุ่มที่รักษาแบบประคับประคอง
กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 24 - 31 สัปดาห์ ควรให้การรักษาแบบประคับประคอง( expectant management )เป็นหลัก โดยพยายามยืดอายุครรภ์ให้ถึง 33 สัปดาห์ หากไม่มีข้อบ่งชี้ให้รีบคลอด เนื่องจากหากคลอดเลยในช่วงอายุครรภ์ขณะนี้จะมีภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนดของทารกค่อนข้างมาก ทั้งภาวะ respiratory distress syndrome , interventricular hemorrhage , necrotizing enterocolitis , neonatal sepsis หรือภาวะแทรกซ้อนระยะยาวอย่าง เช่น retionopathy of prematurity , bronchopulmonary dysplasia หรือ neurodevelopmental delay
กลุ่มที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ถือว่าเป็นช่วงที่ทารกอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถเลี้ยงให้รอดได้หากคลอด สามารถให้ทางเลือกได้ทั้งการยุติการตั้งครรภ์หรือการรักษาแบบประคับประคอง โดยให้ผู้ป่วยเลือกหลังจากที่ได้ให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยอย่างดีแล้วถึงการพยากรณ์โรค ข้อดีข้อเสียจากวิธีการรักษาแต่ละวิธีดังกล่าว
การรักษาแบบประคับประคอง expectant management
รับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
ให้นอนพักบนเตียงเพื่อลดการไหลของน้ำคร่ำ ซึ่งในบางรายน้ำคร่ำอาจหยุดไหลได้เอง
เก็บตัวอย่างน้ำคร่ำจากช่องคลอดไปเพาะเชื้อ และตรวจหาเชื้อClamydia trachomatis และ Neisseria gonorrhea
งดการการตรวจภายในโดยใช้นิ้วมือ ให้ใช้ sterilized speculum แทนเมื่อสงสัยว่าจะมีการเปิดของปากมดลูกมากขึ้น
เฝ้าระวังและตรวจหาหลักฐานของการติดเชื้อในโพรงมดลูก จากประวัติและการตรวจร่างกายที่สงสัยภาวะ chorioamnionitis เช่น พบว่ามารดามีไข้ อุณหภูมิกายตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียส ร่วมกับมีการกดเจ็บที่มดลูก มีอัตราการเต้นของหัวใจของมารดาหรือทารกที่เร็วผิดปกติ เป็นต้นร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่น ERS , CRP , CBC with platelet เป็นระยะๆ
การตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ ได้แก่การตรวจคลื่นหัวใจทารก ( fetal heart rate monitoring )เพื่อเฝ้าระวังภาวะทารกเสี่ยงอันตราย ( fetal distress) และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ( ultrasonography ) เพื่อติดตามดูปริมาณน้ำคร่ำ โดยพบว่าการมีน้ำคร่ำปริมาณน้อย ( AFI < 5 cm หรือ DVP < 2 cm) มักสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนในทารก เช่น respiratory distress syndrome แต่ไม่ได้สัมพันธ์กับการติดเชื้อในมารดาและทารก(27) อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อสรุปว่าต้องตรวจถี่แค่ไหนจึงจะเหมาะสม มีการพูดถึงเรื่องการวัดความยาวของปากมดลูกเพื่อใช้ทำนายโอกาสความยาวนานในการยืดอายุครรภ์ ซึ่งมีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่าความยาวของปากมดลูกที่สั้นหลังน้ำเดินจะทำให้เวลาที่ยืดอายุครรภ์ได้สั้นลงตาม อย่างไรก็ตามผลจากการศึกษาล่าสุดยังไม่มีความน่าเชื่อถือมากพอเนื่องจากยังมีจำนวนประชากรในการศึกษาน้อยเกินไป
