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HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO, CLASSIFICAÇÃO, Completa ou…

- - - - FR não relacionados ao Endométrio: idade >35, multip :baby::skin-tone-2: :baby::skin-tone-2:, grande vol placentário, tabagismo.
        FR relacionados ao Endometrio: cesáreas ou otras cicatrices uterinas, endometrite, aborto provocado, curetagens prévias.
        
        PLACENTA MIGRA PARA ONDE O UTERO ESTÁ MELHOR
  - - - No pré-natal: centro de referência, se 🩸 excesivo.
        suplemento Fe+, Monitorar HTO e HB
        Se RH (-): imunoglobulina anti D
        sem :hospital: até o parto, exeto dificil acceso
        :red_cross: ter RS
        
        sangramento ativo e feto prematuro, deve ser adotada conduta expectante.
        
        O uso de corticoterapia deve ser considerado para aceleração da maturidade pulmonar.
        
        tocolíticos só se não houver comprometimento hemodinâmico, MONITOREIO CUIDADOSO.
      - PARTO: ajuda altura e o encaixamento da apresentação, USG.
        
        MARGINAL: VAGINAL. P.de menor grau, com borda fina e apresentação cefálica encaixada, pressionando a borda placentária.
        
        OU BAIXA: PARTO NORMAL. exepto no sangramento abundante
        
        CENTRO TOTAL: CESAREANA Indicação absoluta, programada. borda placentária a menos de 2cm do OCI, p. posterior e com borda espessa (>1cm). Anestesia: locorregional. Disponibilidade de sangue imediata. INSISÃO: transversa, corporalse apresentação anômala ou placenta anterior.
        
        MAS QUASE SEMPRE É CESAREANA, Quando não: PARTO IMINENTE + POUCO SANGRAMENTO
  - - - bexiga semicheia
        para a exata localização do bordo placentário,
        PLC ANTERIOR E bexiga muito cheia (falsa impressão : placenta baixa).
        P. posteriores, o bordo placentário pode estar encoberto pela apresentação fetal : posicionamento oblíquo do transdutor em relação à linha média.
        DUVIDA NA posição do bordo placentário:
        ECO TV (3 CM de intro do transdutor, menos FP ).
        
        exame de ecodoppler obstétrico deve ser realizado para diagnosticar acretismo placentário, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invasão de órgãos locais como bexiga e reto, sempre que uma placenta prévia for diagnosticada e também nos casos de implantação anterior baixa sobre a área de cicatriz de cesáreas anteriores
        
        RNM placentas posteriores
  - - - acretismo placentário 70% 2CS-> ind: histerectomia total NP (a invasão p: segmento inferior e colo)
      - invasão de órgãos adjacentes, bexiga, não reirar p -> evitar sto maciço. COND: ligadura do cordão próximo à implantação na placenta, com uso posterior de Metotrexate.
      - hemorragia pós-P, menor contratilidade do segmento inferior do útero devida à invasão trofoblástica. ATONIA UTERINA
        
        uterotônicos + compressão uterina,
        sutura B-Lynch, ligadura de artérias uterinas e ilíacas internas e histerectomia.
  - - - Parcial: a 1cm do colo, cobre todo o OCI
        
        Marginal: encosta, atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo.
        
        Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo.
        
        sangramento não se apresenta até o parto. VAGINAL
      - 26ª e 28ª smn, SU sentinela, intermitente e abundante, vermelho vivo, com necessidade de internações e transfusões frequentes.
        CESAREA. in. absoluta
  - - - SANGRAMENTO VERMELHO VIVO REPETITIVO, NÃO DOI, SEM SOFIMENTO FETAL
- - - - NEM SEMPREM, NO MOMENTO DO NASCEMENTO
        
