Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินอาหาร, image, image, image, image…
บทที่ 6การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินอาหาร
อุจจาระร่วง (diarrhea)
ชนิดของอุจจาระร่วง
อุจจาระร่วงเฉียบพลัน (acute diarrhea) อุจจาระร่วงเฉียบพลัน ใน 24ชม. หายไปภายใน 2 สัปดาห์
อุจจาระร่วงยืดเยื้อ (persistent diarrhea) เกิดจากการติดเชื้อในลำไส้ นานเกิน 2 สัปดาห์
อุจจาระร่วงเรื้อรัง (chronic diarrhea) ถ่ายอุจจาระร่วงติดต่อกันทุกวัน นานมากกว่า 3 สัปดาห์
สาเหตุ
1.เกิดจากการติดเชื้อ
1.เชื้อไวรัส ได้แก่ rotavirus พบบ่อยในอายุ 3เดือน ถึง 2 ปี 2. เชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ Salmonella Shigella Campylobacter E. coli (พบมากสุด) Vibrio cholerae S. aureus Clostridium botulinum จากการปนเปื้อนสารพิษแพร่กระจายทางอุจจาระ-ปาก (fecal oral route)
2.ขาดเอนไซม์และน้ำย่อย แลคเตสย่อยแลคโตสในนมไม่ได้ ดูดซึมแลคโตสบกพร่อง (lactose malabsorption)
3.การดูดซึมพกพร่อง
การจาแนกตามลักษณะอุจจาระ
1.อุจจาระเป็นน้ำมีกลไกการเกิด2อย่างคือ
1.1Secretorydiarrheaเป็นการเพิ่มปรมิาณอจุจาระจากการสรา้งการหลั่งน้ำและอิเลกโทรไลต์ ของ intestinal mucosa เข้าสู่โพรงลาไส้ เช่น อาหารเป็นพิษ เชือ้ Vibrio cholerae และอิเลกโทรไลต์ ของ intestinal mucosa เข้า สู่โพรงลาไส้ เช่น อาหารเป็นพิษ เชื้อVibrio cholerae
1.2.Osmoticdiarrheaเชื้อโรคทาลายเย่อืบลุาไส้ที่สร้างเอนไซมย่อยน้ำตาล โดยเฉพาะแลคโตสทาให้น้ำตาลตาลค้างในโพรงลาไส้เกิดความดันออสโมติกสูงขึ้นมีการดึงน้ำเข้า สู่โพรงลาไส้
ไส้
2.อุจจาระเป็นมูกหรือมูกปนเลือดเกิดจากการรุกลามของเชื้อเข้าไปในเยื่อบุลำไส้ หรอืมีการสรา้งcytotoxinทำให้เกิดแผลอักเสบและเซลลต์ายเช่นShigella
อาการและอาการแสดง
1.ถ่ายอจุจาระเหลว
อาการขาดน้ำ
2.1.ขาดน้ำระดับก็น้อย
2.2ขาดน้ำระดับปานกลาง
2.3. ขาดน้ำระดับรุนแรง
การรักษา
ขาดน้ำ
เล็กน้อย
ชนิดของน้ำเกลือ โออาร์เอส 50 มล./กก. หรือ 2 เท่าของปริมาณ นมที่ดื่มใน 4 ชม.
ขาดน้ำ
ปานกลาง
ชนิดของน้ำเกลือ โออาร์เอส 100 มล./กก หรือ 3 เท่า ของ ปริมาณนมที่ดื่มใน ใน 4 ชม.
ขาดน้ำ
รุนแรง
ทารก
ชนิดของน้ำเกลือ RL หรือ NSS iv (100 มล./
กก.) 30 มล./กก.
70 มล./กก.
เด็กโต
ชนิดของน้ำเกลือ RL หรือ NSS iv
(100 มล./กก.) 30 มล./กก.
70 มล./กก.
ภาวะอักเสบของกระเพาะอาหาร (Gastritis)
•Gastritis เป็นการอักเสบของเยื่อบุ
ของกระเพาะอาหาร (mucosa of
the stomach)
สาเหตุ
การติดเชื้อ H. pylori 2. การรับประทานยา NSAID
ความเครียด (stress) 4. รับประทานอาหารรสจัด 5. การสูบบุหรี่ ดื่มสุรา อุบัติเหตุรุนแรง (severe
trauma)
การรักษา acute gastritis
Histamine receptor antagonists : Ranitidin (Zantac) 100 mg qid,
Cimitidine (Tagamet) 300 mg qid
Antacids : Alum milk. 30 mg q 2 ชม. (ช่วยเพิ่ม pH)
กรณีกินไม่ได้ให้สารน้ำทดแทน มีเลือดออกให้เลือด คลื่นไส้อาเจียนให้งดอาหารและน้ำทางปาก
เมื่อดีขึ้นให้ กินอาหารเหลว
กรณีbleeding ให้ Lavage ใช้น ้าที่มีอุณหภูมิห้องหรือsaline
กรณีที่รุนแรงให้ Hormone : Vasopassin (Pitressin)
ใช้ laser therapy เพื่อหยุดการมีเลือดออกเฉพาะที่
7.หลีกเลี่ยงปัจจัยสนับสนุนการเกิดโรค เช่น การใช้ยา NSAID
การรักษา chronic gastritis
Bismuth Subsalicylate (colloidal bismuth) 2 tab qid x 2 wks.
