Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case Study
หญิงไทย อายุ 33 ปี
Dx. G1P0000 GA 40+5 wks. by date with non…
Case Study
หญิงไทย อายุ 33 ปี
Dx. G1P0000 GA 40+5 wks. by date with non reassuring FHS(Prolonged DC cat ll)
จัดทำโดย นศพต.อุสาวดี สุขสวัสดิ์ เลขที่ 60
Timeline
ANC : ฝากครรภ์ครั้งแรก 11/08/63 G1P0000 GA 8+5 wks by date. ที่รพ.ตร. LMP 11/06/63 x 4 day. EDC by date 18/03/64 Total ANC 14 ครั้ง น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 49 kg. ส่วนสูง 155 cm BMI 20.41 kg/m2 Total weight gain จาก 49 kg. เป็น 60.8 kg. (11.8 kg. ปกติ) ผล MCV = 79.1 fL, DCIP = positive สามีไม่ได้ตรวจเลือด จากการซักประวัติพบว่าผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัว มารดาป่วยเป็นโรคเบาหวาน
U/S ไม่พบความผิดปกติ NST reactive
-
23/03/64 G1P0000 GA 40+5 wks. มาตรวจตามนัดที่ ANC ตรวจ Urine albumin = neg, Sugar = neg ทำ NST พบ non reassuring Fetal status 70-120 bpm prolong DC 3 นาที Category II PV 1 cm 25% -1 MI AFI 15.6 cm. แพทย์จึงส่ง Admit LR
LR รับใหม่
- 12.00 น. แรกรับ ผู้ป่วยให้ประวัติว่า 1 day PTA มีท้องแข็ง 3 ครั้ง นานละครั้งละ < 1 นาที ไม่มีเจ็บครรภ์,ไม่มีน้ำเดิน,ไม่มีมูกเลือด,ไม่มีปวดศีรษะ/ตาพร่ามัว/ปัสสาวะแสบขัด
ไม่มีแขนขาบวม,ลูกดิ้นดี>10ครั้ง/วัน
น้ำหนัก 60.8 kg. ส่วนสูง 155 cm. V/S BT 36.0 องศาเซลเซียส BP 136/85 mmHg repeat 117/80 mmHg PR 96 ครั้ง/นาที RR 20 ครั้ง/นาที Pain = 0 คะแนน O2 saturation 97% Urine albumin = neg, Sugar = neg(จาก ANC) ผลการตรวจร่างกาย Not pale conjunctiva ฟันไม่ผุ คอไม่โต เต้านมปกติทั้งสองข้าง ขาไม่บวม
ตรวจครรภ์ 3/4 > สะดือ Vx, OA, HE PV 1 cm 25% -1 MI EFW 3500 g.
On EFM Interval > 10 นาที No contraction FHS 150 bpm ได้มีการ shave perineum fleet enema หลังจากนั้นให้นอนพัก
- 12.30 น. พบ prolong DC FHS drop 90-120 bpm นาน 3 นาที 30 วินาที
LR รอคลอด
- 12.30 น. แพทย์รับตัวไว้ในโรง มีแผนการรักษาคือ ให้ผู้ป่วย NPO,On O2 cannula 5 LPM,On EFM for 20 min then contineu monitor เก็บเลือดส่งตรวจ lab COVID rapid test ด่วน,CBC พบ Hb 11.7 g/dL Hct 35% WBC 10.66 10^3/uL,Lymphocyte 20.9%, Load RLS 500 ml IV free flow in 30 min then 100 ml/hr, DTX stat ได้ 99 mg%,นอนตะแคงซ้าย
- 13.05 น. Prolong DC FHS 70-120 bpm นาน 3 นาที
แพทย์ดูอาการ
- 13.20 น. Set c/s โดย order ให้ Retain foley catheter, grouping matching, ยาๅ Cefazolin 2 g IV to OR stat
- 13.30 น.OR มารับผู้ป่วย
พยาธิสภาพ
-
Non-reassuring fetal status คือ ทารกอยู่ในภาวะที่แพทย์ไม่มั่นใจในความ ปลอดภัยของทารก ทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress)
สาเหตุ เกิดจากการที่ผู้ป่วยมี GA 40+5 weeks. ซึ่ง near postterm รกอาจจะเริ่มเสื่อม รวมทั้ง เป็น GDMA1 ซึ่งส่งผลให้หลอดเลือดแข็ง เลือดหนืด ส่งไปยังทารกได้ไม่มีประสิทธิภาพ
