Hemorragia Pós-parto
“Hora de Ouro”
Definição
perda sanguínea maior que:
- 500ml após um parto vaginal
- 1000ml após um parto cesárea
nas primeiras 24 horas
OU
perda de sangue pelo trato genital que gere instabilidade hemodinâmica na parturiente.
Classificação
Hemorragia pós-parto primária:
Hemorragia pós-parto secundária:
Hemorragia pós-parto maciça.
após as 24 horas pós-parto, porem até 6 smn pós-parto
nas primeiras 24h pós-parto.
- hemorragia > 2000ml parto V/C,
- Transfusão ≥1200 mL (4U) {hemácias}
- ⬇ HB ≥ 4g/dL
- em casos de distúrbio de coagulação
Etiologia
Tônus:
Trauma:
Tecido:
Trombina:
Atonia uterina (70%)
Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina (19%)
Retenção do tecido placentário, coágulos, acretismo placentário (10%)
Coagulopatias congênitas ou adquiridas ou terapia anticoagulante (1%)
Fatores de risco
BAIXO RISCO:
MÉDIO RISCO:
ALTO RISCO:
- Placenta prévia ou de inserção baixa
- Pré-eclâmpsia grave
- Hematócrito < 30% + FR Plaquetas < 100.000/ mm3
- Sangramento ativo à admissão
- Coagulopatias ou uso de anticoagulantes
- Descolamento prematuro de placenta
- Acretismo placentário
- Presença de ≥ 2 fatores de médio risco
Prevenção (rotina)
medidas ativas no secundamento estão associadas com a redução da duração do 3º período e de hemorragia no pós-parto.
Clampeamento oportuno de cordão umbilical
Uso universal da ocitocina
Tração controlada do cordão umbilical
após o 1º minuto de nascimento de recém-nascidos a termo, exceto se houver contraindicações.
Deve-se realizar a ligadura do cordão umbilical com uma pinça anatômica próximo ao períneo. Segura-se o cordão clampeado com uma das mãos e realiza-se concomitantemente a manobra de Brandt-Andrews com a outra mão (para estabilização uterina).
Massagem uterina
Após a expulsão da placenta,
VERIFICAR o tônus uterino a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas.
Massagear gentilmente o fundo uterino através do abdome materno até que o útero esteja contraído e assegurar-se de que o útero não se torne amolecido após terminar a massagem.
considerações
Em puérperas com médio risco, solicitar:
- tipagem sanguínea,
- hemograma
- avaliar a necessidade do uso de acesso venoso periférico (Jelco 16G).
Nas puérperas com alto risco:
- prova cruzada
- reserva de 2 bolsas de concentrado de hemácias.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser feito através da
- estimativa visual (EV) de sangramento,
- A avaliação de frequência cardíaca (FR)
- e índice de choque (IC)
75% da perda de sangue → 40 minutos pós-parto e tende a estabilizar-se depois disso.
Entre 40 minutos e 24 horas, o volume de perda de sangue é mínimo.
Caso o sangramento não tenha esse perfil é importante tentar quantificar a perda de sangue.
descompensação cardíaca
- FC > 100 bpm
- IC (FC / PAS) ≥1 na primeira Hr pós-parto
estimar a perda de sangue
Tratamento
- AVALIAÇÃO VISUAL / CORRESPONDENTE EM VOLUME
- Poça de 50 cm de diâmetro / 500ml
- Poça de 75 cm de diâmetro / 1.000ml
- Poça de 100 cm de diâmetro / 1.500ml
- Cama com poça de sangue sobre o lenço / Provavelmente menos de 1.000ml
- Hemorragia vaginal com sangue fluindo para o chão / Provavelmente excede 1.000ml
pesagem das compressas
pesadas antes.
densidade do sangue é próxima à da água, considera-se 1 grama equivalente a 1ml.
dispositivos coletores, também conhecidos como bolsas, sacos ou fraldas coletoras.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico estará indicado quando houver falha do manejo medicamentoso e das outras estratégias não cirúrgicas ou quando a única alternativa para se conter a hemorragia for a abordagem operatória. Existem algumas modalidades de tratamento cirúrgico, dentre as quais se destacam: as suturas compressivas, as ligaduras vasculares, a histerectomia e a cirurgia de controle de danos.