Metronidazole 250 mg tid x 2 wks
Tetracycline or Amoxacillin 500 mg qid x 2 wks.
ยากลุ่ม Antacid เพื่อลดอาการระคายเคืองจากกรด
ยากลุ่ม Vitamin เช่น Vitamin C เพื่อช่วยในการดูดซึมธาตุเหล็ก
วิตามิน B12 (cyanocobalamin) 1 mg / ml ฉีดเพื่อรักษาภาวะซีด (pernicious
anemia)
โรคกระเพาะอาหารและลําไส้อักเสบ (Gastroenteritis)
• โรคที่เกิดจากความผิดปกติระบบทางเดินอาหารซึ่งเกิดจากเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรียไวรัสที่พบบ่อยที่สุด คือ ไวรัสโรต้า
อาการและอาการแสดง
-อุจจาระร่วงเฉียบพลัน
-คลื่นไส้อาเจียน
-ปวดท้องอย่างรุนแรง
-ไข้สูง ครั่นเนื้อครั่นตัว หนาวสั่น
• การรักษา
รักษาตามอาการ เช่น รักษาภาวะขาดน้ำ ให้ยาลดไข้ ในเด็กที่มีภูมิต้านทานต่ำ ทารกแรกเกิดหรือเด็กมีภาวะ
Septicemia จ าเป็นต้องใช้ยาต้านจุลชีพ
ลำใส้โป่งพองแต่กำเนิด
-เกิดจากการขาดเซลล์ประสาทพาราซิมพาเธติก
ganglionic cells มาเลี้ยงลำไส้ใหญ่ mesenteric ทางเดินอาหารบริเวณ
rectosigmoid colon ขาดการเคลื่อนไหวแบบ peristalsis
-ลำไส้ส่วนที่ไม่มีเซลล์ประสาทอุดกั้นทางเดินอาหาร
ส่งผลต่อการถ่ายอุจจาระ แต่ลำไส้ส่วนต้นยังทำงานปกติ
-มีการเพิ่มการเคลื่อนไหวแบบ peristalsis มากขึ้น
ทำให้ลำไส้หนาตัวและโป่งพอง
อาการและอาการแสดง
ถ่ายขี้เทาช้า หรือไม่ถ่ายขี้เทาหลัง
คลอด 24 ชม. ใช้สายยางสวนสีแดงขนาด Fr.12-14 ทางรูทวารหนักดึงสายสวนออก พบขี้เทาพร้อมผายลม
ถ่ายยาก อุจจาระมีก้อนเล็กแข็ง
ท้องผูก
อาเจียนมีสีน้ำดีปน
ท้องอืดมากๆจะดันกะบังลมสูง ทำ
ให้เด็กหายใจลำบาก
การวินิจฉัยโรค
ประวัติ อาการและอาการแสดง และการ
ตรวจร่างกาย
barium enema
ตัดชิ้นเนื้อ rectum ไปตรวจ
การวัดความดันและการเคลื่อนไหวของลำไส้
ใหญ่ส่วนปลายและหูรูด (manometric Study)
ภาวะแทรกซ้อนก่อนผ่าตัด
ลำไส้อักเสบ (enterocolitis)
การแตกทะลุ (perforation) ของลำไส้
เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
การรักษา
การรักษาประคับประคองสวน
ล้างลำไส้ด้วย normal saline
การผ่าตัดเอาลำไส้ใหญ่มาเปิด
หน้าที่น้ำท้อง (colostomy)
การผ่าตัดเพื่อการรักษา
(definitive procedure)
ลำไส้กลืนกัน(intussusception)
•ลำไส้ส่วนต้นมุดตัวเข้าไปสู่lumenลำไส้ใหญ่ท่ีอยู่
ด้านปลายลำไส้แคบลงจนปิดสนิททำให้ทางเดินอาหารอุดกั้น
• ทางเดินอาหารส่วนต้นต่อจากที่อุดกั้นจะโป่งพองจากการคั่ง
ของก๊าซ ของเหลว และเลือดที่ผนังลำไส้ ส่งผลให้เซลล์ที่เยื่อบหลั่งมูกออกมาพร้อมกับเม็ดเลือดแดง
• พบบ่อยอายุ 4-8 เดือน พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง
-ไม่ทราบสาเหตุ เชื่อว่าเกิดจากลักษณะทางกายวิภาคของลำไส้
ขาดการหมุนตัวตามปกติ ลำไส้ใหญ่ส่วนต้นเคลื่อนไหวมาก
อาการและอาการแสดง
ปวดท้องแบบบิด (colicky) เด็กจะกรีดร้องงอเข่า ยก
เท้าสูง ตัวเกร็ง
