Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Preterm Premature Rupture of Membranes with Gestational hypertension with…

- - - - ปากมดลูกปิดไม่สนิท
        
        รกเกาะตำ่
        
        ทารกมีโครโมโซมผิดปกติ
        
        การติดเชื้อในโพรงมดลูก
        
        มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน โดยเฉพาะการมีประวัติถุงน้ำคร่ำ แตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอดในครรภ์ก่อนที่คลอดก่อนกำหนด
        
        มดลูกมีความตึงตัวมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด หรือครรภ์แฝดน้ำ
        
        ภาวะติดเชื้อโรคที่ช่องทางคลอด เช่น ติดเชื้อ หนองในที่คอมดลูก
        
        สตรีตั้งครรภ์ที่เศรษฐานะต่ำ ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ ได้รับวิตตามินซีน้อย
        
        สตรีที่สูบบุหรี่ขณะตั้งครรภ์
    - - 1.ประวัติ เช่น ให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆ ไหลจากช่องคลอดเป็นปริมาณมาก ซึ่งต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆ ที่อาจจะพบได้ เช่น ปัสสาวะไหล ตกขาวปริมาณมากเป็นต้น
      - 2.การตรวจร่างกาย โดยการใส่ dry sterilized speculum เข้าไปในช่องคลอด จะเห็นน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix หรือไหลออกมาจากปากมดลูกชัดเจน โดยเฉพาะเวลาให้ผู้ป่วยเบ่งหรือไอ (cough test)
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Fern test
        เก็บตัวอย่างจาก posterior fornix ป้ายบน ลงบนแผ่น slide ทิ้งให้แห้ง นำไปส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบผลึกรูป fern จากการที่น้ำคร่ำมี electrolyte โดยเฉพาะ NaCl
        
        Nitrazine paper test
        เนื่องจากน้ำคร่ำมี pH อยู่ในช่วง 7.1 - 7.3 ขณะที่สารคัดหลั่งจากช่องคลอดมี pH อยู่ในช่วง 4.5 - 5.5 ดังนั้นเมื่อทดสอบด้วยกระดาษ nitrazine จะเกิดการเปลี่ยนสีเป็นสีน้ำเงิน
        
        Nile blue test
        เมื่อทารกอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไปจะตรวจพบเซลล์จากต่อมไขมันของทารกได้ในน้ำคร่ำ เมื่อนำไปย้อมด้วย nile blue sulphate เซลล์เหล่านี้จะติดสีแสด
    - - ถุงนำ้ครำ่อักเสบ Chorioamnionitis : ซึ่ง Chorioamnionitis เอง อาจเป็นสาเหตุหรือเป็นผลลัพธ์จากการมีถุงน้ำคร่ำแตกก็ได้ มักเกิดในช่วงแรกๆที่มีน้ำเดิน โดย 1 ใน 2 ของผู้ป่วยจะเกิด Chorioamnionitis ในช่าง 7 วันแรกหลังน้ำเดินและหลังจาก 7 วันไปแล้วโอกาสการเกิดก็จะลดลง สามารถทำให้มารดาเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ แต่พบได้น้อยหากมีการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม
      - รกลอกตัวก่อนกำหนด Placental abruption : พบได้บ่อยในรายที่อายุครรภ์น้อยๆ และอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิด preterm PROM
    - - การรักษาขั้นต้น Initial management
        
        1.รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลเมื่อวินิจฉัยได้
        
        ทบทวนเรื่องอายุครรภ์ และประวัติการฝากครรภ์
        
        ตรวจหน้าท้องคะเนขนาดทารก และตรวจหาส่วนนำ
        
        ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์
        
        NST 1 ครั้ง/wk, ถ้านำ้ครำ่น้อย 2 ครั้ง/wk
        
        BPP 2 ครั้ง/wk,ถ้านำ้ครำ่น้อยตรวจทุกวัน
      - Timing of delivery
        
        กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ขึ้นไป แนะนำให้ชักนำให้คลอดเลย โดยให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องการติดเชื้อแบคทีเรีย group B Streptococccus ด้วย
        
        กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 32 - 33 สัปดาห์ หากนำน้ำคร่ำที่ได้จากช่องคลอดหรือจากการทำ amniocenthesis ไปทดสอบความเจริญของปอดแล้วพบว่าปอดของทารกเจริญดีแล้ว ให้พิจารณาชักนำให้คลอด เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าทารกจะมีปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากการคลอดก่อนกำหนดค่อนข้างน้อยหากตรวจพบว่าปอดเจริญดีแล้ว (20) นอกจากนี้อุบัติการณ์ของการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกพบน้อยกว่ากลุ่มที่รักษาแบบประคับประคอง
        
        กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 24 - 31 สัปดาห์ ควรให้การรักษาแบบประคับประคอง( expectant management )เป็นหลัก โดยพยายามยืดอายุครรภ์ให้ถึง 33 สัปดาห์ หากไม่มีข้อบ่งชี้ให้รีบคลอด เนื่องจากหากคลอดเลยในช่วงอายุครรภ์ขณะนี้จะมีภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนดของทารกค่อนข้างมาก ทั้งภาวะ respiratory distress syndrome , interventricular hemorrhage , necrotizing enterocolitis , neonatal sepsis หรือภาวะแทรกซ้อนระยะยาวอย่าง เช่น retionopathy of prematurity , bronchopulmonary dysplasia หรือ neurodevelopmental delay
        
        กลุ่มที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ถือว่าเป็นช่วงที่ทารกอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถเลี้ยงให้รอดได้หากคลอด สามารถให้ทางเลือกได้ทั้งการยุติการตั้งครรภ์หรือการรักษาแบบประคับประคอง โดยให้ผู้ป่วยเลือกหลังจากที่ได้ให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยอย่างดีแล้วถึงการพยากรณ์โรค ข้อดีข้อเสียจากวิธีการรักษาแต่ละวิธีดังกล่าว
      - การรักษาแบบประคับประคอง expectant management
        
        รับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
        
        ให้นอนพักบนเตียงเพื่อลดการไหลของน้ำคร่ำ ซึ่งในบางรายน้ำคร่ำอาจหยุดไหลได้เอง
        
        เก็บตัวอย่างน้ำคร่ำจากช่องคลอดไปเพาะเชื้อ และตรวจหาเชื้อClamydia trachomatis และ Neisseria gonorrhea
        
        งดการการตรวจภายในโดยใช้นิ้วมือ ให้ใช้ sterilized speculum แทนเมื่อสงสัยว่าจะมีการเปิดของปากมดลูกมากขึ้น
        
        เฝ้าระวังและตรวจหาหลักฐานของการติดเชื้อในโพรงมดลูก จากประวัติและการตรวจร่างกายที่สงสัยภาวะ chorioamnionitis เช่น พบว่ามารดามีไข้ อุณหภูมิกายตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียส ร่วมกับมีการกดเจ็บที่มดลูก มีอัตราการเต้นของหัวใจของมารดาหรือทารกที่เร็วผิดปกติ เป็นต้นร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่น ERS , CRP , CBC with platelet เป็นระยะๆ
        
        การตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ ได้แก่การตรวจคลื่นหัวใจทารก ( fetal heart rate monitoring )เพื่อเฝ้าระวังภาวะทารกเสี่ยงอันตราย ( fetal distress) และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ( ultrasonography ) เพื่อติดตามดูปริมาณน้ำคร่ำ โดยพบว่าการมีน้ำคร่ำปริมาณน้อย ( AFI < 5 cm หรือ DVP < 2 cm) มักสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนในทารก เช่น respiratory distress syndrome แต่ไม่ได้สัมพันธ์กับการติดเชื้อในมารดาและทารก(27) อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อสรุปว่าต้องตรวจถี่แค่ไหนจึงจะเหมาะสม มีการพูดถึงเรื่องการวัดความยาวของปากมดลูกเพื่อใช้ทำนายโอกาสความยาวนานในการยืดอายุครรภ์ ซึ่งมีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่าความยาวของปากมดลูกที่สั้นหลังน้ำเดินจะทำให้เวลาที่ยืดอายุครรภ์ได้สั้นลงตาม อย่างไรก็ตามผลจากการศึกษาล่าสุดยังไม่มีความน่าเชื่อถือมากพอเนื่องจากยังมีจำนวนประชากรในการศึกษาน้อยเกินไป
        
