Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Preterm with Labor pain GA 34 week 6 day by U/S - Coggle Diagram
Preterm with Labor pain
GA 34 week 6 day by U/S
ข้อมูลส่วนตัว
หญิงไทย อายุ 27 ปี G4P2A1
GA 34 week 6 day by U/S
ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วย
ปฏิเสธประวัติครอบครัว
ประวัติการตั้งครรภ์
ครรภ์แรก
09/06/55
FT NL
เพศชาย 3000 g.
ครรภ์สอง
ปี 2560
Spontaneous Abortion
No D/C
ครรภ์สาม
09/04/62
FT NL
เพศชาย 3370 g.
ประวัติการฝากครรภ์
ฝากครรภ์ครั้งแรก 11/12/64
GA 33 week by U/S
น้ำหนัก 64.9 kg.
BMI 28.3 kg/m2 :warning:
V/S ปกติ
3/4 >☉ , 31 cm.
Vx,HF,OL
FHS 135 bpm.
BS 50 g. :arrow_right: 144 mg% :!:
:red_flag:นัด F/U 1 week :red_flag:
ฝากครรภ์ครั้งที่สอง 17/02/64
GA 34 week by U/S
น้ำหนัก 65.7 kg.
V/S ปกติ
3/4 >☉
Vx,HF,OA
OGTT :arrow_right: 78- :!:200 :!:-89-121
(95-180-155-140)
ห้องรับใหม่
CC : เจ็บครรภ์ 4 hr PTA
อาการแรกรับ
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 27 ปี G4P2A1
อายุครรภ์ 34 week 6 day
เจ็บครรภ์ทุก 2 - 3 นาที นานครั้งละ 1 นาที
ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด
ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่
ผล urine Alb/sugar = negative
Vital Signs
BT : 36.9 ◦C P: 78 bpm
RR : 20 bpm BP : 126/82 mmHg
O2 Sat 98% Pain score 4 คะแนน
ตรวจร่างกาย
เยื่อบุตาไม่ซีด ต่อมไทรอยด์ไม่โต หัวนมปกติ
ขาทั้งสองข้างไม่มีบวม
ตรวจครรภ์
3/4 >☉ , Vx , HE , LOA
FHS 136 bpm
ตรวจช่องคลอด
Cx.dialte 4 cm , Effacement 100% ,
Station - 1 MI
การหดรัดตัวของมดลูก
Interval 4 นาที
Duration 30 วินาที
Intensity ++
NST = reactive
ห้องรอคลอด
05.45 น.
RLS 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr.
06.00 น.
Dexa 6 mg IM stat
Ampicillin 2 g IV stat
09.00 น.
ปากมดลูกเปิด 7 cm
09.30 น.
เจ็บครรภ์ถี่ขึ้น Pain score 5 คะแนน
09.45 น.
ปากมดลูกเปิด 8 cm
10.00 น.
ฉีด Ampicillin 1 gm IV Slow push
5%DN/2 1000 ml + syntocinon
10 unit IV drip เริ่ม 12 ml/hr
10.50 น.
Fully Dilate ย้ายเข้าห้องคลอด
ห้องคลอด
คลอด NL
คลอดเวลา 11.00 น.
Apgar score 9 คะแนน
หักคะแนนสีผิว
Preterm with Labor Pain
การวินิจฉัย
มดลูกหดรัดตัว ≥4 ครั้งใน 20 min หรือ 8 ครั้งใน 1 hr ร่วมกับ
ปากมดลูกเปิดมากกว่า 1 เซนติเมตร
มีความบางตัวของปากมดลูกร้อยละ 80 หรือมากกว่า
หญิงตั้งครรภ์
UC สม่ำเสมอ 4 ครั้ง/20นาที
ปากมดลูกเปิด 4 cm
Effacement 100%
สาเหตุ
ติดเชื้อ
ปากมดลูกหลวม
รกเกาะต่ำ
ถุงน้้ำคร่ำแตกก่อนกําหนด
เคยคลอดก่อนกําหนด
หญิงตั้งครรภ์
เคยแท้งบุตรคนที่ 2
เมื่อปี 2560
สูบบุหรี่/ใช้ยาเสพติด
รกลอกตัวก่อนกําหนด
แนวทางในการดูแลรักษา
:star: ถ้าอายุครรภ์ 24 - 34 สัปดาห์ :star:
รับไว้ในโรงพยาบาล นอนพัก ให้สารน้้ำทางหลอดเลือดดำ
NPO
ค้นหาสาเหตุ เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ตกขาวติดเชื้อ
พิจารณาให้ยายับยั้ง
การเจ็บครรภ์คลอดหรือการหดรัดตัวของมดลูก
ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ เร่งการเจริญของปอดทารก
(Dexamethasone 6 mg im q 12 hr x 4 dose)
:star: ถ้าอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ขึ้นไป
แต่ไม่เกิน 37 สัปดาห์ :star:
จะไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด
NPO
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อในระยะคลอด
จะไม่ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์
ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
หญิงตั้งครรภ์
ได้รับการ NPO
Monitor EFM
05.45 น.
RLS 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr.
06.00 น.
Dexa 6 mg IM stat
Ampicillin 2 g IV stat
10.00 น.