-
แผนการพยาบาล
-
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2:ผู้คลอดอาจเกิดภาวะ Hyperglycemia หรือ Hypoglycemia ในระยะคลอด เนื่องจากเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้คลอดเป็น GDMA1 ขณะ GA 32+5 wks. สามารถคุมอาหารได้ดี
- มารดาบอกว่ารับประทานอาหารครั้งล่าสุดเมื่อเวลา 8.30น. เป็นขนมปังและนม
- แพทย์ Order ให้ NPO
-
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการปวดศีรษะ สายตาพร่ามัว กระหายน้ำ อ่อนเพลีย เหงื่อออก มือสั่น ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว กระสับกระส่าย
2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ Pulse 60-100 ครั้ง/นาที BP น้อยกว่า 140/90 mmHg
3.DTX keep 80-120 mg%
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการแสดงของภาวะ Hyperglycemia คือ ปวดศีรษะ สายตาพร่ามัว ตาลาย กระหายน้ำ เหนื่อย อ่อนล้าผิดปกติ และภาวะ Hypoglycemia คือ ปวดศีรษะ มึนงง อ่อนเพลีย เหงื่อออก มือสั่น กระสับกระส่าย ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว และอาจรุนแรงถึงขั้นชักได้
2.ประเมินความรู้สึกตัวและประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อดูความผิดปกติโดยเฉพาะ ความดันโลหิตสูง แะอัตราการเต้นของหัวใจ
3.เจาะ DTX แรกรับและเจาะ ทุก 2 ชั่วโมงเมื่อเข้าสู่ระยะ Active phase หรือเมื่อ NPO เพื่อติดตามค่าระดับน้ำตาลในเลือด keep 80-120 mg% หากพบว่าผิดปกติให้รีบรายงานแพทย์
4.ดูแลผู้คลอด NPO และให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ คือ RLS 500 ml IV free flow in 30 min then 100 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
-
ประเมินผลทางการพยาบาล
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการ ปวดศีรษะ สายตาพร่ามัว กระหายน้ำ ปัสสาวะบ่อย เหงื่อออกบ่อย ใจสั่นมือสั่น กระสับกระส่าย
2.เจาะ DTX แรกรับ 99mg%
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3: ผู้คลอดวิตกกังวลกลัวทารกในครรภ์ไม่ปลอดภัยเนื่องจากทราบว่าอัตราการเต้นของหัวใจทารกช้าลง
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้คลอดถามว่า “ลูกเป็นอะไรหรือเปล่า” , “ลูกหัวใจเต้นช้าหรอคะ”
- ผู้คลอดมีสีหน้ากังวล
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
-
-
3.ใช้คำพูดที่กระชับ ง่ายๆ ใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย และอาจต้องพูดซ้ำๆด้วยน้ำเสียงที่นุ่มนวล อ่อนหวาน ไม่ตะคอกผู้คลอด
4.อธิบายการตรวจต่างๆ การทำหัตถการต่างๆ ให้ผู้คลอดรับรู้ และบอกแผนการพยาบาลให้ผู้คลอดทราบเพื่อลดความสงสัย และลดความกังวล
5.ส่งเสริมให้ผู้คลอดพูดระบายความในใจ เรื่องที่กังวล หรือสอบถามเรื่องที่สงสัยได้ พยาบาลตั้งใจฟังอย่างตั้งใจ ไม่พูดแทรกขณะที่ผู้คลอดกำลังเล่า
เพื่อช่วยคลายความกังวลที่อยู่ในใจให้ผู้คลอด
-
-
-