อาเจียนตลอด ช่วงแรกเป็นเศษอาหารต่อมาเป็นน้ำย่อยสี
น้ำดีปน
ถ่ายอุจจาระเป็นมูกปนเลือด เหมือนแยมหรือคล้ายเยลลี่
(mucous-bloody or Currant jelly stool)
คลำพบก้อนในช่องท้องเป็นก้อนโค้งยาวคล้ายไส้กรอกที่
ช่องท้องด้านบนขวา และคลำช่องท้องด้านขวาล่างว่าง (Dance's sign) ท้องอืดมาก
ซึม (lethargy) รู้สึกตัวลดลง มีไข้ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
การวินิจฉัยโรค
จากประวัติ อาการและอาการแสดง ตรวจร่างกาย ถ่ายภาพรังสี สวน
แบเรียมทางทวารหนัก ทำอัลตราซาวนด์
การรักษา
การรักษาโดยไม่ผ่าตัด ทำ hydrostatic
reduction โดยการสวนแบเรียมหรือ NSS เข้าทางทวารหนัก ดันให้ลำไส้ให้หลุดออกจากกัน
ห้ามทำในผู้ป่วยทางเดินอาหารแตกทะลุ หรือเยื่อบุช่องท้อง
อักเสบ ปัจจุบันใช้แรงดันอากาศ pneumatic reduction แทน
หลังการรักษาให้ NPO 12-18 ชม.ทารกถ่ายอุจจาระสี
เหลืองไม่มีเลือดปน ท้องอืดลดลง ฟังเสียงลำไส้ได้ สายสวนกระเพาะอาหารออกลดลง ไม่มีสีเขียว เริ่มให้ดื่มนมได้
การรักษาโดยการผ่าตัด
-เปิดหน้าท้อง
แล้วใช้มือรูด (milking) จากด้านปลาย ดันส่วนนำให้ถอยออกไปจนลำไส้หายกลืนกัน (manualreduction)
-ในกรณีที่ดันไม่ออกแพทย์มักพิจารณาตัด
ลำไส้ที่กลืนกันออกและเชื่อมต่อปลายลำไส้เข้าหา กัน (resection with end to end
anastomosis)
ไส้เลื่อนกะบังลม
(Diaphragmatie Hernia)
-อวัยวะในช่องท้องเลื่อนขึ้นไปอยู่ในช่องทรวงอก ผ่านรูโหว่ในกะบังลม
• เกิดการกดเบียดปอดของทารกในครรภ์ที่กำลัง
เจริญเติบโต เกิดภาวะปอดเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์
ทeให้ถุงลม surfactant ของถุงลมปอดลดลง หัวใจ
ห้องล่างซ้ายมีขนาดเล็กลง ทำให้แรงต้านของหลอด
เลือดพัลโมนารี่ (pulmonary vascular
resistance) สูง กลายเป็น pulmonary hypertension เกิดความดันโลหิตในปอดสูงเรื้อรัง
(persistent fetal circulation : PFC)
อาการและอาการแสดง
• ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย หลังเกิดมีอาการหายใจ
ลำบาก (respiratory distress) หายใจเร็ว หอบเขียว ใช้กล้ามเนื้อระหว่างช่องซี่โครงช่วยในการหายใจ
• เวลาร้องแล้วตัวเขียวเพราะลมเข้ากระเพาะอาหารขยาย
กดปอด
• ตรวจร่างกาย พบอกป่ อง ท้องแฟบ (Scaphoid
abdomen) เสียงลมเข้าปอดข้างที่มีพยาธิสภาพเบา อาจได้ยินเสียงลำไส้ในทรวงอก
• การวินิจฉัยโรค จากอาการและอาการแสดงทั่วไป การ
ตรวจร่างกาย การถ่ายภาพรังสีปอด และการอัลตรา
ซาวด์ช่วง 10 สัปดาห์แรกในครรภ์มารดา
การรักษา
1.การดูแลก่อนการผ่านตัด
1.1. ดูแลเรื่องอุณหภูมิกายต่ำการขาด
ออกซิเจน หรือร่างกายมีภาวะเป็นกรดร่วมถึงปัญหาอื่นๆ
1.2ใส่สายสวนกระเพาะอาหาร
1.3 ใส่ท่อช่วยหายใจ ให้ออกซิเจน
1.4 ให้ยาคลายกล้ามเนื้อ ให้โซเดียมไบคาร์บอน
เพื่อแก้ไขภาวะกรดจากการเผาผลาญ
1.5 ติดตามผลการวิเคราะห์ก๊าซในกระแสเลือด
เพื่อปรับแผนการรักษาการช่วยหายใจ