ให้ยากลุ่ม corticosteroid เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอด dexamethasone 6 mg IM 24 hr 4 dose
ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์
พิจารณาให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดเพื่อยืดอายุครรภ์
ขั้นตอนการรักษา
ติดเชื้อ
มีอาการ T >38 องศาเซลเซียส กดเจ็บที่มดลูก นำ้ครำ่มีกลิ่นเหม็น มีสีผิดปกติ อัตราการเต้นของหัวใจมารดา >100 bpm FHS >160 bpm ผลLab พบ WBC Nutrophil สูง
ต้องให้คลอดโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ ชักนำการคลอด
ไม่จำเป็นต้อง c/s หากไม่มีข้อบ่งชี้ เช่น Non progress of labor, fetal distress
ไม่ติดเชื้อ
full term pregnancy 37 wks+
ชักนำการคลอด ให้ ATB ในกรณีที่นำ้เดินเกิน 18 hr หรือมีอาการติดเชื้อ
34 wks+
ให้คลอดได้ ให้ ABT เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
24 จนถึง 33 wks + 6 day
ให้ยา dexamethasone ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม corticosteroid เพื่อป้องกันภาวะrespiratory distress syndrome (RDS)เมื่อเด็กคลอด
ให้ ATB for prolong labor
Ampicilin 2 gm vein stat then 1 gm vein q 4 hrs x 48 hrs
Azithromycin (500 mg) po stat then 250 mg OD x 7 วัน
พิจารณา inhibit รอ steriod ถ้าไม่มีข้อห้าม
เฝ้าระวังอาการติดเชื้อ chorio amnionitis
Fetal monitoring
เมื่อเข้าสู่การคลอดให้ ATB ป้องกัน
Ampicilin 2 gm vein stat then 1 gm vein q 4 hrs จนคลอด
ภาวะแทรกซ้อนต่อทารกในครรภ์
การติดเชื้อของทารกในครรภ์
Perinatal Asphyxia : Premature Rupture of Membranes มีกลไกที่ทำให้เกิด Perinatal Asphyxia ได้หลายทาง เช่น จากภาวะน้ำคร่ำน้อยเกิดการกดสายสะดือ ท่าทารกผิดปกติ ภาวะมีไข้ของมารดา
ความผิดปกติโดยกำเนิด : พบได้หลายชนิดซึ่งสัมพันธ์กับการมีน้ำคร่ำน้อยเป็นเวลานาน
Pulmonary Hypoplasia เนื่องจากการขยายของปอดเป็นไปได้น้อย ไม่มีการไหลเวียนของน้ำคร่ำในทางเดินหายใจยิ่งอายุครรภ์น้อยยิ่งมี โอกาสเกิดสูงและสัมพันธ์โดยตรงกับปริมาณน้ำคร่ำที่เหลืออยู่
มีการหดเกร็ง (Contracture) ของข้อต่อที่พัฒนาการดีมาก่อน ซึ่งเรียกว่า Arthrogryposis- Potter Syndrome : เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากทารกอยู่ในสภาพแออัดขยับตัวลำบากเป็นเวลานาน มีลักษณะหดเกร็งผิดรูปร่างของข้อต่อ ผิวหนังเหี่ยวย่น หน้าตามีลักษณะจำเพาะ (Potter Facies) มีรอยย่นมากโดยเฉพาะ ใต้ตา หูติดต่ำ จมูกแบน
Craniosynostosis : แต่จะหายภายหลังได้- Amniotic Bands Syndrome : การฉีกขาดของ Amnion ทำให้เกิดเป็น Band ขึ้นและอาจไปรัดอวัยวะทารกบางส่วนจนแน่นหรือตัดขาดได้ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ที่หน้า หน้าอก หน้าท้อง แขนและขา
Respiratory Distress Syndrom : พบได้บ่อยขึ้น คือประมาณร้อยละ 10-40
