É período de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina. Expulsa a placenta, por ação da gravidade ou por leve expressão/compressão do fundo uterino, assegura-se a hemostasia pela retração uterina persistente (globo de segurança de Pinard), que promove oclusão dos vasos na porção muscular, constituindo as ligaduras vivas de Pinard. Concomitantemente, ocorre o tamponamento trombótico dos vasos útero-placentários. Nesta fase, portanto, devem-se considerar as seguintes questões: verificação constante da contração uterina, revisão do canal de parto e reparação das lesões porventura existentes. A remoção da puérpera para a sala de recuperação (quando necessária) e alojamento conjunto somente deverá ser efetuada após o término do quarto período.
Complicações hemorrágicas: A hemorragia pós-parto, caracterizada pela perda de sangue superior a 500ml.
As três principais causas de sangramento puerperal são a atonia uterina, as lacerações de trajeto e a retenção de fragmentos placentários. Ocorrem em aproximadamente 5% dos partos. Embora possam ser evitadas e tratadas, elevam significativamente a morbimortalidade materna. Outras causas incluem o acretismo placentário, a rotura, a inversão uterina e os distúrbios da coagulação.
Atonia uterina:
Representa a principal causa de hemorragia e choque hipovolêmico após o secundamento. Tem importância fundamental na morbimortalidade materna, sendo a causa principal de histerectomia pós-parto. Caracteriza-se por sangramento acentuado, que se reduz apenas durante as raras, rápidas e pouco intensas contrações, associado a útero flácido, amolecido e, em geral, aumentado.
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TRATAMENTO
TTO: Estabelecer acesso venoso calibroso; Realizar massagem uterina; Avaliar volume da perda sanguínea; Solicitar tipagem sanguínea; Realizar sondagem vesical; Verificar sinais vitais; Administrar uterotônicos; Avaliar sinais e sintomas de choque.
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Retenção Placentária
A retenção placentária ou de seus fragmentos provoca hemorragia pela dificuldade de contração miometrial. Um período superior a 30 minutos para ocorrer a dequitação deve ser considerado patológico. A revisão macroscópica da placenta, cordão e membranas ovulares após a dequitação são procedimentos obrigatórios para todos os partos e contribuem para o diagnóstico precoce da retenção de fragmentos da placenta ou membranas, favorecendo prontas medidas para a solução do problema. Acretismo Placentário
Inversão Uterina
É causa rara de hemorragia puerperal. Quando ocorre, tem elevado risco para a paciente. O choque que acompanha o quadro pode ser hemorrágico ou neurogênico, pela dor provocada. Acomete mais multíparas ou mulheres com acretismo placentário e é também resultado de manobra iatrogênica na tração exagerada do cordão umbilical. O útero deve ser reposicionado o mais rápido possível. Quanto maior a demora, mais difícil a realização das manobras corretivas.
TRATAMENTO
O tratamento deve ser feito sob anestesia, efetuando-se a manobra de Taxe, na qual tenta reverter o útero à sua posição normal, introduzindo a mão direita fechada em seu interior. Havendo sucesso, utilizar ocitócicos para manter o útero contraído. Quando as manobras clínicas forem ineficientes, fazer laparotomia e tração cirúrgica do corpo e do fundo uterino. Todas estas medidas devem ser acompanhadas de reposição sangüínea, já que a perda volêmica costuma ser grande