Suturas compressivas
Técnica de B-Lynch: mais conhecida, taxas de sucesso >90%, compressão da parede anterior contra a parede posterior do corpo uterino. necessita histerotomia para sua realização.
Técnica de Hayman: Assemelha-se a técnica de B-Lynch, não necessita de histerotomia.
Técnica de Cho: acretismo placentário E sangramento no segmento inferior do útero, cérvice e parte superior vagina
Elimina os espaços dentro da cavidade uterina, unindo as paredes anteriores e posteriores.
Ligaduras vasculares
iniciando-se com a ligadura das artérias e veias uterinas, depois das artérias ovarianas e das hipogástricas.
Associadas: suturas compressivas.
😃 👍 Acretismo ou atonia uterina
Histerectomia pós-parto
Quando o foco do sangramento ocorrer nos segmentos uterinos inferiores a histerectomia total está indicada.
Cirurgia de controle de danos
Estratégia de tratamento para pacientes críticos, na qual se reduz o tempo cirúrgico, sacrificando o reparo definitivo e imediato das lesões.
Tratamento por causa específica
como dito anteriormente, o melhor tratamento para HPP é o controle do sangramento e, para isso, é necessária uma investigação da causa do sangramento.
Tônus: Atonia uterina
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- Ausência de cicatriz uterina
- Gravidez única
- ≤ 3 partos vaginais prévios
- Ausência de distúrbio de coagulação
- Ausência de história de HPP
- Cesariana ou cirurgia uterina prévia
- Pré-eclâmpsia leve
- Hipertensão gestacional leve
- Superdistensão uterina (Gestação múltipla, polidramnio, macrossomia)
- ≥ 4 partos vaginais
- Corioamnionite
- História prévia de atonia uterina ou hemorragia obstétrica
- Obesidade materna (IMC > 35kg/m2)
- Gestante com sangramento vaginal importante e/ou sinais de instabilidade hemodinâmica, devem ser consideradas como alto risco para choque hipovolêmico e monitorizadas rigorosamente!
10 UI de ocitocina, via intramuscular, logo após o nascimento.
COMPRESSAS SUJAS DE SANGUE
A melhor estratégia para se evitar o choque hipovolêmico secundário à HPP é o controle precoce do foco de sangramento. Desse modo, a causa da hemorragia deve ser devidamente investigada e tratada, ou seja, o tratamento vai variar de acordo com a causa, gravidade do sangramento e sítio anatômico de ocorrência.
A um termo na obstetrícia chamado que consiste no controle do sítio de sangramento puerperal, sempre que possível, dentro da primeira hora, a partir do seu diagnóstico ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse período. Esse conceito foi criado no intuito de reduzir os atrasos relacionados à abordagem da HPP, uma vez que o tempo transcorrido para se realizar o tratamento de um sangramento correlaciona-se com o risco de choque hipovolêmico e risco de mortalidade materna.
Medidas Gerais
- Puncionar dois acessos calibrosos (16/14 Gauge);
- Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato aquecidos: Avaliar resposta a cada 500ml infundidos e após 1500ml infundidos avaliar necessidade de transfusão;
- Iniciar a infusão terapêutica de ocitocina (soro fisiológico 0,9% + ocitocina 20 a 40UI);
- Monitorar perda sanguínea/estado geral: Sondagem vesical + controle da PA, FC, temperatura, saturação de O2 e do volume do sangramento + atentar para sinais clínicos;
- Manter oxigenação/perfusão tecidual: Máscara de O2 + elevação de membros + prevenção de hipotermia (manta térmica);
- Exames laboratoriais: Hemograma, prova cruzada, coagulograma, fibrinogênio, ionograma e, em casos graves, pedir também lactato e gasometria;
Tratamento medicamentoso
MEDICAMENTO POSOLOGIA
🌠Ocitocina (1⃣ LINHA) 5 UI, EV, em 3 min associada a 20 a 40 UI em 500ml de SF 0,9% a infusão de 250ml/hora. Manutenção de 125ml/hora por 4h.