ของ Premature Rupture of Membranes ที่มีอายุครรภ์ < 37 สัปดาห์ ยิ่งอายุครรภ์น้อยยิ่งเกิดมาก การให้กลูโคติคอยค์อาจมีประ โยชน์ในการช่วยลดปัญหานี้ โดยเฉพาะการให้ในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 30-32 สัปดาห์
Hypertension in Pregnancy ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ คือ หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบความดันโลหิตในขณะหัวใจบีบตัว (Systolic blood pressure; SBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 mmHg และ/หรือตรวจพบค่าความดันโลหิตในขณะหัวใจคลายตัว (Diastolic blood pressure; DBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง (High risk pregnancy)
Preeclampsia-eclampsia : ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-induced hypertension; PIH) ร่วมกับมีความผิดปกติของร่ายกายในหลายระบบ (multisystem involvement) โดยทั่วไปมักเกิดหลังอายุครรภ์ (Gestational age; GA) 20 สัปดาห์ ร่วมกับตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria)
Chronic hypertension : หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ว่าจากสาเหตุใดใดก็ตาม หรือตรวจพบความดันโลหิตสูงก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
Chronic hypertension with superimposed preeclampsia : Preeclampsia ที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น Chronic hypertension โดยเกิดในมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตปกติ 4 – 5 เท่า
Gestational hypertension : ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ ที่ตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ 12สัปดาห์หลังคลอดอาการหายเป็นปกติ แต่ไม่พบ Proteinuria
การวินิจฉัย
ความดันโลหิต > 140/90 mm.Hg. หรือค่า Systolic pressure เพิ่มขึ้นจากเดิม > 30 mm.Hg. และค่า Diastolic pressure เพิ่มขึ้นจากเดิม > 15 mm.Hg. จากค่าความดันโลหิตระยะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
บวมเกิดขึ้นแบบทันทีทันใดโดยไตรมาสที่สองน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 0.5 กิโลกรัมต่อสัปดาห์ในไตรมาสที่สามน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 2 กิโลกรัมต่อสัปดาห์
มีโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (Proteinuria) โดยพบ 500 mg. หรือตรวจพบ 1 บวก หรือมากกว่า
การตรวจเม็ดเลือดแดง จะพบ Small irregularly shaped red cells และ Echinocytes การตรวจเอนไซม์ในตับจะพบการเพิ่มของ Alanine aminotransferase (ALT) และ Aspartate aminotransferase (AST) หมายความว่ามีการตายของเนื้อตับและมีเลือดออกในตับ ภาวะเลือดไม่แข็งตัว (Thrombocytopenia) คือ มีเกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
UPCR มากกว่า 0.3
ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา
1.อันตรายจากภาวะชัก อาจทำให้หญิงทั้งครรภ์ที่เสียชีวิต ทั้งนี้เป็นผลเนื่องจากมี เลือดออกในสมอง และการสำลักเศษอาหารและน้ำย่อยเข้าหลอดลม
2.ภาวะหัวใจทำงานล้มเหลว (Congestive heart failure) จากการมีภาวะ Preload ลดลงและ Afterload เพิ่มขึ้นมากเกินไปเป็นระยะเวลานาน