        ให้ยากลุ่ม corticosteroid เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอด dexamethasone 6 mg IM 24 hr 4 dose
        
        ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์
        
        พิจารณาให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดเพื่อยืดอายุครรภ์
      - ขั้นตอนการรักษา
        
        ติดเชื้อ
        มีอาการ T >38 องศาเซลเซียส กดเจ็บที่มดลูก นำ้ครำ่มีกลิ่นเหม็น มีสีผิดปกติ อัตราการเต้นของหัวใจมารดา >100 bpm FHS >160 bpm ผลLab พบ WBC Nutrophil สูง
        
        ต้องให้คลอดโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ ชักนำการคลอด
        ไม่จำเป็นต้อง c/s หากไม่มีข้อบ่งชี้ เช่น Non progress of labor, fetal distress
        
        ไม่ติดเชื้อ
        
        full term pregnancy 37 wks+
        ชักนำการคลอด ให้ ATB ในกรณีที่นำ้เดินเกิน 18 hr หรือมีอาการติดเชื้อ
        
        34 wks+
        ให้คลอดได้ ให้ ABT เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        24 จนถึง 33 wks + 6 day
        
        ให้ยา dexamethasone ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม corticosteroid เพื่อป้องกันภาวะrespiratory distress syndrome (RDS)เมื่อเด็กคลอด
        
        ให้ ATB for prolong labor
        
        Ampicilin 2 gm vein stat then 1 gm vein q 4 hrs x 48 hrs
        
        Azithromycin (500 mg) po stat then 250 mg OD x 7 วัน
        
        พิจารณา inhibit รอ steriod ถ้าไม่มีข้อห้าม
        
        เฝ้าระวังอาการติดเชื้อ chorio amnionitis
        
        Fetal monitoring
        
        เมื่อเข้าสู่การคลอดให้ ATB ป้องกัน
        
        Ampicilin 2 gm vein stat then 1 gm vein q 4 hrs จนคลอด
    - - การติดเชื้อของทารกในครรภ์
        
        Perinatal Asphyxia : Premature Rupture of Membranes มีกลไกที่ทำให้เกิด Perinatal Asphyxia ได้หลายทาง เช่น จากภาวะน้ำคร่ำน้อยเกิดการกดสายสะดือ ท่าทารกผิดปกติ ภาวะมีไข้ของมารดา
        
        ความผิดปกติโดยกำเนิด : พบได้หลายชนิดซึ่งสัมพันธ์กับการมีน้ำคร่ำน้อยเป็นเวลานาน
        
        Pulmonary Hypoplasia เนื่องจากการขยายของปอดเป็นไปได้น้อย ไม่มีการไหลเวียนของน้ำคร่ำในทางเดินหายใจยิ่งอายุครรภ์น้อยยิ่งมี โอกาสเกิดสูงและสัมพันธ์โดยตรงกับปริมาณน้ำคร่ำที่เหลืออยู่
        
        มีการหดเกร็ง (Contracture) ของข้อต่อที่พัฒนาการดีมาก่อน ซึ่งเรียกว่า Arthrogryposis- Potter Syndrome : เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากทารกอยู่ในสภาพแออัดขยับตัวลำบากเป็นเวลานาน มีลักษณะหดเกร็งผิดรูปร่างของข้อต่อ ผิวหนังเหี่ยวย่น หน้าตามีลักษณะจำเพาะ (Potter Facies) มีรอยย่นมากโดยเฉพาะ ใต้ตา หูติดต่ำ จมูกแบน
        
        Craniosynostosis : แต่จะหายภายหลังได้- Amniotic Bands Syndrome : การฉีกขาดของ Amnion ทำให้เกิดเป็น Band ขึ้นและอาจไปรัดอวัยวะทารกบางส่วนจนแน่นหรือตัดขาดได้ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ที่หน้า หน้าอก หน้าท้อง แขนและขา
        
