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EPI09 ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN O ENSAYO CLÍNICO - Coggle Diagram
EPI09 ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN O ENSAYO CLÍNICO
CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
Estructura de los estudios de intervención
4 elementos:
Introducción de una intervención
Utilización de un grupo de comparación
Aleatorización de los individuos entre los grupos que se comparan
Seguimiento en el tiempo de todos los individuos incluidos
Diferencias con los estudios de cohortes:
El investigador decide que grupo recibe tratamiento y que grupo no
No se pueden hacer de forma retrospectiva
Tipos y diseños
Formas más características para definir los estudios de intervención:
Ensayo clínico
Contexto: clínico
Variable de intervención: medicamento
Grupos de comparación: individuos
Ensayo comunitario
Contexto: no clínico (salud pública)
Variable de intervención: programas sanitarios o intervenciones
Grupos de comparación: comunidades
Maneras de seguir a los pacientes a lo largo del tiempo:
Diseño de grupos en paralelo
(ensayo clínico con 2 brazos): Se recibe permanentemente la misma variable de intervención
Diseño cruzado
: Después de comprobar la eficacia de las variables en sus respectivos grupos, se alternan las variables entre los grupos
Se usa cuando no se sabe seguro la eficacia de un tratamiento para comparar si la eficacia dada en un grupo se da también en otro
Selección de la intervención
Fases de un ensayo clínico
Fase 0
: Todos los estudios de laboratorio, diseño del ensayo, modelos matemáticos y estudios en animales
Fase 1
: Estudio de la seguridad del fármaco, 5-10 personas
Fase 2
: Valoración de la dosis del fármaco, 20-100 personas
Fase 3
: capacidad de la respuesta del fármaco, 100, 10.000 o 20.000
Fase 4
: estudios post-autorización y post-comercialización, se estudia la efectividad cuando se encuentra en el mercado
Cuando seleccionamos la intervención, hay que maximizar:
La
eficacia/efectividad
: dosis mínima eficaz/efectiva, eficacia-ensayo // efectividad-fuera del ensayo
La
seguridad
: dosis máxima tolerable
La
validez externa
: resultados comparables con los que se producirían en condiciones normales
El
diseño/despliegue del estudio
Reclutamiento máximo
Cumplimiento del seguimiento por parte de los pacientes
Enmascaramiento
Tipos de agentes de comparación
Comparación con:
Placebo
Tratamiento estándar o de referencia
Tratamiento habitual del paciente
Selección de los participantes en un ensayo clínico Criterios de inclusión y de exclusión
Criterios de inclusión
:
Que tenga la enfermedad o condición de estudio
Edad, sexo, características sociales apropiadas
Que desee colaborar
Signatura de un consentimiento informado
Criterios de exclusión
:
Tiene o ha tenido enfermedades asociadas a la condición
El tratamiento le es inapropiado o inefectivo (malabsorciones o alergias)
Es improbable que se adhiera al tratamiento
Es improbable que participe durante todo el seguimiento
El paciente no puede entender el consentimiento informado
Fase de pre-aleatorización
Fase en la que se confirma que todos los pacientes seleccionados cumplan todos los criterios de inclusión y ningún criterio de exclusión
Se establecen las variables a aleatorizar y después se comprueba que se hayan generado grupos comparables frente a estas variables
Si los grupos no son proporcionados, se daría un sesgo importante que imposibilitaría la exportación de los resultados, es decir se perdería validez externa
Si pasa esto,
se puede hacer una subselección
con tal de minimizar el sesgo pero
nunca se puede re-aleatorizar, solo se hace una vez
Variables de resultados o puntos terminales
Punt terminal: variable de resultado que permite valorar el efecto (presencia del evento esperado) y comparar los resultados obtenidos entre los grupos
PT primarios: variables principales de resultado, relevantes, de interés específico o primordial en el estudio
