Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Anemia A9562763-DD7D-4595-B5D0-76CBC6ABC2C9, นศพต.รุวัยดา อาลีอิสเฮาะ…

- - - - ปฏิเสธโรคประจำตัว
        
        ปฏิเสธการผ่าตัด
        
        ปฏิเสธการแพ้ยา/แพ้อาหาร
        
        วัคซีนบาดทะยัก ครั้งที่1,2 เมื่อปี􏰂 2560 และได้รับครั้งที่ 3 เมื่อ 10 พฤษภาคม 2563
    - - บิดาผู้ป่วยเป็นเบาหวาน
    - - G1 15 กรกฎาคม 2557 Term NL เพศชาย น้ำหนัก 2870 g ที่รพ.ศิริราช > ทารกแข็งแรงดี
        
        G2 21 พฤศจิกายน 2560 Term NL เพศชาย น้ำหนัก 2560 g ที่รพ.พระมงกุฏ > สำลักน้ำคร้ำทารกเข้า ICU
- - - - ดู
        
        Linea nigra : มีเส้นยาวแนวตรงกลางท้องสีดํา
        
        Striae gravidarum: พบเป็นสีเงินจางๆ บริเวณผิวหนังหน้าท้อง
      - คลำ
        
        ท่าที􏰀 1 Fundal grip : 3/4 มากกว่า สะดือ
        
        ท่าที􏰀 2 Umbilical grip : large part ด้านขวา
        
        ท่าที􏰀 3 Pawlik's grip : Vx,Head float
        
        ท่าที􏰀 4 Bilateral inguinal grip : Head float
      - ฟัง
        
        FHS ด้านขวา = 136-150 ครั้ง/นาที
    - - ตา : พบ conjunctiva สีชมพูจางๆ
      - ช่องปาก : ไม่มีฟันบุ ไม่มีเหงือกบวม มีเลือดออกตามไรฟันเล็กน้อย
      - ต่อมไทยรอยด์ : คลำไม่พบก้อน
      - เต้านมและหัวนม : ปกติ ไม่บอด ไม่บุ๋ม
      - ขา : ไม่มีบวม ไม่มีกดบุ๋ม
- - - - MCV 81.0 pg
        
        Hb E screening : Negative
  - - - GCT BS 50 g (09 กันยายน 2563) >> 119 mg/dL
      - GCT BS 50 g (19 มกราคม 2564) >> 111 mg/dL
- - - - 111 mg/dL
    - - 119 mg/d
  - - - ABO Group : AB
      - Rh Group : Positive
      - IAT/Ab Sceening : Negative
    - - VDRL : Non reactive
      - HBs Ag : Negative
      - HIV ab : Negative
    - - Hb E screening : Negative
      - ไม่มีการตรวจผลเลือดของสามี
    - - Hb 11.6 g/dL :small_red_triangle_down:
      - Hct 34.8 % :small_red_triangle_down:
      - MCV 81.0 pg :small_red_triangle_down:
      - Neutrophill 76.0 % :small_red_triangle:
      - Lymphocyte. 19.0 % :small_red_triangle_down:
- - - - ภาวะโลหิตจางเล็กน้อย (mild anemia) จะไม่มีอาการปรากฏ
      - รุนแรงปานกลาง (moderate anemia) จะมีอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย เหงื่อออกมาก ใจสั่น
      - ร
        รุนแรงมาก (severe anemia) คือ ฮีโมโกลบิน น้อยกว่า 6 กรัม/เดซิลิตร จะมีอาการเหนื่อย อ่อนเพลียตลอดเวลา มึนงง ปวดศีรษะ
- - - - :pencil2: ข้อมูลสนับสนุน
        
        อายุ 30 ปีขึ้นไป
        
        ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน (บิดาผู้ป่วยเป็นเบาหวาน)
        
        GCT BS 50 g (09 กันยายน 2563) >> 119 mg/dL
        
        น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 43 กก.
        