        Respiratory Distress Syndrom : พบได้บ่อยขึ้น คือประมาณร้อยละ 10-40
        ของ Premature Rupture of Membranes ที่มีอายุครรภ์ < 37 สัปดาห์ ยิ่งอายุครรภ์น้อยยิ่งเกิดมาก การให้กลูโคติคอยค์อาจมีประ โยชน์ในการช่วยลดปัญหานี้ โดยเฉพาะการให้ในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 30-32 สัปดาห์
  - - - ความดันโลหิต > 140/90 mm.Hg. หรือค่า Systolic pressure เพิ่มขึ้นจากเดิม > 30 mm.Hg. และค่า Diastolic pressure เพิ่มขึ้นจากเดิม > 15 mm.Hg. จากค่าความดันโลหิตระยะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
        
        บวมเกิดขึ้นแบบทันทีทันใดโดยไตรมาสที่สองน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 0.5 กิโลกรัมต่อสัปดาห์ในไตรมาสที่สามน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 2 กิโลกรัมต่อสัปดาห์
        
        มีโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (Proteinuria) โดยพบ 500 mg. หรือตรวจพบ 1 บวก หรือมากกว่า
        
        การตรวจเม็ดเลือดแดง จะพบ Small irregularly shaped red cells และ Echinocytes การตรวจเอนไซม์ในตับจะพบการเพิ่มของ Alanine aminotransferase (ALT) และ Aspartate aminotransferase (AST) หมายความว่ามีการตายของเนื้อตับและมีเลือดออกในตับ ภาวะเลือดไม่แข็งตัว (Thrombocytopenia) คือ มีเกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
        
        UPCR มากกว่า 0.3
    - - 1.อันตรายจากภาวะชัก อาจทำให้หญิงทั้งครรภ์ที่เสียชีวิต ทั้งนี้เป็นผลเนื่องจากมี เลือดออกในสมอง และการสำลักเศษอาหารและน้ำย่อยเข้าหลอดลม
      - 2.ภาวะหัวใจทำงานล้มเหลว (Congestive heart failure) จากการมีภาวะ Preload ลดลงและ Afterload เพิ่มขึ้นมากเกินไปเป็นระยะเวลานาน
      - 3.เสียเลือดและช็อคจากรกลอกตัวก่อนกำหนด ตับแตกและตกเลือดหลังคลอด เกิดภาวะ HELLP syndrom
    - - ควรติดตามชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต นอกจากนี้ ควรติดตามอาการสำคัญต่าง ๆ ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว ปวดบริเวณชายโครงหรือใต้ลิ้นปี มือและหน้าบวม แนะนำการนอนพักในท่าตะแคง ซึ่งสามารถลดความดันโลหิตสูงในระยะทั้งครรภ์และการคลอดก่อนกำหนดได้ สังเกตอาการที่ต้องมาพบแพทย์ทันที คือ มือและใบหน้าบวม ถ้าตื่นนอนตอนเช้าอาจบวมบริเวณก้นกบ อาการปวดศีรษะที่รุนแรงมากขึ้น อาการปวดบริเวณชายโครงขวาหรือปวดใต้ลิ้นปี มองเห็นภาพซ้อนหรือเห็นภาพไม่ชัด ปัสสาวะออกน้อยลง คลื่นไส้ อาเจียน มีเลือดออกบริเวณเหงือก และการรับรู้วัน เวลา สถานที่ลดลง
    - - แท้ง หรือคลอดก่อนกำหนด
      - ทารกขาดออกซิเจน เพราะรกเสื่อม
      - ทารกโตช้า IUGR หรือนำ้หนักตัวน้อย
      - ทารกเสียชีวิต
  - - - การติดเชื้อนี้เกิดขึ้นโดยการสัมผัส และมีรอยถลอกของผิวหนังหรือเยื่อบุอ่อนบริเวณใกล้เคียง มีระยะฟักตัวประมาณ 4-5 วัน การติดเชื้อในครั้งแรก จะทำให้มีอาการทั่วทั้งร่างกาย ได้แก่ ครั่นเนื้อครั่นตัว ปวดเมื่อย อ่อนเพลีย ประมาณ 1-2 สัปดาห์ต่อมา จะเริ่มมีรอยโรคที่อวัยวะเพศ เป็นลักษณะตุ่มใสขนาด 1-2 มม. ซึ่งต่อมาจะแตก มีน้ำสีเหลืองข้นเคลือบด้านบน มีอาการเจ็บ อาจมีปัสสาวะแสบขัดจากการที่น้ำปัสสาวะระคายเคืองที่แผล รวมระยะเวลาที่มีอาการทั้งสิ้นประมาณ 2-4 สัปดาห์ อาการเมื่อกลับมาเป็นซ้ำมักไม่รุนแรง และมักหายไปภายใน 1 สัปดาห์ มักจะเป็นที่ตำแหน่งเดิม และมีอาการเฉพาะที่อวัยวะเพศ ในตอนแรก ผู้ติดเชื้อมักบอกว่าจะรู้สึกยิบๆ ที่อวัยวะเพศเป็นสัญญาณเตือนก่อน บางรายจะมีอาการครั่นเนื้อครั่นตัวเล็กน้อย รอยโรคที่เกิดซ้ำมักเป็นตำแหน่งเดิมที่เคยเป็นมาก่อนหรือตำแหน่งใกล้เคียง อาการสามารถหายไปเองได้ แต่ใช้เวลาและรบกวนชีวิตประจำวันพอสมควร อาจมีอาการเกิดซ้ำในครั้งต่อๆ ไป สัมพันธ์กับภูมิต้านทานที่อ่อนแอลง เช่น ช่วงก่อนมีประจำเดือน มีความเครียด อดนอนหรือการไม่สบายจากโรคอื่น
    - - การติดเชื้อก่อนการตั้งครรภ์ จะทำให้ทารกมีโอกาสติดเชื้อน้อยลงมาก การติดเชื้อในระหว่างการตั้งครรภ์ ในช่วง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ ผลต่อทารกน้อยและไม่ทำให้เกิดการแท้ง
        