        A placenta com implantação anormal tem maior probabilidade de estar aderida anormalmente ao útero, ou seja, de ser placenta acreta, o que também amplia de forma exponencial o risco de hemorragias graves e outras complicações associadas, podendo a gestante necessitar uma histerectomia. A morbidade materna da placenta prévia é decorrente, principalmente, da hemorragia que ela provoca. A morbidade aumentada também está relacionada às complicações operatórias do parto, complicações anestésicas, necessidade de transfusão e infecções. Na suspeita de acretismo placentário, na preparação para o parto, recomenda-se sempre fazer um ecodoppler obstétrico. É preciso considerar a possibilidade de invasão de estruturas adjacentes (bexiga e intestino) em caso de placenta percreta, com grande perda sanguínea, que é indicação de histerectomia. Quando esta situação for diagnosticada ou suspeita antes do parto, a mulher deve necessariamente ser encaminhada para um centro com bons recursos de hemoterapia e capacitado para realizar os procedimentos cirúrgicos que pode demandar.
        1/2500 :pregnant_woman::skin-tone-2::
  - - - ATINGE CAMADA PROFUNDA DO ENDOMETRIO
        
        RASPAR PLACENTA
    - - SEROSA E ÓRGÃOS ADJACENTES
        
        SE COMPORTA COMO UM TUMOR
        
        CONDUTA
        
        ABORDAGEM CONSERVADORA
        
        - ACRETISMO FOCAL:
        RESSECÇÃO EM CUNHA DO MIOMETRIO, OCLUSÃO ARTERIAL SELETIVA, CURETAGEM
        
        METROTEXATE: DEIXA A PLACENTA NO LOCAL PARA SR ABDORVIDA. NÃO É LARGAMENTE UTILIZADO (AINDA NÃO USADA)
    - - ATIONGE O MIOMÉTRIO
        
        DESGRUDA
- - - - GRAUS : 3
        
        CLASSIFICAÇÃO DE SHER
        
        GRAU 1: 🩸discreto, sem hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal preservada.
        DX pos parto: coágulo retroplacentário - Assintomatico. 🔬
        
        . GRAU 2: 🩸🩸🩸 feto vivo em sofrimento, sangramento, hipertonia, dor, taqui materna, PA alterada segundo a postura.
        Alterações iniciais da coagulação com queda dos níveis de fibrinogênio.
        
        GRAU 3 SANGRAMENTO intenso HIPOTA, óbito fetal.
        GRAU 3A → Sem coagulopatia.
        GRAU 3B → Com coagulopatia.
        
        DOR UTERINO, UTERO LENHOSO
        
        CESAREA
      - PARCIAL
        
        TOTAL
  - - - 🩸 iniciado na RPM ≠ rotura de vasa prévia.
        
        20% 🩸 são ocultos, coágulo retroplacentário e infiltração sanguínea intramiometrial. :arrow_right: apoplexia útero-placentária ou “útero de Couvelaire” que ocasiona déficit contrátil, sendo importante causa de hemorragia pós-parto.
  - - - • Sinais vitais: observar taquicardia e alterações posturais da pressão;
        • Exame obstétrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina;
        • Monitoração fetal: padrão não tranquilizador;
        • Palpação abdominal: contrações tetânicas.
  - - - TESTE DE COAGULAÇÃO
        coletar e 10ml de sangue, deixar em meio ambiente por 7 a 10 min, FORMAÇÃO DE COAGULO COAGULOPATIA INSTALADA. Inespecifico porem rapido
  - - - • No grau 2, o parto vaginal é possível se iminente, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e não haja comprometimento hemodinâmico materno.
        
        • Em caso do feto morto, grau 3, o parto vaginal é aconselhável. Deve-se adotar os mesmos cuidados de monitoração materna do ponto de vista hemodinâmico e do estado de coagulação.
        