        น้ำหนักตอน GA 11 wks. = 42.9 กก.
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อป้องกันการเกิดเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์
        
        เกฑณ์การประเมินผล
        
        ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ 70-140 mg/dL
        
        น้ำหนักหญิงตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นตามเกฑณ์
        
        ไตรมาสที่ 1 เพิ่มได้ถึง 2 kg/wks
        
        ไตรมาสที่ 2 เพิ่มได้ 0.5-1 kg/wks
        
        ไตรมาสที่ 3 เพิ่มได้ 0.2-0.3 kg/wks
        
        :star: กิจกรรมการพยาบาล
        
        แนะนําให้หลีกเลี่ยงอาหารที่มีน้ำาตาลสูง เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ น้ำตาล น้ำผึ้ง ขนมหวานต่าง ๆ ผลไม้รสหวาน เช่น มะม่วงสุก มะละกอสุข เป็นต้น
        
        แนะนำการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะโปรตีน เนื้อ นม ไข่ และมีสัดส่วนที่เหมาะสม
        
        แนะนำให้หลีกเลี่ยงอาหารที่ให้พลังงานสูง เช่น ของทอด ข้าว อาหารจำพวกแป้ง
        
        แนะนําให้ครรภ์ควบคุมอาหารให้ได้รับแคลอรี่วันละ 30-35 kcal/kg คาร์โบไฮเดรต 40-50 % โปรตีน 20-25 % ไขมัน 20-30 % ในแต่ละมื้ออาหาร
        
        ติดตามและส่งเสริมให้มีการตรวจน้ำตาลในเลือดอย่างสม่ำเสมอ เพื่อป้องกันและเฝ้าระวังการเกิดเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์
        
        แนะนําให้หญิงตั้งครรภ์มาตรวจตามนัดทุกครั้ง เพื่อประเมินสุขภาพและสภาวะของทารกในครรภ์
        
        :pencil2: การประเมินผล
        
        GCT BS 50 g (19 มกราคม 2564) >> 111 mg/dL
        
        น้ำหนักระหว่างการตั้งครรภ์
        
        GA 23 wks. น้ำหนัก 45.0 kg
  - - - :pencil2: ข้อมูลสนับสนุน
        
        หญิงตั้งครรภ์บอกว่า
        "ตื่นเช้ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน กินข้าวไม่ตรงเวลา กินอาหารทั่วไปเหมือนก่อนท้อง ไม่เน้นอะไรเป็นพิเศษ ไม่กินอาหารเสริมสำหรับหญิงตั้งครรภ์"
        
        น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 43.0 kg
        
        น้ำหนักระหว่างการตั้งครรภ์
        
        GA 23 wks. น้ำหนัก 45.0 kg
        
        GA 27 wks. น้ำหนัก 45.2 kg
        
        CBC (09 กันยายน 2563)
        
        Hb 11.6 g/dL
        
        Hct 34.8 %
        
        MCV 81.0 pg
        
        เกฑณ์การประเมินผล
        
        มีน้ำหนักขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์สัปดาห์ละ 0.5-1 kg
        
        หญิงตั้งครรภ์สามารถอธิบายและรับประทานอาหารตามสัดส่วนอาหารที่ควรรับประทาน
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัตืการอยู่ในเกรณ์ปกติ เช่น Hb > 11 g/dL , Hct > 33 %
        
        ระดับยอดมดลูกสมส่วนตามอายุครรภ์
        
        ขนาดทารกในครรภ์เหมาะสมกับอายุครรภ์
        
        :star: กิจกรรมการพยาบาล
        
        แนะนำการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะโปรตีน เนื้อ นม ไข่ เพื่อชดเชยเม็ดเลือดแดงที่ถูกทําลายไป
        
        แนะนําให้เน้นการรับประทานอาหารที่มีกรดโฟลิคสูง ได้แก่ ผัดสดใบเขียวเข้ม ไข่ นม นมถั่วเหลือง
        
        ดูแลให้รับประทาธาตุเหล็กสูง อย่างน้อยวันละ 200 กรัม ก่อนรับประทานอาหารอย่างน้อยครึ่งชั่วโมง
        
        แนะนําการรับประทานยา Folic acid 1x1 ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลให้รับประทานยาเสริมธาตุเหล็ก Ferrus Femurate 200 mg 1x1 (30 เม็ด) ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลให้ได้รับการตรวจอัลตราซาวน์ (Ultrasound screening) ตามแผนการรักษา เพื่อติดตามน้ำหนักและขนาดตัวทารก
        
        :pencil2: การประเมินผล
        
        น้ำหนักระหว่างการตั้งครรภ์
        
        GA 31 wks. น้ำหนัก 44.6 kg
        
        GA 33 wks. น้ำหนัก 44.7 kg
        
        GA 36 wks. น้ำหนัก 45.5 kg
        
        CBC (19 มกราคม 2564)
        
        Hb 9.4 g/dL
        
        Hct 29.7 %
        
        RBC 3.81 10^6/ul
        
        MCV 77.9 pg
        
        MCH 24.6 pg
        
        วัดระดับยอดมดลูกด้วยท่าที􏰀 1 Fundal grip : 3/4 มากกว่า สะดือ
        
        ผล Ultrasound screening เมื่อ GA 23 wks.
        
