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AFECÇÕES DE VIAS BILIARES- PARTE 1, Aumento de transaminases maior que 10x…

- - - - FATORES DE RISCO
        
        Excreção de muito colesterol na bile: obesidade, uso de fibratos, estrogênios, diabetes
        
        Estase da vesícula: Vagotomia troncular e nutrição parenteral total.
        
        Diminuição dos sais biliares. Num função normal, os sais são sempre reabsorvidos pelo íleo e mandados pro fígados pra entrar de novo na bile. Quando há algum problema no íleo (doença de chron, ressecção ileal) diminuindo os sais.
      - Amarelos. Mais comuns! Formados exclusivamente na vesícula biliar.
    - - PRETO:
        
        2º calculo mais comum. Á base de bilirrubinato de cálcio
        
        Formado exclusivamente na vesícula
        
        FATORES DE RISCO: Hemólise crônica (anemia falciforme, esferocitose hereditária), cirrose.
      - CASTANHO
        
        Não são frequentes no ocidente.
        
        Formados na via biliar, principalmente no colédoco. Eventualmente na via biliar intra-hepática.
        
        FATORES DE RISCO
        
        Colédoco estenosado: Na colangite esclerosante. A bile fica em estase, germes desconjugam a bile, precipitação de bilirrubina e colesterol formando calculo castanho. Pode ser causado tbm por iatrogenia cirúrgica na colecistectomia.
        
        Parasitas no colédoco: Clonorchis sinensis e A. lumbicoides
- - - - Colecistectomia aberta.: DPOC grave, ICC, Ca de vesícula, Cirrose com hipertensão porta, distúrbios de coagulação.
      - COLECISTECTOMIA VLP
        
        Observar o Triângulo de Calot: Borda inferior do lobo direito do fígado + ducto hepático comum (via biliar) + ducto cístico.
        
        Retirar vesícula pelo trocarte supraumbilical
      - Dissolução farmacológica do cálculo com o ácido ursodesoxicólico (URSO)
        
        Fazer quando o cálculo <10mm, colesterol e flutuam no exame de colecistografia.
        
        Alta chance de reicidiva em 3-5 anos de acompanhamento (30-50% dos casos)
        
        Pra paciente que não querem ser operados ou tem risco cirúrgico proibitivo
        
        URSO 8-10mg/Kg/dia
    - - Conduta expectante
      - Indicações de colecistectomia
        em assintomáticos
        
        Calculos > 2,5 - 3cm = Risco de adenocarcinoma da v. biliar
        
        Vesícula em porcelana: depósito de cálcio em paredes que dão até pra ver no rx de abdome., Risco de adenocarcinoma
        
        Anemia falciforme: colelitíase se transformando em colescistite pode ser muito ruim pra esses pacientes.
        
        Cirurgia p/ obesidade: P/ evitar coledocolitíse futura e consequentemente dificultar CPRE.
        
        Transplantes de órgãos sólidos: P/ evitar o confundimento do quadro de uma posterior colecistite
- - - - ICTERÍCIA COM HISTÓRIA DE CÓLICAS BILIARES
      - Icterícia na vigência de colecistite aguda: A impactação permanente do calculo provoca a colecistite. Há aumento do linfonodo perivesicular devido os processos inflamatórios, levando a obstrução da via biliar e por conseguinte causa a icterícia.
      - ICTERÍCIA SEMPRE FLUTUANTE! O calculo desce, impacta , e por vezes se esconde na reentrança do epitélio do colédoco deixando a bile passar e em outros comentos não.
      - LEI DE COURVOSIER: ICTERÍCIA OBSTRUTIVA + VESÍCULA PALPAVEL EM EXAME FÍSICO = TUMOR PERIAMPULAR! Existe um tipo de tumor que causa icterícia flutuante que é o TUMOR DE PAPILA DUODENAL. Um pedaço descola dele e vai pro colédoco. Pode haver quadro de melena associado
    - - Colelitíase com icterícia
      - Colecistite com icterícia
      - Pancreatite biliar
      - Colangite: Infecção ascendente da via biliar
    - - USG: Cálculos na vesícula, dilatação colédoco >8mm. Não visualiza calculo no coledoco
      - Colangiorressonância: Sens. >90%/ Espec.100%
  - - - INDICAÇÕES
        
        Incapacidade de retirar cálculos impactados na ampola pela CPRE + Papilotomia.
        
        Contra-indicação à CPRE.
        
        Suspeita de lesão da via biliar intra-operatória.
        
        Confirmar retirada de cálculos pela CPRE+ Papilotomia. (questionável)
      - Colangio-intraoperatória positiva pra cálculo
        
        Extração dos cálculos!
        
        Exploração laparoscópica do colédoco (inserção do coledocoscópio)
        
        Via transcística
        
        Via coledocotomia. Tem que deixar um dreno de Kher p/ evitar estenose no colédoco
        
        Laparotomia
        
        COLEDOCOENTEROSTOMIA (DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA): Vai conectar o colédoco diretamente numa alça intestinal. Pode ser uma coledocoduodenostomia ou coledocojejunostomia em Y de Roux
        
        Estenose do esfíncter de Oddi
        
        Estenose do colédoco
        
        Cálculos castanhos
        
        Calculo impactado na ampola + colédoco dilatado
        
        ESFINCTEROPLASTIA TRANSDUODENAL: Vai esgarçar a papila
        
        Cálculo impactado SEM dilatação do colédoco