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TROMBOSE VENOSA, Outros:
imobilização
varizes
obesidade
infecção
…
TROMBOSE VENOSA
Fatores de risco
Check list
Somados 2 pontos em casos de:
- Idade > 60 anos
- Malignidade, quimioterapia ou radioterapia atual
- Cirurgia de grande porte (+ 45 minutos)
- Cirurgia laparoscópica com duração maior do que 45 minutos
- Confinado à cama por + de 72 horas
- Imobilização fundida inferior a 1 mês
- Acesso venoso central por pelo menos 1 mês
- Tempo de torniquete com + de 45 minutos
Somados 3 pontos em casos de:
- Idade > 75 anos
- Histórico de TVP ou TEP prévios
- Histórico familiar de trombose
- Fator V de Leiden ou resistência à proteína C ativada
- Paciente com fatores de risco de infarto do miocárdio, ICC ou doença pulmonar obstrutiva crônica
Somados 5 pontos em casos de:
- Artroplastia eletiva maior dos membros inferiores, TKR, THR
- AVC dentro de um mês
- Trauma múltiplo dentro de 1 mês
- Lesão aguda de medula espinal com paralisia dentro de um mês
Score de 0 a 1: Baixo risco
Score de 2: Moderado rsico
Score de 3 a 4: alto risco
Score de 5 ou +: Muito alto risco
Tratamento
TVP
Anticoagulantes:
Uso de heparina para manter o TPT entre 60 e 80 s, seguido pelo uso de varfarina para obter um INR entre 2 e 3
Tratamento realizado por 3 meses ou contínuo caso o paciente possua um estado conhecido de hipercoagubilidade ou TVP prévia
Cirurgia:
Se faz necessária na ocorrência de eventos como flegmasia, trombose da veia cava sintomática e TVP refratária à coagulação
- Trombólise endovascular direta: Pacientes com flegmasia. Inserção de um cateter no vaso doente. Medicamento trombolítico é liberado no sítio do trombo, havendo dissolução do trombo.
- Trombectomia endovascular ou aberta: Retirada mecânica do trombo por meio de um cateter ou isolamento e incisão do vaso diretamente.
- Reconstrução endovascular: Pacientes com oclusão venosa proximal crônica do sistema iliofemoral. Recanaliza-se a veia ilíaca ocluída por via endovascular, dilatando-a com balão e inserindo-se um stent no segmento.
- Inserção de filtro de veia cava: Pacientes com TEP. Filtro de Greenfield inserido por via percutânea sobre um fio-guia.
TVS
Meias de compressão:
3/4 ou 7/8. A fim de evitar a propagação da trombose, facilitando o retorno venoso
Posição de Trendelenburg
Parte superior do dorso é abaixada e pernas elevadas. Usada a fim de facilitar o retorno venoso para o coração.
Em pacientes com risco de evolução para TVP utiliza-se anticoagulantes com dose profilática. Enoxaparina ou HNF.
Cirurgia:
Safenectomia com ligadura no arco safeno; Ressecção das veias varicosas acometidas; Trombectomia venosa com fleboextrator (casos em que trombo não é desativado com o tempo)
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Diagnóstico
É recomendo anamnese e o exame físico, associado com a realização de testes laboratoriais e exames de imagem. Durante o exame físico alguns testes clínicos podem auxiliar no diagnóstico, entre eles:
Sinal de Homans – caracterizada por dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé.
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Teste D-dímero
Apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico
Eco Doppler colorido
O EDC venoso é o método diagnóstico mais frequentemente utilizado para o diagnóstico
de TVP em pacientes sintomáticos
Escore de Wells
Modelo baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos que estima a probabilidade de um paciente ter TVP
Fisiopatologia
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A fisiopatologia da doença está relacionada a três fatores (Tríade de Virchow): estase venosa, estados de hipercoagulabilidade e lesão endotelial. Esses fatores levam ao recrutamento de plaquetas ativadas, as quais liberam mediadores pró-inflamatórios, desencadeando cascata de reações que resultam em agregação plaquetária e síntese de trombina dependente de plaquetas.
Trombos venosos se formam em ambiente de estase, baixa tensão de oxigênio e aumento da expressão de genes pró-inflamatórios.
Manifestações clinicas
A trombose superficial é, em geral, facilmente verificada pelo achado da veia inflamada. Isto pode ser aparente como um cordão avermelhado e doloroso. Por outro lado, a TVP frequentemente gera poucos aspectos clínicos distintos; metade dos pacientes com TVP é assintomática.
Sintomas da TVP:
- Dor repentina em uma das pernas que piora ao longo do tempo;
- Inchaço em uma das pernas, que vai aumentando;
- Vermelhidão intensa na perna afetada;
- Sensação de calor ao tocar na perna inchada;
- Dor ao tocar na perna;
- Pele da perna mais dura que o normal;
- Veias dilatadas e mais facilmente visíveis na perna.
- Rigidez da musculatura.
Sintomas da TV:
- Dor local;
- Inchaço na região em que se formou o coágulo;
- Vermelhidão da perna afetada;
- Veias dilatadas na perna;
- Aumento da temperatura local;
- Sensação de peso na perna;
- Dor ao toque;
- Rigidez da pele.
Complicações
Imediatas ou agudas – A mais temida é a embolia pulmonar. O coágulo da veia profunda se desloca, podendo migrar e ir até o pulmão, onde pode ocluir uma artéria e colocá-lo em risco de vida.
Tardia – Pode apresentar a síndrome chamada Insuficiência Venosa Crônica, que começa com a destruição das válvulas existentes nas veias e que são responsáveis por direcionar o sangue para o coração, causando com isso, uma inversão e retardo do retorno venoso.
Prevenção
A partir da análise e pontuação do paciente quanto a seus fatores de risco, eles são classificadas como de risco baixo, moderado, alto ou muito alto.Dependendo do risco a forma de profilaxia será diferente
- Risco baixo: Deambulação precoce
- Risco moderado: Deambulação precoce + Profilaxia mecânica (uso de meias elásticas ou por meio de compressor pneumático intermitente), ou profilaxia química (HNF,HBPM, enoxaparina)
- Risco alto ou muito alto: Deambulação precoce + Profilaxia mecânica e química
O que não fazer?
Passar o paciente da cama para cadeira e/ou colocá-lo com as pernas pendentes (posições altamente trombogênicas pois causam represamento do sangue)
Outros:
- imobilização
- varizes
- obesidade
- infecção
- gravidez e puerpério
- anestesia com duração maior que 30 minutos
- anestesia geral
- uso de estrógenos
- doença respiratória grave
- doença inflamatória intestinal
- insuficiência arterial
- síndrome nefrótica
- uso de cateteres centrais.