Hemorragia Pós-parto
“Hora de Ouro”

Definição

perda sanguínea maior que:

  • 500ml após um parto vaginal
  • 1000ml após um parto cesárea

nas primeiras 24 horas


OU


perda de sangue pelo trato genital que gere instabilidade hemodinâmica na parturiente.

Classificação

Hemorragia pós-parto primária:

Hemorragia pós-parto secundária:

Hemorragia pós-parto maciça.

após as 24 horas pós-parto, porem até 6 smn pós-parto

nas primeiras 24h pós-parto.

  • hemorragia > 2000ml parto V/C,
  • Transfusão ≥1200 mL (4U) {hemácias}
  • ⬇ HB ≥ 4g/dL
  • em casos de distúrbio de coagulação

Etiologia

Tônus:

Trauma:

Tecido:

Trombina:

Atonia uterina (70%)

Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina (19%)

Retenção do tecido placentário, coágulos, acretismo placentário (10%)

Coagulopatias congênitas ou adquiridas ou terapia anticoagulante (1%)

Fatores de risco

BAIXO RISCO:

MÉDIO RISCO:

ALTO RISCO:

  • Placenta prévia ou de inserção baixa
  • Pré-eclâmpsia grave
  • Hematócrito < 30% + FR Plaquetas < 100.000/ mm3
  • Sangramento ativo à admissão
  • Coagulopatias ou uso de anticoagulantes
  • Descolamento prematuro de placenta
  • Acretismo placentário
  • Presença de ≥ 2 fatores de médio risco

Prevenção (rotina)

medidas ativas no secundamento estão associadas com a redução da duração do 3º período e de hemorragia no pós-parto.

Clampeamento oportuno de cordão umbilical

Uso universal da ocitocina

Tração controlada do cordão umbilical

após o 1º minuto de nascimento de recém-nascidos a termo, exceto se houver contraindicações.

Deve-se realizar a ligadura do cordão umbilical com uma pinça anatômica próximo ao períneo. Segura-se o cordão clampeado com uma das mãos e realiza-se concomitantemente a manobra de Brandt-Andrews com a outra mão (para estabilização uterina).


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Massagem uterina

Após a expulsão da placenta,
VERIFICAR o tônus uterino a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas.


Massagear gentilmente o fundo uterino através do abdome materno até que o útero esteja contraído e assegurar-se de que o útero não se torne amolecido após terminar a massagem.

considerações

Em puérperas com médio risco, solicitar:

  • tipagem sanguínea,
  • hemograma
  • avaliar a necessidade do uso de acesso venoso periférico (Jelco 16G).

Nas puérperas com alto risco:

  • prova cruzada
  • reserva de 2 bolsas de concentrado de hemácias.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito através da


  • estimativa visual (EV) de sangramento,
  • A avaliação de frequência cardíaca (FR)
  • e índice de choque (IC)

75% da perda de sangue → 40 minutos pós-parto e tende a estabilizar-se depois disso.
Entre 40 minutos e 24 horas, o volume de perda de sangue é mínimo.


Caso o sangramento não tenha esse perfil é importante tentar quantificar a perda de sangue.


descompensação cardíaca

  • FC > 100 bpm
  • IC (FC / PAS) ≥1 na primeira Hr pós-parto

estimar a perda de sangue

Tratamento

- AVALIAÇÃO VISUAL / CORRESPONDENTE EM VOLUME

  • Poça de 50 cm de diâmetro / 500ml
  • Poça de 75 cm de diâmetro / 1.000ml
  • Poça de 100 cm de diâmetro / 1.500ml
  • Cama com poça de sangue sobre o lenço / Provavelmente menos de 1.000ml
  • Hemorragia vaginal com sangue fluindo para o chão / Provavelmente excede 1.000ml

pesagem das compressas
pesadas antes.
densidade do sangue é próxima à da água, considera-se 1 grama equivalente a 1ml.

dispositivos coletores, também conhecidos como bolsas, sacos ou fraldas coletoras.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico estará indicado quando houver falha do manejo medicamentoso e das outras estratégias não cirúrgicas ou quando a única alternativa para se conter a hemorragia for a abordagem operatória. Existem algumas modalidades de tratamento cirúrgico, dentre as quais se destacam: as suturas compressivas, as ligaduras vasculares, a histerectomia e a cirurgia de controle de danos.