        BPD 23 + 5 mm/wks.
        
        HC 22 + 3 mm/wks.
        
        AC 22 + 5 mm/wks.
        
        FL 23 + 1 mm/wks.
        
        EFW 587 gm
        
        หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติว่า ยังรู้สึกแพ้ท้อง ทานอาหารได้เพียงมื้อละจาน ไม่ทานอาหารเสริม
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อป้องกันภาวะโลหิตจาง และส่งเสริม ความรู้ ความเข้าใจด้านโภชนาการระหว่างการตั้งครรภ์
  - - - :pencil2: ข้อมูลสนับสนุน
        
        เยื่อบุตาซีด พบ conjunctiva สีชมพูจางๆ
        
        CBC (19 มกราคม 2564)
        
        Hb 9.4 g/dL
        
        Hct 29.7 %
        
        RBC 3.81 10^6/ul
        
        MCV 77.9 pg
        
        MCH 24.6 pg
        
        เกฑณ์การประเมินผล
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัตืการอยู่ในเกรณ์ปกติ เช่น Hb > 11 g/dL , Hct > 33 %
        
        . ผลการตรวจ NST = Reactive ตราการเต้นหัวใจทารกในครรภ์อยู่ในเกณฑ์ปกติ 110-160 bpm
        
        ทารกดิ้นมากกว่า 10 ครั้ง/นาที หรือไม่น้อยกว่า 3 ครั้ง/ชั่วโมง
        
        ขนาดทารกในครรภ์เหมาะสมกับอายุครรภ์
        
        ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ เช่น การคลอดก่อนกำหนด ทารกมีภาวะIUGR มารดาติดเชื้อ
        
        :star: กิจกรรมการพยาบาล
        
        อธิบายภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นในช่วงไตรมาสสามให้หญิงตั้งครรภ์ ดังนี้
        
        การคลอดก่อนกำหนด
        
        แนะนําให้หญิงตั้งครรภ์มาตรวจตามแพทย์นัดอย่างสม่ำเสมอ
        
        นอนหลับพักผ่อนอย่างน้อยวันละ 8 ชั่วโมง
        
        สังเกตอาการเจ็บครรภ์เตือน : มดลูกหดรัดตัวไม่รุนแรงและไม่สม่ำเสมอ พักแล้วหาย
        
        สังเกตอาการเจ็บครรภ์จริง : เจ็บครรภ์เป็นจังหวะและสม่ำเสมอ ปวดบริเวณหลังร้าวไปหน้าท้องแล้วร้าวลงหน้าขา นั่งพักแล้วอาการเจ็บครรภ์ไม่หายไป
        
        การติดเชื้อ
        
        แนะนําให้สังเกตอาการของการติดเชื้อในร่างกายเช่น มีไข้สูง เจ็บคอ มีเสมหะ ปัสสาวะแสบขัด ตกตะกอน ช่องคลอดมีความเป็นด่าง เกิดการอักเสบ
        
        IUGR
        
        ดูแลให้ได้รับการตรวจอัลตราซาวน์ (Ultrasound ) ตามแผนการรักษา เพื่อติดตามน้ำหนักและขนาดตัวทารก
        
        แนะนําให้หญิงตั้งครรภ์มาติดตามผลการตรวจ NST 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อประเมินสภาวะทารกในครรภ์
        
        แนะนําให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตและนับการดิ้นของทารกในครรภ์ เพื่อเฝ้าอาการผิดปกติของทารกในครรภ์ คือ ภายใน 1 hr. หลังรรับประทานอาหาร ควรดิ้น > 3 ครั้ง ใน 1 วัน ควรดิ้น ไม่น้อยกว่า 10 ครั้งหากใน 4 hr. ทารกไม่ดิ้นควรรีบมาพบแพทย์
        
