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ITEM 276 - Cirrhose et complications, > 72h après hémostase, Echec +…

- - - - Rupture des varices oesophagiennes (RVO)
        
        UGD peptiques
        
        Gastropathie d'HTP : anémie C
        
        Ruture de varices gastriques ou ectopiques
        
        hématémèse, méléna, voire rectorragie
        => Gravité évaluée par : hypotension, tachycardie, signes périph de choc (marbrures, sueurs, troubles de conscience, augm TRC, oligurie)
        
        Soins intensifs ou réa
        
        2 VVP
        
        Remplissage vascu (cristalloïdes, colloïdes), transfusion globulaire si Hg <7g/dL
        
        TTT vasoactifs IV entre 2-5j :
        
        somatostatine
        
        ou analogue de somatostatine : octréotide
        
        ou dérivé de vasopressine : terlipressine => CI coronaropathie et/ou AOMI
        
        ATB systématique :
        
        quinolones (norfloxacine)
        
        ou C3G (céfotaxine) chez insuuffisants hépatocellulaire sévère (Child-Pugh C), chez ceux traités par norfloxacine au long court, chez hospit où germes résistants aux fluoroquinolones
        
        SNG (pas systématique) ou érythomycine IV 30-60min avant la gastroscopie (mais CI si QT long)
        
        NFS, détermination du grp sg
        
        gastroscopie/endoscopie dig haute dans les 12h : ligature élastique, encollage des varices gastriques ou ectopiques
        
        Sonde de tamponement œsophagie,/de Blakemore
        
        shunt portocave intrahépatique transjugulaire + TIPS
        
        Echec
        
        Chez Child-Pugh B avec saignement actif en fibro ou Child-Pugh C : TPS discuté
        
        Prévention I-IIaire
        
        Grade I : voir plus bas
        
        Grade II, III ou RVO : relais vasoactifs par b- non cardiosélectifs au long court (propanolol, nadolol, ou carvédidol)
    - - Si infection : asympto au stade initial; puis fièvre, douleurs abdo, diarrhée, hyperleuco, encéphalopathie
        
        ponction explo (et évacuatrice si tendue) systématique devant ascite
        
        PNN > 250/mm3
        
        Infection
        
        ATB IV 5-7j :
        
        1e intention : céfotaxime
        
        augmentin puis relais PO >24h
        
        ofloxacine
        
        Albumine IV J1 et J3
        
        2e ponction à 48h
        
        Prévention 2nd : norfloxacine à demi-dose jusqu'au contrôle d'ascite ou transplantation hépatique
        
        PNN < 250/mm3
        
        Pas d'infection
        
        Albumine IV (expansion volémqiue) 20g/2L d'ascite evacués au delà du 5e L
        
        Régime désodé peu restrictif
        
        Spironolactone 75-400mg/j +/- furosémide 40-120mg/j => ES : hyper-hypokaliémie, hyponatrémie, gynécomastie, IR fonctionnelle
        
        Régime désodé maintenu
        
        Diurétiques progressivement dim ou dose minimale
        
        ionogramme toutes les 2-4 semaines si diurétiques
        
        ATBprophylaxie (norfloxacine demi-dose) si protides <10g/L => risque élevé d'infection d'ascite
        
        ponction évacuatrice itératives puis expansion volumique par albumine => TTT palliatifs
        
        ou TIPS si insuffisance hépatocellulaire faible-modérée (= score MELD <19; score Child-Pugh <13) => 70% contrôle
        
        ou transplantation hépatique
        :warning: Hernie ombilicale = complication ascite réfractaire
    - - troubles cognitifs mineurs voire confusion et coma
        
        Prévention : SNG et position demi-assise voir intubation et ventilation assistée si échec
        
        Prévention IIaire : lactulose, voir assocué au rifaximine si échec
        
        TTT cause
        
        Transplantation si C et échec prévention IIaire
    - - oligurie, augm rapide créat et urée, natriurèse effondrée
        
        remplissage et arrêt néphrotoxiques
        
        remplissage albumine 1g/kg/j
        
        terlipressine ou noradré + albumine IV
        
        transplantation rénale (seul TTT durable)
    - - Dépistage : écho tous les 6 mois
        
        Diag : scanner, biospie (a posteriori d'une résection, pour TTT systémique, si doute)
        
        Suivi : dosage AFP
    - - Voir tableau étiologies p.199
        
        Cirrhose OH ++ (diag d'élimination)
        
        suspcision devant
        
        Clinique : ictère <3mois, fièvre
        
        Bio : SIB, bilirubine > 50micromol/L, dim TP, ASAT/ALAT >2
        
        score de Maddrey : (TdQ malade - TdQ témoin) x4,6 + bilirubine totale /17
        
        biopsie hépatique : corps de Mallory, infiltrat de PNN, nécrose hépatocytaire, ballonisation hépatocytes, stéatose
        
        corticoïdes
        
        Hépatite B ++
        
        antiviraux : ténofovir, entécavir
        
        Hépatite C ++
        
        antiviraux directs oraux
        
        Stéatohépatite non alcoolique (NASH) ++
        
        contrôle surpoids, DT, dyslipidémie
        
        Cirrhose biliaire primitive
        
        Cholangite sclérosante primitive
        
        acide ursodésoxycholique
        
        Hépatite AI
        
        corticoïdes, azathioprine
        
        Hémochromatose ++
        
        saignées
        
        Sd de Budd-Chiari
        (= obstruction des v hépatiques)
        
        anticoagulant
        
        Maladie de Wilson
        
        chélateurs de cuivre (D-pénicillamine)
        
        Voir scores pronostiques p. 211
        
        Transplantation si :
        
        insuffisance hépatique sévère = prothrombine <50% (ou INR > 1,7) + ictère
        
        ascite réfractaire
        
        infection liquide d'ascite
        
        épisodes répétées d'EH ou EH C
        
        carcinome hépatocellulaire
        
        épisodes répétés d'hémorragie dig
        => CI : >70 ans, affection extra-H grave et non traitable, ATCD récent d'autre K, troubles psycho ou psychia
        
        Prévention
        
        Elastométrie + plaquettes annuelle => FOEG si conditions
        
        Si pas de varices ou de grade I, FOEG répété :
        
        A 3 ans si pas de varices + fct causale contrôlé
        
        A 2 ans si grade I + fct contrôlé; ou pas de varices mais fct non contrôlé
        
        A 1 an : si grade I et fct non contrôlée
        
        Si RVO : FOEG tous les 6mois-1an
        
        Echo +alphaFP/3 mois
        
        Examen clinique/6 mois : Consommation OH / Hépatotoxique - Signes d’IHC – http
        Poids – IMC – Tour de taille - Complications
        
        Bilan bio/an : BHC – Hémostase – Albuminémie – NFSpq – Créat – GAJ
        
        /an : Cs ORL – Stomato – TDM sinus – Panoramique dentaire
        
        Mdt : amiodarone, MTX
        
        Déficit en alpha1-antitrypsine
        
        Mucoviscidose
        
        Foie cardiaque