Suturas compressivas

Técnica de B-Lynch: mais conhecida, taxas de sucesso >90%, compressão da parede anterior contra a parede posterior do corpo uterino. necessita histerotomia para sua realização.

Técnica de Hayman: Assemelha-se a técnica de B-Lynch, não necessita de histerotomia.

Técnica de Cho: acretismo placentário E sangramento no segmento inferior do útero, cérvice e parte superior vagina


Elimina os espaços dentro da cavidade uterina, unindo as paredes anteriores e posteriores.

Ligaduras vasculares

iniciando-se com a ligadura das artérias e veias uterinas, depois das artérias ovarianas e das hipogástricas.


Associadas: suturas compressivas.


😃 👍 Acretismo ou atonia uterina

Histerectomia pós-parto

Quando o foco do sangramento ocorrer nos segmentos uterinos inferiores a histerectomia total está indicada.

Cirurgia de controle de danos

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Estratégia de tratamento para pacientes críticos, na qual se reduz o tempo cirúrgico, sacrificando o reparo definitivo e imediato das lesões.

Tratamento por causa específica

como dito anteriormente, o melhor tratamento para HPP é o controle do sangramento e, para isso, é necessária uma investigação da causa do sangramento.

  • Ausência de cicatriz uterina
  • Gravidez única
  • ≤ 3 partos vaginais prévios
  • Ausência de distúrbio de coagulação
  • Ausência de história de HPP
  • Cesariana ou cirurgia uterina prévia
  • Pré-eclâmpsia leve
  • Hipertensão gestacional leve
  • Superdistensão uterina (Gestação múltipla, polidramnio, macrossomia)
  • ≥ 4 partos vaginais
  • Corioamnionite
  • História prévia de atonia uterina ou hemorragia obstétrica
  • Obesidade materna (IMC > 35kg/m2)
  • Gestante com sangramento vaginal importante e/ou sinais de instabilidade hemodinâmica, devem ser consideradas como alto risco para choque hipovolêmico e monitorizadas rigorosamente!

10 UI de ocitocina, via intramuscular, logo após o nascimento.

COMPRESSAS SUJAS DE SANGUE
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A melhor estratégia para se evitar o choque hipovolêmico secundário à HPP é o controle precoce do foco de sangramento. Desse modo, a causa da hemorragia deve ser devidamente investigada e tratada, ou seja, o tratamento vai variar de acordo com a causa, gravidade do sangramento e sítio anatômico de ocorrência.

A um termo na obstetrícia chamado que consiste no controle do sítio de sangramento puerperal, sempre que possível, dentro da primeira hora, a partir do seu diagnóstico ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse período. Esse conceito foi criado no intuito de reduzir os atrasos relacionados à abordagem da HPP, uma vez que o tempo transcorrido para se realizar o tratamento de um sangramento correlaciona-se com o risco de choque hipovolêmico e risco de mortalidade materna.

Medidas Gerais

  • Puncionar dois acessos calibrosos (16/14 Gauge);
  • Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato aquecidos: Avaliar resposta a cada 500ml infundidos e após 1500ml infundidos avaliar necessidade de transfusão;
  • Iniciar a infusão terapêutica de ocitocina (soro fisiológico 0,9% + ocitocina 20 a 40UI);
  • Monitorar perda sanguínea/estado geral: Sondagem vesical + controle da PA, FC, temperatura, saturação de O2 e do volume do sangramento + atentar para sinais clínicos;
  • Manter oxigenação/perfusão tecidual: Máscara de O2 + elevação de membros + prevenção de hipotermia (manta térmica);
  • Exames laboratoriais: Hemograma, prova cruzada, coagulograma, fibrinogênio, ionograma e, em casos graves, pedir também lactato e gasometria;

Tratamento medicamentoso

MEDICAMENTO POSOLOGIA


🌠Ocitocina (1⃣ LINHA) 5 UI, EV, em 3 min associada a 20 a 40 UI em 500ml de SF 0,9% a infusão de 250ml/hora. Manutenção de 125ml/hora por 4h.