ฉีด Ampicillin 1 gm IV Slow push
5%DN/2 1000 ml + syntocinon
10 unit IV drip เริ่ม 12 ml/hr
นิยาม
การเจ็บครรภ์ที่มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสมํ่าเสมอ ซึ่งมีผลทําให้ปากมดลูกบางตัวลง หรือมีการขยายตัว ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ถึงก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์
หญิงตั้งครรภ์
GA 34 week 6 day by U/S
เจ็บครรภ์ 4 hr PTA
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1
"หญิงตั้งครรภ์มีภาวะคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมีอาการเจ็บครรภ์จริง"
การพยาบาล
งดน้ำและงดอาหารทางปาก
ประเมินและติดตามสัญญาณชีพของหญิงตั้งครรภ์
ติดตามการหดรัดตัวของมดลูก
ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารก
ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ตามแผนการรักษาของแพทย์ (RLS 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr.เวลา 05.45 น. และ 5%DN/2 1000 ml + syntocinon
10 unit IV drip เริ่ม 12 ml/hr เวลา 10.00 น.)
ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในระยะคลอด ตามแผนการรักษา (Ampicillin 2 g IV stat เวลา 06.00 น. และ ฉีด Ampicillin 1 gm IV Slow push เวลา 10.00 น.)
ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ เพื่อเร่งการเจริญของปอดทารก ตามแผนการรักษา (Dexa 6 mg IM stat)
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2
"เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มีประวัติการตั้งครรภ์หลายครั้ง"
การพยาบาล
ตรวจวัดสัญญาณชีพแรกคลอด และบันทึกสัญญาณชีพตาม Routine Post-op (15 นาที 4ครั้ง 30 นาที 2 ครั้ง) จนครบ 2 ชั่วโมงหลังคลอด หลังจากนั้นถ้ามดลูกหดรัดตัวดีเสียเลือดปกติและสัญญาณชีพเป็นปกติ จะวัดทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
สังเกตและตรวจการหดรัดตัวของมดลูก โดยคลึงหน้าท้องบริเวณยอดมดลูกทุก 15 นาทีในระยะ 2ชั่วโมงแรกหลังคลอดและทุก 2 - 4 ชั่วโมงในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
สังเกต และบันทึกปริมาณการเสียเลือดเพิ่มภายหลัง เช่น สังเกตลักษณะแผลฝีเย็บว่ามีเลือดซึมหรือมีก้อนเลือดใต้ผิวหนัง (Hematoma) ผิดปกติหรือไม่ หรือ สังเกตจากผ้าอนามัย ตรวจดูปริมาณเลือดที่ออกทุก 2- 4 ชั่วโมงในระยะ 24 ชั่วโมงแรก และลักษณะเลือดที่ออกทางช่องว่ามากผิดปกติหรือไม่
ดูแลให้ถ่ายปัสสาวะหลังคลอดภายใน 6 - 8ชั่วโมง
หากมีเลือดออกมากกว่า 500 cc ใน 2 ชั่วโมง ให้รายงานแพทย์ และรีบหาสาเหตุของการตกเลือด โดยการคลึงมดลูกว่ากลมแข็งหรือไม่ กระเพาะปัสสาวะเต็มหรือไม่ เป็นต้น
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3
" เสี่ยงต่อภาวะ tetanic contraction เนื่องจากได้รับยา syntocinon"
การพยาบาล
เตรียมยาให้ถูกต้องตามแผนการรักษา บริหารยาโดย 5%DN/2 1000 ml + syntocinon 10 unit IV drip start 12 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยผ่านเครื่อง Infusion Pump
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาที ถึง 1 ชั่วโมง ก่อนให้ยาและหลังให้ยา
ในระยะ 15 นาทีแรกของการให้ยา ต้องเฝ้าดูการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อประเมินความไวของมดลูกต่อยา ถ้าปกติต่อไปประเมินทุก 30 นาทีและทุกครั้งหลังปรับจำนวนหยด 2-3 นาที
ปรับจำนวนหยดของยาทุก ๆ 15-30 โดยเพิ่มครั้งละ 1-2 มิลลิยูนิต ต่อนาที จนกระทั่งมดลูกหดรัดตัวดีคือ 40-60 วินาที ระยะห่าง 2-3 นาทีและมีความแรงระดับดี ไม่ควรให้ยาเกิน 10 มิลลิยูนิตต่อนาที ถ้ายังหดรัดตัวไม่ดีให้รายงานแพทย์ อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ว่าจะปรับเพิ่มอีกหรือไม่
ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ทุก ๆ 30 นาที เป็นอย่างน้อย เพราะมดลูกหดรัดตัวแรง และถี่ขึ้น เลือดที่ไปยังรกอาจลดน้อยลงมาก
ถ้าพบสิ่งผิดปกติ เช่น มดลูกหดรัดตัวห่างน้อยกว่า 2 นาที หดรัดตัวนานเกิน 90 วินาที เสียงหัวใจทารกผิดปกติให้หยุดยาทันที ให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย ให้ออกซิเจน ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์และประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 5 นาที และรายงานถ้าไม่ดีขึ้น
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 4
" อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทารกเนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มีภาวะ GDMA1 "
ประเมินอาการที่นำไปสู่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ตัวเขียว หายใจหอบ ชัก
วัดสัญญาณชีพเพื่อทราบอาการเปลี่ยนแปลง
ตรวจหาน้ำตาลในเลือดหลังคลอดทันที
ดูแลให้ได้รับสารอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมเพื่อให้ทารกพักผ่อนลดการใช้พลังงาน