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Hemorragia Pós-parto “Hora de Ouro”, :check: sangramentos aumentados e…

- - - - A melhor estratégia para se evitar o choque hipovolêmico secundário à HPP é o controle precoce do foco de sangramento. Desse modo, a causa da hemorragia deve ser devidamente investigada e tratada, ou seja, o tratamento vai variar de acordo com a causa, gravidade do sangramento e sítio anatômico de ocorrência.
        
        A um termo na obstetrícia chamado que consiste no controle do sítio de sangramento puerperal, sempre que possível, dentro da primeira hora, a partir do seu diagnóstico ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse período. Esse conceito foi criado no intuito de reduzir os atrasos relacionados à abordagem da HPP, uma vez que o tempo transcorrido para se realizar o tratamento de um sangramento correlaciona-se com o risco de choque hipovolêmico e risco de mortalidade materna.
- - - - Tecido:
        
        Trombina:
        
        Coagulopatias congênitas ou adquiridas ou terapia anticoagulante (1%)
        
        https://youtu.be/6pki_8E-Xi4
        
        Retenção do tecido placentário, coágulos, acretismo placentário (10%)
      - Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina (19%)
    - - Tratamento por causa específica
        
        como dito anteriormente, o melhor tratamento para HPP é o controle do sangramento e, para isso, é necessária uma investigação da causa do sangramento.
        
        Tônus: Atonia uterina
        https://d3043uog1ad1l6.cloudfront.net/uploads/2020/02/dsgvsd.png
        
        Trauma https://d3043uog1ad1l6.cloudfront.net/uploads/2020/02/vzxv.png
        
        Tecido
        https://d3043uog1ad1l6.cloudfront.net/uploads/2020/02/cvxc.png
        
        Trombina
        https://d3043uog1ad1l6.cloudfront.net/uploads/2020/02/fzdhd.png
- - - - Gestante com sangramento vaginal importante e/ou sinais de instabilidade hemodinâmica, devem ser consideradas como alto risco para choque hipovolêmico e monitorizadas rigorosamente!
- - - - Uso universal da ocitocina
        
        Massagem uterina
        
        Após a expulsão da placenta,
        VERIFICAR o tônus uterino a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas.
        Massagear gentilmente o fundo uterino através do abdome materno até que o útero esteja contraído e assegurar-se de que o útero não se torne amolecido após terminar a massagem.
        
        10 UI de ocitocina, via intramuscular, logo após o nascimento.
      - Tração controlada do cordão umbilical
        
        Deve-se realizar a ligadura do cordão umbilical com uma pinça anatômica próximo ao períneo. Segura-se o cordão clampeado com uma das mãos e realiza-se concomitantemente a manobra de Brandt-Andrews com a outra mão (para estabilização uterina).
        
        considerações
        
        Em puérperas com médio risco, solicitar:
        
        tipagem sanguínea,
        
        hemograma
        
        avaliar a necessidade do uso de acesso venoso periférico (Jelco 16G).
        
        Nas puérperas com alto risco:
        
        prova cruzada
        
        reserva de 2 bolsas de concentrado de hemácias.
      - após o 1º minuto de nascimento de recém-nascidos a termo, exceto se houver contraindicações.
        
        https://www.segurancadopaciente.com.br/protocolo-diretrizes/confira-as-novas-diretrizes-para-clampeamento-do-cordao-umbilical-do-acog/
- - - - estimar a perda de sangue
        
        - AVALIAÇÃO VISUAL / CORRESPONDENTE EM VOLUME
        
        Poça de 50 cm de diâmetro / 500ml
        
        Poça de 75 cm de diâmetro / 1.000ml
        
        Poça de 100 cm de diâmetro / 1.500ml
        
        Cama com poça de sangue sobre o lenço / Provavelmente menos de 1.000ml
        
        Hemorragia vaginal com sangue fluindo para o chão / Provavelmente excede 1.000ml
        
        COMPRESSAS SUJAS DE SANGUE
        
        pesagem das compressas
        pesadas antes.
        densidade do sangue é próxima à da água, considera-se 1 grama equivalente a 1ml.
        
        dispositivos coletores, também conhecidos como bolsas, sacos ou fraldas coletoras.
- - - - atonia uterina.
        manobra de Hamilton compressão uterina bimanual EM útero hipotônico ou atônico,
        
        realizar imediatamente, porém ela não deve retardar o início dos demais tratamentos.
        
        posicionar
        :check: uma das mãos em punho na vagina que comprime a parede anterior do útero
        :check: outra mão espalmada sobre a parede abdominal, buscando empurrar a parede posterior do útero.
        comprimir o corpo uterino empurrando-o uma contra a outra.
        
        A paciente deve estar com a bexiga vazia.
    - - medicações uterogênicas INEfetivAs.
        
        placenta prévia ou inversão uterina.
        
        balão de Bakri, :money_with_wings: Alternativa: sonda de Foley, um condom não lubrificado e fios.
        
        HIPOTESE: balão induz contrações uterinas, comprime as artérias uterinas pela pressão hidrostática e que eleva a pressão intrauterina acima da pressão arterial sistêmica.
- - - - Técnica de B-Lynch: mais conhecida, taxas de sucesso >90%, compressão da parede anterior contra a parede posterior do corpo uterino. necessita histerotomia para sua realização.
        
        :check: atonia uterina ➕ Ligadura de a. uterinas,
      - Técnica de Hayman: Assemelha-se a técnica de B-Lynch, não necessita de histerotomia.
      - Técnica de Cho: acretismo placentário E sangramento no segmento inferior do útero, cérvice e parte superior vagina
        Elimina os espaços dentro da cavidade uterina, unindo as paredes anteriores e posteriores.
    - - iniciando-se com a ligadura das artérias e veias uterinas, depois das artérias ovarianas e das hipogástricas.
        Associadas: suturas compressivas.
        :smiley: 👍 Acretismo ou atonia uterina
    - - Quando o foco do sangramento ocorrer nos segmentos uterinos inferiores a histerectomia total está indicada.
        
        É considerada última etapa do tratamento cirúrgico, pois como consequência do procedimento temos a perda sanguínea (aproximadamente 2L) que pode corroborar para o desencadeamento de um choque hipovolêmico, porém é um procedimento salvador quando realizado em momento oportuno. A histerectomia subtotal é a de escolha para a maioria dos casos de HPP, por ser mais rápida e exigir menor habilidade cirúrgica.
    - - Estratégia de tratamento para pacientes críticos, na qual se reduz o tempo cirúrgico, sacrificando o reparo definitivo e imediato das lesões.
        
        As indicações
        
        casos de coagulopatia,
        
        Distúrbio ácido básico
        
        hipotermia.
        
        principal técnica: Compressão das múltiplas áreas sangrantes através do empacotamento abdominal ou pélvico com compressas.
        tratamento definitivo: após a estabilização da paciente, 2 a 5 dias da abordagem inicial.
        É realizado em pacientes histerectomizadas.
        
        Os critérios de elegibilidade no pré-operatário:
        PA sistólica < 70mmHg;
        Temperatura corporal menor que 34°C
        Ph inferior a 7,1
        Acidose metabólica com Ph menor que 7,3; Hipotermia persistente menor que 34°C;
        Tempo cirúrgico superior a 90 minutos;
        Transfusão maciça – 6 unidades de hemácias nas primeiras 4 horas;
        Coagulopatia evidente – sangramento em lençol; Tratamento por causa específica;