        ในช่วงไตรมาสที่ 2 จะเป็นช่วงที่มีความเสี่ยงมากที่สุด อาจทำให้ทารกติดเชื้อและเสียชีวิตได้
        
        การติดเชื้อในช่วงไตรมาสที่ 3 ก่อนการคลอด ผลไปถึงลูกจะไม่ยาวนานพอจนทำให้ทารกเสียชีวิต แต่จะเพิ่มการติดเชื้อเมื่อคลอดผ่านทางช่องคลอด จึงมักต้องคลอดโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
- - - - บันทึกสัญญาณชีพโดยเฉพาะความดันโลหิต เพื่อประเมินสภาพมารดาทุก 1 hr keep SBP น้ออยกว่า 160 mmHg DSP น้อยกว่า 110 mmHg
      - จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบ ลดการกระตุ้นจากภายนอก
      - สังเกตอาการนําของการชักเช่น ปวดศีรษะ ตาพร่ามัวจุกแน่นลิ้นปี่และระดับความรู้สึกตัวของมารดาเป็นระยะพร้อมทั้งนําไม้กั้นเตียงขึ้น ใช้หมอนวางรอบเตียงป้องกันอุบัติเหตุ และเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตให้พร้อมใช้งาน
      - ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา ได้แก่ ผล PT/PTT/INR, BUN, Cr, AST/ALT, LDH, Uric acid, platelets
      - ดูแลให้ได้รับยา Labetol 20 mg IV stat ตามแผนการรักษา
  - - - ประเมินสัญญาณชีพของผู้ป่วยทุก 4 hr. โดยเฉพาะชีพจรและอุณหภูมิร่างกาย
      - record FHS ของทารกทุก 4 hr. เฝ้าระวัง FHS ที่ผิดปกติคือมากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือต่ำกว่า 110 ครั้ง/นาที
      - สังเกตลักษณะ สี กลิ่นและปริมาณของน้ำคร่ำเพื่อประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อ
      - 4.สอนผู้คลอดให้สังเกตการณ์ดิ้นของทารกในครรภ์ ถ้าพบว่าผิดปกติให้รีบบอกเพื่อประเมินภาวะสุขภาพของ ทารก
      - ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา ได้แก่ ผล Vagina swab culture ผล CBC WBC เป็นต้น
      - ดูแลให้ได้รับยา ATB ตามแผนการรักษา คือ Ampicillin 2 gm IV stat then 1 gm IV q 4 hr. และสังเกต อาการข้างเคียงของยา ได้แก่ ผื่นคัน หายใจหรือกลืนอาหารลําบาก หายใจมีเสียงหวีด ไม่สบายท้อง ท้องเสีย อาเจียน
  - - - ประเมินสัญญาณชีพของผู้ป่วยทุก 4 hr. โดยเฉพาะชีพจรและอุณหภูมิร่างกาย
      - record FHS ของทารกทุก 4 hr. เฝ้าระวัง FHS ที่ผิดปกติคือมากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือต่ำกว่า 110 ครั้ง/นาที
      - 3.สอนผู้คลอดให้สังเกตการณ์ดิ้นของทารกในครรภ์ ถ้าพบว่าผิดปกติให้รีบบอกเพื่อประเมินภาวะสุขภาพของ ทารก