        แนะนําให้ตรวจติดตาม U/S เพื่อดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ (Fetal growth) ทุก 3-4 สัปดาห์
        
        ดูแลติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะ Hb,Hct,MVC การตรวจภูมิคุ้มกัน
        
        :pencil2: การประเมินผล
        
        หญิงตั้งครรภ์บอกว่า " เริ่มมีอาการแน่นท้อง ท้องแข็ง นอนไม่หลับ"
        
        ผลการตรวจ NST = Reactive
        FHS (best line) อยู่ในช่วง 136-146 bpm
        
        มากกว่า 3 ครั้ง/ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร
        
        ผล Ultrasound screening เมื่อ GA 33 wks.
        
        EFW 2577 gm
        
        BPD 33 mm/wks.
        
        HC 22 mm/wks.
        
        AC 31 mm/wks.
        
        FL 33 mm/wks.
        
        ภูมิคุ้มกัน (16 กุมภาพันธ์ 2564)
        
        VDRL : Non reactive
        
        HBs Ag : Negative
        
        HIV ab : Negative
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อป้องกันและเฝ้าระวังไม่ให้เกิดอันตรายจากภาวะโลหิตจาง
    - - :pencil2: ข้อมูลสนับสนุน
        
        หญิงตั้งครรภ์บอกว่า " เริ่มมีอาการนอนไม่หลับ ปัสสาวะบ่อยขึ้น เริ่มมีอาการท้องแข็ง"
        
        หญิงตั้งครรภ์ G3P2-0-0-2 GA 36 by Date
        
        เกฑณ์การประเมินผล
        
        หญิงตั้งครรภ์สามารถอธิบายการเปลี่ยนอปลงทางร่างกายในไตรมาสสามได้
        
        หญิงตั้งครรภ์มีภาวะสุขสบายมากขึ้น เช่น นอนหลับพักผ่อนได้เพียงพอ ไม่ตื่นกลางตึก
        
        :star: กิจกรรมการพยาบาล
        
        อธฺยบายเกี􏰀ยวกับอาการปัสสาวะบ่อย ในไตรมาสที่ 3 จากการมดลูกจะโต และไปกดเบียดกระเพาะปัสสาวะมากขึ้น ทำให้พื้นที่ของกระเพาะปัสสาวะลดน้อยลง จึงมีอาการปวดปัสสาวะได้มากขึ้น
        
        แนะนําการถ่ายป􏰆สสาวะทุกครั้ง􏰀ที่ปวด ไม่ควรกลั้น􏰁 ปั􏰆สสาวะ 􏰉ระมัดระวังในการเดินไปยังห้องน้ำ และให้สังเกตอาการผิดปกติที่แสดงถึงการติดเชื่องทางเดิ
        นปั􏰆สสาวะ เช่น ป􏰆สสาวะแสบขัด
        
        อธิบายเกี่ยวกับอาการนอนไม่หลับเนื่องจากมดลูกโตทำให้นอนลําบากไม่สุขสบายเวลานอน และทารกในครรภ์มักดิ้นแรงทําให้มารดารู้สึกไม่สุขสบายหรือจ็บได้
        
        แนะนําให้พยายามผ่อนคลายอารมณ์
        การอาบน้ำอุ่น ดื่มเครื่องดื่มอุ่น ๆ หรืออ่านหนังสือเบาสมอง ช่วยให้หลับง่ายขึ้น และควรนอนพักกลางวันเพียง 30 นาที หากมากกว่านี้อาจทำให้กลางคืนนอนไม่หลับได้
        
        อธิบายกับอาการหายใจลําบาก เนื่องจากมดลูกใหญ่ขึ้นไปดันกล้ามเนื้อกระบังลมทําให้กล้ามเนื้อกระบังลมหดตัวได้น้อย อาการนี􏰁จะเกิดขึ้นในระยะสั้นๆ เมื่อเริ่มมีท้องลดอาการก็จะหายไปได้เอง
        
        :pencil2: การประเมินผล
        
        หญิงตั้งครรภ์เข้าใจ สามารถตอบคําถามได้ในการดูแลตนเอง
        
        หญิงตั้งครรภ์มีความสุขสบายมากขึ้น นอนหลับกลางคืนได้มากขึ้นและหลับสนิท
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อลดภาวะไม่สุขสบายในหญิงตั้งครรภ์