3.เสียเลือดและช็อคจากรกลอกตัวก่อนกำหนด ตับแตกและตกเลือดหลังคลอด เกิดภาวะ HELLP syndrom
การรักษาGestational hypertension
ควรติดตามชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต นอกจากนี้ ควรติดตามอาการสำคัญต่าง ๆ ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว ปวดบริเวณชายโครงหรือใต้ลิ้นปี มือและหน้าบวม แนะนำการนอนพักในท่าตะแคง ซึ่งสามารถลดความดันโลหิตสูงในระยะทั้งครรภ์และการคลอดก่อนกำหนดได้ สังเกตอาการที่ต้องมาพบแพทย์ทันที คือ มือและใบหน้าบวม ถ้าตื่นนอนตอนเช้าอาจบวมบริเวณก้นกบ อาการปวดศีรษะที่รุนแรงมากขึ้น อาการปวดบริเวณชายโครงขวาหรือปวดใต้ลิ้นปี มองเห็นภาพซ้อนหรือเห็นภาพไม่ชัด ปัสสาวะออกน้อยลง คลื่นไส้ อาเจียน มีเลือดออกบริเวณเหงือก และการรับรู้วัน เวลา สถานที่ลดลง
ภาวะแทรกซ้อนต่อทารกในครรภ์
แท้ง หรือคลอดก่อนกำหนด
ทารกขาดออกซิเจน เพราะรกเสื่อม
ทารกโตช้า IUGR หรือนำ้หนักตัวน้อย
ทารกเสียชีวิต
Herpes genitalis เริมอวัยวะเพศสาเหตุเกิดจากการติดเชื้อ herpes simplex virus-2
อาการของเริมที่อวัยวะเพศ
การติดเชื้อนี้เกิดขึ้นโดยการสัมผัส และมีรอยถลอกของผิวหนังหรือเยื่อบุอ่อนบริเวณใกล้เคียง มีระยะฟักตัวประมาณ 4-5 วัน การติดเชื้อในครั้งแรก จะทำให้มีอาการทั่วทั้งร่างกาย ได้แก่ ครั่นเนื้อครั่นตัว ปวดเมื่อย อ่อนเพลีย ประมาณ 1-2 สัปดาห์ต่อมา จะเริ่มมีรอยโรคที่อวัยวะเพศ เป็นลักษณะตุ่มใสขนาด 1-2 มม. ซึ่งต่อมาจะแตก มีน้ำสีเหลืองข้นเคลือบด้านบน มีอาการเจ็บ อาจมีปัสสาวะแสบขัดจากการที่น้ำปัสสาวะระคายเคืองที่แผล รวมระยะเวลาที่มีอาการทั้งสิ้นประมาณ 2-4 สัปดาห์ อาการเมื่อกลับมาเป็นซ้ำมักไม่รุนแรง และมักหายไปภายใน 1 สัปดาห์ มักจะเป็นที่ตำแหน่งเดิม และมีอาการเฉพาะที่อวัยวะเพศ ในตอนแรก ผู้ติดเชื้อมักบอกว่าจะรู้สึกยิบๆ ที่อวัยวะเพศเป็นสัญญาณเตือนก่อน บางรายจะมีอาการครั่นเนื้อครั่นตัวเล็กน้อย รอยโรคที่เกิดซ้ำมักเป็นตำแหน่งเดิมที่เคยเป็นมาก่อนหรือตำแหน่งใกล้เคียง อาการสามารถหายไปเองได้ แต่ใช้เวลาและรบกวนชีวิตประจำวันพอสมควร อาจมีอาการเกิดซ้ำในครั้งต่อๆ ไป สัมพันธ์กับภูมิต้านทานที่อ่อนแอลง เช่น ช่วงก่อนมีประจำเดือน มีความเครียด อดนอนหรือการไม่สบายจากโรคอื่น
ผลต่อการตั้งครรภ์
การติดเชื้อก่อนการตั้งครรภ์ จะทำให้ทารกมีโอกาสติดเชื้อน้อยลงมาก การติดเชื้อในระหว่างการตั้งครรภ์ ในช่วง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ ผลต่อทารกน้อยและไม่ทำให้เกิดการแท้ง
ในช่วงไตรมาสที่ 2 จะเป็นช่วงที่มีความเสี่ยงมากที่สุด อาจทำให้ทารกติดเชื้อและเสียชีวิตได้
การติดเชื้อในช่วงไตรมาสที่ 3 ก่อนการคลอด ผลไปถึงลูกจะไม่ยาวนานพอจนทำให้ทารกเสียชีวิต แต่จะเพิ่มการติดเชื้อเมื่อคลอดผ่านทางช่องคลอด จึงมักต้องคลอดโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 38 ปี G5P3012 GA 36^5 wks by u/s
Dx. Preterm Premature Rupture of Membranes with Gestational hypertension with Herpes Genitalis
26/3/64 คลอดทารกเพศชาย นน. 2,950 gm.