Ácido Tranexâmico 1g, EV lento, em 10 minutos, podendo repetir após 30min de sangramento persistir ou caso reative em 24h.


Metilergometrina 0,2mg/ml, IM, repetindo em 20min de necessário. Repetir 3 doses de 0,2mg a cada 4 horas, nos casos graves.


Misoprostol 200mcg/comp, 4 comprimidos (800mcg), via oral ou retal. Não repetir.

Tratamento não cirúrgico

Massagem uterina bimanual

atonia uterina.
manobra de Hamilton compressão uterina bimanual EM útero hipotônico ou atônico,

  • realizar imediatamente, porém ela não deve retardar o início dos demais tratamentos.

posicionar
uma das mãos em punho na vagina que comprime a parede anterior do útero
outra mão espalmada sobre a parede abdominal, buscando empurrar a parede posterior do útero.
comprimir o corpo uterino empurrando-o uma contra a outra.

Balão de tamponamento intrauterino

  • medicações uterogênicas INEfetivAs.
  • placenta prévia ou inversão uterina.
  • balão de Bakri, 💸 Alternativa: sonda de Foley, um condom não lubrificado e fios.

Traje antichoque não pneumático (TAN)

✅ sangramentos aumentados e instabilidade hemodinâmica ou sangramento vultuoso com iminência de choque hipovolêmico.


🚫 E contraindicado para pacientes com lesões supra-diafragmáticas, DÇ 🫀e 🫁 graves ou 🤰🏻 com feto vivo.

O traje pode ser usado por até 72h


os critérios para sua retirada são:

  • Perda sanguínea inferior a 50 mL/h por, no mínimo 2 horas
  • FC ≤ 100 bpm
  • PA sistólica > 90-100 mmHg
  • Hb >7 g/dL

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O TAN é uma vestimenta de neoprene que realiza compressão nos membros inferiores, pelve e abdome, de forma segmentada. O TAN apresenta 6 segmentos que sempre devem ser posicionados adequadamente no sentido do segmento: tornozelos -> panturrilhas -> coxas -> pelve -> abdome.


O TAN age determinando uma pressão circunferencial de 20-40 mmHg nas partes inferiores do corpo, o que promove um redirecionamento do sangue para as regiões mais superiores e vitais do organismo, diminui o fluxo na região pélvica e reduz assim a perda sanguínea. Seu formato permite que a região perineal fique livre, caso seja necessário realizar alguma intervenção.

A paciente deve estar com a bexiga vazia.

HIPOTESE: balão induz contrações uterinas, comprime as artérias uterinas pela pressão hidrostática e que eleva a pressão intrauterina acima da pressão arterial sistêmica.

✅ atonia uterina ➕ Ligadura de a. uterinas,

É considerada última etapa do tratamento cirúrgico, pois como consequência do procedimento temos a perda sanguínea (aproximadamente 2L) que pode corroborar para o desencadeamento de um choque hipovolêmico, porém é um procedimento salvador quando realizado em momento oportuno. A histerectomia subtotal é a de escolha para a maioria dos casos de HPP, por ser mais rápida e exigir menor habilidade cirúrgica.

As indicações

  • casos de coagulopatia,
  • Distúrbio ácido básico
  • hipotermia.

principal técnica: Compressão das múltiplas áreas sangrantes através do empacotamento abdominal ou pélvico com compressas.


tratamento definitivo: após a estabilização da paciente, 2 a 5 dias da abordagem inicial.


É realizado em pacientes histerectomizadas.

Os critérios de elegibilidade no pré-operatário:
PA sistólica < 70mmHg;
Temperatura corporal menor que 34°C
Ph inferior a 7,1
Acidose metabólica com Ph menor que 7,3; Hipotermia persistente menor que 34°C;
Tempo cirúrgico superior a 90 minutos;
Transfusão maciça – 6 unidades de hemácias nas primeiras 4 horas;
Coagulopatia evidente – sangramento em lençol; Tratamento por causa específica;