Ácido Tranexâmico 1g, EV lento, em 10 minutos, podendo repetir após 30min de sangramento persistir ou caso reative em 24h.
Metilergometrina 0,2mg/ml, IM, repetindo em 20min de necessário. Repetir 3 doses de 0,2mg a cada 4 horas, nos casos graves.
Misoprostol 200mcg/comp, 4 comprimidos (800mcg), via oral ou retal. Não repetir.
Tratamento não cirúrgico
Massagem uterina bimanual
atonia uterina.
manobra de Hamilton compressão uterina bimanual EM útero hipotônico ou atônico,
- realizar imediatamente, porém ela não deve retardar o início dos demais tratamentos.
posicionar
✅ uma das mãos em punho na vagina que comprime a parede anterior do útero
✅ outra mão espalmada sobre a parede abdominal, buscando empurrar a parede posterior do útero.
comprimir o corpo uterino empurrando-o uma contra a outra.
Balão de tamponamento intrauterino
- medicações uterogênicas INEfetivAs.
- placenta prévia ou inversão uterina.
- balão de Bakri, 💸 Alternativa: sonda de Foley, um condom não lubrificado e fios.
Traje antichoque não pneumático (TAN)
✅ sangramentos aumentados e instabilidade hemodinâmica ou sangramento vultuoso com iminência de choque hipovolêmico.
🚫 E contraindicado para pacientes com lesões supra-diafragmáticas, DÇ 🫀e 🫁 graves ou 🤰🏻 com feto vivo.
O traje pode ser usado por até 72h
os critérios para sua retirada são:
- Perda sanguínea inferior a 50 mL/h por, no mínimo 2 horas
- FC ≤ 100 bpm
- PA sistólica > 90-100 mmHg
- Hb >7 g/dL
O TAN é uma vestimenta de neoprene que realiza compressão nos membros inferiores, pelve e abdome, de forma segmentada. O TAN apresenta 6 segmentos que sempre devem ser posicionados adequadamente no sentido do segmento: tornozelos -> panturrilhas -> coxas -> pelve -> abdome.
O TAN age determinando uma pressão circunferencial de 20-40 mmHg nas partes inferiores do corpo, o que promove um redirecionamento do sangue para as regiões mais superiores e vitais do organismo, diminui o fluxo na região pélvica e reduz assim a perda sanguínea. Seu formato permite que a região perineal fique livre, caso seja necessário realizar alguma intervenção.
A paciente deve estar com a bexiga vazia.
HIPOTESE: balão induz contrações uterinas, comprime as artérias uterinas pela pressão hidrostática e que eleva a pressão intrauterina acima da pressão arterial sistêmica.
✅ atonia uterina ➕ Ligadura de a. uterinas,
É considerada última etapa do tratamento cirúrgico, pois como consequência do procedimento temos a perda sanguínea (aproximadamente 2L) que pode corroborar para o desencadeamento de um choque hipovolêmico, porém é um procedimento salvador quando realizado em momento oportuno. A histerectomia subtotal é a de escolha para a maioria dos casos de HPP, por ser mais rápida e exigir menor habilidade cirúrgica.
As indicações
- casos de coagulopatia,
- Distúrbio ácido básico
- hipotermia.
principal técnica: Compressão das múltiplas áreas sangrantes através do empacotamento abdominal ou pélvico com compressas.
tratamento definitivo: após a estabilização da paciente, 2 a 5 dias da abordagem inicial.
É realizado em pacientes histerectomizadas.
Os critérios de elegibilidade no pré-operatário:
PA sistólica < 70mmHg;
Temperatura corporal menor que 34°C
Ph inferior a 7,1
Acidose metabólica com Ph menor que 7,3; Hipotermia persistente menor que 34°C;
Tempo cirúrgico superior a 90 minutos;
Transfusão maciça – 6 unidades de hemácias nas primeiras 4 horas;
Coagulopatia evidente – sangramento em lençol; Tratamento por causa específica;