        • Antes de realizar a cesárea, onde houver possibilidade, deve ser feita transfusão de concentrado de glóbulos, reposição de plaquetas e plasma fresco congelado.
  - - - • RPM;
        • Cesariana prévia;
        • sobredistensão uterina (polihidrâmnio, gemelaridade);
        • Amniocentese, cordocentese.
        • DPP em gestação anterior;
        • Trauma (automobilístico+fq, trauma abdominal direto);
        
        MIOMA RETROP
        
        RETRAÇÃO UTERINA INTENSA
        
        ERSÃO CEFALICA EXTERNA
        
        CORDÃO CURTO
- - - - INTRAPARTO
        
        Muitas vezes também é muito difícil.
        São descritos testes em que é feita a detecção de hemácias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e coloração de Wright). Entretanto, na maioria das vezes, não há tempo para a realização desses testes, considerando que é frequente a deterioração dos batimentos cardíacos fetais no momento da rotura.
      - ANTEPARTO
        
        A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prévia no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prévia, inserção velamentosa de cordão).
        
        O diagnóstico pré-parto é difícil, podendo ser percebido por intermédio do toque vaginal e pela amnioscopia (com a visualização dos vasos sanguíneos atravessando as membranas pelo orifício interno do colo).
- - - - CONDUTA
        
        Em primeiro lugar deve-se conseguir a estabilidade hemodinâmica da gestante iniciando o
        ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, respiração –
        fornecer O2 em máscara a 10l/min ou cateter a 5l/min,
        puncionar dois acessos venosos calibrosos infundindo 1.000ml de solução cristaloide em cada acesso na velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manter com a velocidade de infusão de 250ml/hora.
        Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral para não agravar ainda mais a hipotensão.
        
        PARCIAL: SUTURA REFORÇADA
        TOTAL: LAPAROTOMIA IMEDIATA: SUTURA UTERINA ATÉ HISTERECTOMIA
        
        CONTRAINDICA
        
        ~GRAVIDEZ FUTURA
        ABSOLUTA PARA PARTO NORMAL NO FUTURO
        
        Nos casos mais graves, na abertura da cavidade o feto é encontrado total ou parcialmente localizado no abdome materno juntamente com a placenta. Nesses casos o prognóstico fetal é muito ruim, sendo causa importante de óbito perinatal.
        Em casos de acretismo placentário, é frequente a observação do local da rotura junto à implantação placentária, mostrando uma relação entre o acretismo e a rotura uterina.
        Nesses casos, o uso da ultrassonografia endovaginal é útil para a medida da espessura da parede uterina,
        e a ressonância magnética poderá confirmar o diagnóstico de acretismo.
        Em geral é necessário realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem lesões vasculares, com dificuldade de conservação do útero.
      - IMINÊNCIA DE ROTURA: SINAL DE BANDL-FROMMEL
        ALTERAÇÃO DA VARIAB DA FCF
        RUPTURA CONSUMADA:
        sofrimento fetal dor lacinante, interruoção das contrações, sinal de Clark (enfs subcut), sinal de reasens (feto sobe no toque)
  - - - É importante ressaltar que os riscos cirúrgicos de uma cesárea após duas ou mais cesáreas, como sangramentos excessivos, aderências, lesões de bexiga ou intestinos e até histerectomias são significativos e devem ser considerados quando se avaliam riscos e benefícios de se tentar uma prova de trabalho de parto ou se indica um procedimento de repetição. As chances de sucesso de se conseguir um parto normal são semelhantes após uma ou mais cesáreas. O uso de ocitocina para condução do trabalho de parto não aumenta o risco de rotura quando comparado ao trabalho de parto espontâneo. Porém, vale ressaltar que esse uso deve ser criterioso e monitorado como em todo trabalho de parto conduzido com ocitócicos. Já o uso de prostaglandinas para amadurecimento cervical não é recomendado em presença de cesárea anterior, devido ao aumento do risco de rotura uterina.
        
        CIRURGIAS UTERINAS, ADENOMIOSE, PERF UTERINAS, DESNUTRIÇÃO, MULTIPARIDADE,, MANOBRA DE KRISTELLER, VERSÃO EXTERNA, INTERNA, EXTRAÇÃO PODAL, PARTO OBSTRUDO, ISO DE OCITOCINA OU MISOPROSTOL, SOBREDISTENSÃO UTERNA, (GÊMEOS, POLIDRÂMNIO), TRAUMAS FECHADOS (ACIDENTES)