      - 4.ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล สวมถุงมือก่อนสัมผัสสิ่งคัดหลั่ง ทำความสะอาดอุปกรณ์ทุกชิ้นหลังให้การพยาบาล เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ Herpes genitalis
      - ดูแลผู้ป่วยให้งดน้ำงดอาหาร ใส่สายสวนปัสสาวะ จองเลือด PRC 1 unit shave abdomen and perineum เพื่อเตรียม c/s เพื่อป้องกันทารกติดเชื้อและเสียชีวิตได้
  - - - ประเมินและดูแลให้ผู้คลอด on EFM และบันทึก FHS ของทารกทุก 4 hr.
      - 2.ประเมินลักษณะสีกลิ่นและปริมาณของน้ำคร่ำที่ไหลออกจากช่องคลอดโดยการสังเกตการมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ ถ้าพบว่ามีขี้เทาดูแลให้ออกชิเจน 5 ลิตร / นาที และให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย
      - 3.ดูแลผู้คลอดให้นอนพักบนเตียงไม่ควรลุกเดินไม่นอนศีรษะสูงและดูแลช่วยเหลือในการทำกิจกรรมต่าง ๆ บนเตียงเพื่อป้องกันน้ำคร่ำไหลออกมากขึ้น
      - 4.ระมัดระวังการเกิดสายสะดือย้อย โดยเฉพาะในรายที่ทารกมีท่าผิดปกติหรือส่วนนำยังไม่เคลื่อนลงสู่ช่องเชิงกราน โดยให้ผู้คลอดนอนพักตลอดเวลาในท่านอนตะแคงซ้ายห้ามลุกเดิน ดูแลให้ปัสสาวะบนเตียงเพื่อป้องกันไม่ให้น้ำคร่ำรั่วออกมากขึ้นและป้องกันสายสะดือย้อยและสายสะดือถูกกดจากการที่น้ำคร่ำเหลือน้อยลง
      - แนะนำให้ผู้คลอดสังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์ด้วยตนเองหากพบความผิดปกติแจ้งให้พยาบาลทราบ
      - 6.เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยชีวิตทารกเพื่อช่วยเหลือทารกหลังคลอดทันทีที่พบว่ามีปัญหาการหายใจล้มเหลวพร้อมทั้งรายงานกุมารแพทย์เพื่อเตรียมพร้อมในการให้ความช่วยเหลือ
  - - - 1.อธิบายถึงภาวะแทรกซ้อนและการปฏิบัติตน และการเฝ้าระวังอาการที่รุนแรงขึ้นเมื่อมีภาวะGestational hypertension อธิบายแผนการรักษาพยาบาล ความจำเป็นที่ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดคลอดเนื่องจากผู้ป่วยติดเชื้อ Herpes genitalis
      - 2.เปิดโอกาสให้หญิงตั้งครรภ์ซักถามและระบายความรู้สึกเกี่ยวกับเรื่องที่กังวล รับฟังด้วยความสนใจ และตอบข้อซักถามด้วยความเต็มใจ พร้อมทั้งให้กำลังใจในการเผชิญปัญหาต่าง ๆ
      - 3.ดูแลความสะอาดของร่างกาย และเปลี่ยนผ้ารองเมื่อเปียกชื้นเพื่อความสุขสบายทำให้สามารถพักผ่อนได้
      - 4.อธิบายให้ทราบเกี่ยวกับสุภาพของทารกในครรภ์และการดำเนินการคลอดเป็นระยะ