ข้อมูลฝากครรภ์ (Total anc 7 ครั้ง) น้ำหนักขึ้น 6.1 kg (62–>68.1kg) BMI ก่อนตั้งครรภ์ 27.3 No U/D No food and drug allergy
16/11/63 GA 18+1 wks. by u/s BP 98/78 mmHg ถ่ายเหลว≈ 10 ครั้ง ไม่มีอาเจียน ปวดบิดท้อง
30/11/63 GA 20+1 wks. BP 4 ครั้ง 147/107 152/87 150/100 147/95 mmHg ส่ง Lab PIH ,แยกทางกับสามี ,R/O chronic HT❗️ ,Consult med ,ได้ยา กิน -HM. Aldonct ASA Natoral caltab (f/u ทุก2 wks. + u/s screening นัดตรวจ 15/12)
15/12/63 GA 22+2 wks. BP 123/81 mmHg อาการปกติ
22/12/63 GA 23+2 wks. BP 119/71 mmHg U/S screening อาการปกติ
19/1/64 GA 27+2 wks. BP 124/73 mmHg U/S ครั้งที่ 2 GCT =126 ปกติ Influence vaccine,Medให้รับประทานยาเดิมถึงสูติ ไม่นึกถึง chronic HT หากควบคุมความดันโลหิตไม่ดี
16/2/64 GA31+1 wks. BP 116/73 mmHg
16/3/64 GA35+2 wks. BP 139/78 121/83 mmHg พบโปรตีนในปัสสาวะ 1+ เหนื่อย เพลีย นอนไม่ค่อยหลับ กินน้ำหวานยังเพลีย แนะนำให้ควบคุมอาหาร
CC : นำ้เดิน 4 hr ก่อนมาโรงพยาบาล
PI : มีน้ำเดิน 4 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล น้ำใสไหลออกมากั้นไม่ได้ ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด (เวลา 22.00น. 25 มีนาคม) ไม่มีมูกเลือด ลูกดิ้นดีมากกว่า 10 ครั้ง/วัน ไม่จุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีแขนขาบวม นอนราบได้ ปัสสาวะไม่แสบขัด
Admit LR 26 มีนาคม
02.45 BP 177/115
03.10 BP 184/114
26/03/64 เวลา 8.30น. ขณะแพทย์ทำการPVพบมีแผลบริเวณ labia ทั้งสองข้างจึง Dx.Herpes Genitalis Plan c/s with Preterm PROM with Gestational hypertension และให้ ATB ( Ampicilin IV push )
PV os closed
cough test +
nitrazine test +
Lab ที่ผิดปกติ
Uric acid 7.8mg/dL สูง
WBC 12,590 uL สูง
Neutrophil 78.6 % สูง
Lymphocyte 14.9 % ตำ่
ข้อวินิจฉัย
1.เสี่ยงต่อภาวะพิษแห่งครรภ์เนื่องจากความดันโลหิตสูง
การพยาบาล
บันทึกสัญญาณชีพโดยเฉพาะความดันโลหิต เพื่อประเมินสภาพมารดาทุก 1 hr keep SBP น้ออยกว่า 160 mmHg DSP น้อยกว่า 110 mmHg
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบ ลดการกระตุ้นจากภายนอก
สังเกตอาการนําของการชักเช่น ปวดศีรษะ ตาพร่ามัวจุกแน่นลิ้นปี่และระดับความรู้สึกตัวของมารดาเป็นระยะพร้อมทั้งนําไม้กั้นเตียงขึ้น ใช้หมอนวางรอบเตียงป้องกันอุบัติเหตุ และเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตให้พร้อมใช้งาน
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา ได้แก่ ผล PT/PTT/INR, BUN, Cr, AST/ALT, LDH, Uric acid, platelets
ดูแลให้ได้รับยา Labetol 20 mg IV stat ตามแผนการรักษา
เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูกเนื่องจากนำ้เดิน
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพของผู้ป่วยทุก 4 hr. โดยเฉพาะชีพจรและอุณหภูมิร่างกาย
record FHS ของทารกทุก 4 hr. เฝ้าระวัง FHS ที่ผิดปกติคือมากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือต่ำกว่า 110 ครั้ง/นาที
สังเกตลักษณะ สี กลิ่นและปริมาณของน้ำคร่ำเพื่อประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อ
4.สอนผู้คลอดให้สังเกตการณ์ดิ้นของทารกในครรภ์ ถ้าพบว่าผิดปกติให้รีบบอกเพื่อประเมินภาวะสุขภาพของ ทารก