การผ่าตัด
ผ่านทาง
ช่องท้องดึงอวัยวะใน ช่องท้องกลับมา เย็บ
ซ่อมแซมกะบังลม
3.การดูแลหลังการผ่าตัด
ใช้เครื่องช่วย
หายใจต่อไประยะหนึ่ง เพื่อป้องกันภาวะ PFC
การพยาบาลแบบประคับประคอง
1 ดูแลให้ออกซิเจนโดยเครื่องช่วยหายใจช่วย ทำกายภาพและดูด
เสมหะเฉพาะที่จำเป็น ไม่กระตุ้นทารกหากไม่จำเป็น
2 ดูแลอุณหภูมิกายของทารกให้อยู่ในระดับปกติ
3 ติดตามผลก๊าซในเลือดเป็นระยะ
4ระมัดระวังในการให้สารน้ำ ไม่ให้มีภาวะน้ำเกิน
5 แก้ไขภาวะการเป็นกรดด้วยการให้ NaHCO, ตามแผนการรักษา
-Omphalocele เป็นความผิดรูปแต่
กำเนิดของผนังหน้าท้อง มีการสร้างผนัง
หน้าท้องไม่สมบูรณ์ ไม่มีกล้ามเนื้อหน้า
ท้อง และผิวหนัง
• มีเพียงเยื่อบุช่องท้อง และเยื่อ amnion
เป็นผนังคล้ายถุงคลุมอวัยวะภายในที่ยื่นออกมานอกช่องท้อง
• สายสะดือจะติดอยู่กับถุง
อาการและอาการแสดง
• ทารกมีถุง omphalocele ติดอยู่กับผิวหนัง กลางท้อง ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 4 - 10 ซม.ลักษณะเป็นรูปโดม ผนังบางมองเห็นอวัยวะภายใน มีสายสะดือติดอยู่กับถุง มักมีความพิการ
อื่นร่วมด้วย
• พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ประมาณ
ครึ่งหนึ่งเป็นทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อย
• ดูลักษณะถุง วินิจฉัยได้ตั้งแต่ทารกยังอยู่ในครรภ
ความพิการของผนังหน้าท้องแต่กําเนิด (Gastroschisis)
•เป็นความพิการของผนังหน้าท้อง เกิดจากขาด
เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อจึงไม่เจริญ ผนังหน้าท้องแยกออกจากกัน สายสะดือติดกับผนังหน้าท้องในตำแหน่งปกติ ไม่พบถุงหุ้ม (sac)
•อวัยวะภายในช่องท้องทะลุผ่านออกมาส่วน
ใหญ่เป็นลำไส้เล็ก
• ความพิการมักอยู่ด้านขวาของสะดือ ทารกตัว
เล็ก เกิดก่อนกำหนด ไม่ค่อยพบความพิการของระบบอื่นร่วม
การรักษา Omphalocele และ Gastroschisis
การรักษาแบบประคับประคอง โดยใช้povidine ทาที่ผนังถุง ทำให้เยื่อบุผิวของผิวหนังงอก
มาปกคลุม ใช้เวลานาน 2-4 เดือน
การรักษาด้วยการผ่าตัด ได้แก่ 1. Primary fascial closure 2. Staged repair
การรักษาหลังผ่าตัด : การช่วยหายใจ การให้สารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดดำการป้องกัน
การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด และ ติดตามผลการรักษา
อาการและอาการแสดง
-ทารกมีน้ำหนักตัวน้อย
• ลำไส้สั้น ลำไส้ผิดรูปตีบหรือตัน
• หลังคลอดพบทางเดินอาหารทะลักผ่านรูแคบ ด้านขวา
ของสายสะดือออกมาอยู่นอกผนังหน้าท้อง
gastroschisis มี 2 กลุ่ม คือ
antenatal ลำไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้อง
ตั้งแต่ในครรภ์มารดาทำให้ลำไส้บวม สั้น และช่องท้องมี
ขนาดเล็ก การพยากรณ์โรคไม่ดี
prenatal ลำไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้องใน
ความพิการของผนังหน้าท้องแต่กําเนิด
(Omphalocele)