PT secundarios: variables de interés general
Diseño de investigación en el que se manipula o se modifican uno o más factores ya que el investigador asigna la exposición a los pacientes, y se estudian uno o más resultados
Se consideran como un paso más, en referencia a las cohortes prospectivas
PRODUCTO Y GRUPO PLACEBO, EFECTO PLACEBO Y ENMASCARAMIENTO
Efecto placebo
Tendencia de las personas a experimentar una mejor de los síntomas en recibir un medicamento
Se da por confiar en los efectos beneficiosos del medicamento
Cualquier efecto producido por una medicación o procedimiento que no es atribuible a sus propiedades farmacológicas o específicas
Sesgo de rendimiento
Se puede producir cuando los grupos saben que tratamiento se les administra (placebo o no)
O incluso en las valoraciones des de un punto de vista subjetivo
Evolución natural de las enfermedades
Regresión a la mediana, tendencia a la mejora
Mejora espontánea
Componentes del efecto total de un medicamento
Se puede dar una mejora por:
Evolución natural de la enfermedad
Efecto placebo
Efecto específico del fármaco
Para evitar un sesgo en la comparación, el efecto placebo y la evolución natural tienen que ser similares en ambos grupos
Enmascaramiento o cegamiento
Procedimiento utilizado para evitar el efecto placebo
4 tipos:
Abierto (no enmascaramiento)
Simple
: el paciente no sabe que recibe pero los otros si
Doble
: ni la persona que participa ni el médico supervisor saben que recibe cada paciente
Triple
: ni la persona que participa, ni el médico supervisor ni el evaluador de los resultados saben qué recibe cada paciente
Placebo: producto sin efecto farmacológico que se administra a un grupo con tal de disponer de un grupo de comparación
VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN
Ventajas:
Evolución temporal bien definida
Minimizan confusión y sesgos
Aleatorización
Elevada capacidad inferencial
Limitaciones:
Objetivos muy concretos
Situación artificial
Dependientes de la conducta de las personas
Validez externa cuestionable
Limitaciones éticas
Coste elevado
Durada
EVALUACIÓN DE RESULTADOS
Reducción del riesgo
Cualidades del NPT
Específico del tratamiento
Como más pequeño, más efectivo
Un tratamiento profiláctico puede tener un NPT de 20-40 (semanas) y ser clínicamente activo
Se informa del valor puntual del NPT y su intervalo de confianza
No es una cantidad fija, depende de la situación clínica del paciente
Formas de analizar un ensayo clínico
Análisis estadístico de las medidas:
Análisis ITT (intención de tratamiento): cualquier persona que ha entrado a la aleatorización la contaré para tener los resultados finales
Mas cercano a la realidad, porque no todo el mundo sigue el tratamiento a rajatabla
Análisis PP (por protocolo): se establece un conjunto de características mínimas que tiene que tener los pacientes para evaluar bien su tratamiento
Mide el efecto teórico que tendría la medida en la dimensión que tu quieras
Los resultados se evalúan mediante:
Variables binarias: proporción de respuestas
Reducción del riesgo: proporción de personas que han respondido o no al tratamiento valorado
Reducción absoluta del riesgo (RAR): riesgo diferencial
Reducción relativa del riesgo (RRR) o eficacia: riesgo diferencial entre la incidencia en el grupo control
Nombre de pacientes que tienen que ser tratados (NPT): nombre de pacientes a tratar para evitar la aparición de un caso, inverso a RAR
Variables continuas: comparación de las medias
Tiempo de respuesta: comparación de curvas de supervivencia
PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN ÉTICA
Principios clásicos de Beauchamp y Childress (EEUU)
No maleficencia
Beneficencia
Autonomía
Justicia
Propuesta de Peter Kemp (Dinamarca)
Principio de vulnerabilidad
Principio de dignidad
Principio de autonomia
Principio de integridad
Investigación médica: aspectos administrativos
Obligatorio el consentimiento informado
Obligatoria autorización del estudio por parte del comité de Ética del hospital y del Ministerio de Sanidad