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา ได้แก่ ผล Vagina swab culture ผล CBC WBC เป็นต้น
ดูแลให้ได้รับยา ATB ตามแผนการรักษา คือ Ampicillin 2 gm IV stat then 1 gm IV q 4 hr. และสังเกต อาการข้างเคียงของยา ได้แก่ ผื่นคัน หายใจหรือกลืนอาหารลําบาก หายใจมีเสียงหวีด ไม่สบายท้อง ท้องเสีย อาเจียน
4.ทารกมีโอกาสติดเชื้อ Herpes genitalis จากมารดา
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพของผู้ป่วยทุก 4 hr. โดยเฉพาะชีพจรและอุณหภูมิร่างกาย
record FHS ของทารกทุก 4 hr. เฝ้าระวัง FHS ที่ผิดปกติคือมากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือต่ำกว่า 110 ครั้ง/นาที
3.สอนผู้คลอดให้สังเกตการณ์ดิ้นของทารกในครรภ์ ถ้าพบว่าผิดปกติให้รีบบอกเพื่อประเมินภาวะสุขภาพของ ทารก
4.ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล สวมถุงมือก่อนสัมผัสสิ่งคัดหลั่ง ทำความสะอาดอุปกรณ์ทุกชิ้นหลังให้การพยาบาล เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ Herpes genitalis
ดูแลผู้ป่วยให้งดน้ำงดอาหาร ใส่สายสวนปัสสาวะ จองเลือด PRC 1 unit shave abdomen and perineum เพื่อเตรียม c/s เพื่อป้องกันทารกติดเชื้อและเสียชีวิตได้
2.ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ fetal distress เนื่องจากถุงนำ้ครำ่แตกก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด
การพยาบาล
ประเมินและดูแลให้ผู้คลอด on EFM และบันทึก FHS ของทารกทุก 4 hr.
2.ประเมินลักษณะสีกลิ่นและปริมาณของน้ำคร่ำที่ไหลออกจากช่องคลอดโดยการสังเกตการมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ ถ้าพบว่ามีขี้เทาดูแลให้ออกชิเจน 5 ลิตร / นาที และให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย
3.ดูแลผู้คลอดให้นอนพักบนเตียงไม่ควรลุกเดินไม่นอนศีรษะสูงและดูแลช่วยเหลือในการทำกิจกรรมต่าง ๆ บนเตียงเพื่อป้องกันน้ำคร่ำไหลออกมากขึ้น
4.ระมัดระวังการเกิดสายสะดือย้อย โดยเฉพาะในรายที่ทารกมีท่าผิดปกติหรือส่วนนำยังไม่เคลื่อนลงสู่ช่องเชิงกราน โดยให้ผู้คลอดนอนพักตลอดเวลาในท่านอนตะแคงซ้ายห้ามลุกเดิน ดูแลให้ปัสสาวะบนเตียงเพื่อป้องกันไม่ให้น้ำคร่ำรั่วออกมากขึ้นและป้องกันสายสะดือย้อยและสายสะดือถูกกดจากการที่น้ำคร่ำเหลือน้อยลง
แนะนำให้ผู้คลอดสังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์ด้วยตนเองหากพบความผิดปกติแจ้งให้พยาบาลทราบ
6.เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยชีวิตทารกเพื่อช่วยเหลือทารกหลังคลอดทันทีที่พบว่ามีปัญหาการหายใจล้มเหลวพร้อมทั้งรายงานกุมารแพทย์เพื่อเตรียมพร้อมในการให้ความช่วยเหลือ
5.หญิงตั้งครรภ์มความวิตกกังวล
การพยาบาล
1.อธิบายถึงภาวะแทรกซ้อนและการปฏิบัติตน และการเฝ้าระวังอาการที่รุนแรงขึ้นเมื่อมีภาวะGestational hypertension อธิบายแผนการรักษาพยาบาล ความจำเป็นที่ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดคลอดเนื่องจากผู้ป่วยติดเชื้อ Herpes genitalis
2.เปิดโอกาสให้หญิงตั้งครรภ์ซักถามและระบายความรู้สึกเกี่ยวกับเรื่องที่กังวล รับฟังด้วยความสนใจ และตอบข้อซักถามด้วยความเต็มใจ พร้อมทั้งให้กำลังใจในการเผชิญปัญหาต่าง ๆ
3.ดูแลความสะอาดของร่างกาย และเปลี่ยนผ้ารองเมื่อเปียกชื้นเพื่อความสุขสบายทำให้สามารถพักผ่อนได้
4.อธิบายให้ทราบเกี่ยวกับสุภาพของทารกในครรภ์และการดำเนินการคลอดเป็นระยะ