Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Gestational Diabetes Mellitus Class A1 (GDMA1) :!!: 33f7f03a49ce0261acd…

- - - - มารดา BMI 18.5-24.9 kg/m^2 (Normal weight)
        น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นได้ทั้งหมด 11.5-16 กิโลกรัม
        ไตรมาสแรก : 0.5-2 kg.
        ไตรมาสที่ 2 และ 3 : 0.5 kg/week (0.44-0.58 kg)
- - - - :check: การคัดกรองเบาหวาน
        19/01/64 (GA 31^5 wks)
        ㆍBS 50 gm. >> 177 mg/dL :warning:
        นัดทำ OGTT 1 wks. :red_flag:
        26/01/64 (GA 32^5 wks)
        ㆍ100 gm.OGTT >> 81, 198:warning: , 175:warning: , 91 mg/dL
        นัดตรวจ FBS + 2 hr. Postprandial 1 wks :red_flag:
        :check: GDM
      - :check: : 02/02/64 Urine analysis (GA 33^5 wks)
        -Albumin = 1+ (BP 107/73 mmHg )
        -Sugar = Negative
        
        02/02/64 (GA 33^5 wks)
        FBS >> 85 mg/dL 2 hr. PP >> 105 mg/dL
        :check: GDMA1
        นัดตรวจ FBS + 2 hr. Postprandial 4 wks :red_flag:
        02/03/64 (GA 37^5 wks)
        FBS >> 92 mg/dL 2 hr. PP >> 93 mg/dL
- - - - เจ็บครรภ์เตือน อาจเกิดได้ในช่วงใกล้ครบกำหนด หรือครบกำหนดโดยที่ไม่ใช่อาการที่จะ คลอด มีอาการคือ มดลูกหดรัดตัวไม่รุนแรงและไม่สม่าเสมอ มีระยะห่างมาก มีอาการเจ็บครรภ์ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก ไม่มีการเปิดของปากมดลูกไม่มีมูกเลือด เจ็บครรภ์นานๆ ครั้ง 15 นาที/ครั้ง พักแล้วหายและไม่มีผลต่อการ เปลี่ยนแปลงของทารก
      - เจ็บครรภ์จริง :warning: คือ อาการที่แสดงถึงทารกใกล้คลอด มีอาการเจ็บครรภ์ทุกๆ 10-15 นาทีเป็น จังหวะและสม่ำเสมอ มีความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก ปวดบริเวณหลังร้าวไปที่หน้าท้อง ส่วนบนแล้วร้าวลงขา อาการเจ็บครรภ์ไม่หายไป แม่ใช้เทคนิคการผ่อนคลาย บรรเทาความปวด มีมูกเลือด หรืออาการ เลือดออกทางช่องคลอด มีอาการเปิดของปากมดลูกและมีการเคลื่อนต่ำของทารก หากมีอาการเจ็บ ครรภ์จริงให้รีบมาโรงพยาบาล
- - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        หญิงตั้งครรภ์อายุ 33 ปี
        
        มารดาของหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคเบาหวาน
        
        หญิงตั้งครรภ์บอกว่าชอบรับประทานอาหารรสหวาน
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อคัดกรองความเสี่ยงของการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์และวางแผนการดูแล
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ผลตรวจน้ำตาลในปัสสาวะ เป็น Negative / trait
        
        การตรวจครรภ์พบขนาดท้องสัมพันธ์กับอายุครรภ์
        
        ผลตรวจ GCT < 140 mg/dL
        
        ผลตรวจ OGTT < 95,< 180,<155,<140 mg/dL
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ซักประวัติเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เช่น น้ำหนัก ส่วนสูง อายุ โรคประจำตัว ประวัติการเจ็บป่วยของคนในครอบครัว ประวัติการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา เป็นต้น
        
        บอกให้ทราบเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงในการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และแนวทางในการทดสอบโดยวิธีการดื่มน้ำตาล 50 กรัม (50-g glucose challenge test)
        
        บอกผลการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานระยะตั้งครรภ์ ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ หลังการดื่มน้ำตาล 50 กรัม เท่ากับ 140 มก./ดล. หรือสูงกว่า จะนัดให้มารดาวินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ด้วยการทดสอบโดยการดื่มน้ำตาล 100 กรัม (100-g oral glucose tolerance test) ในสัปดาห์ต่อไป หรือตามนัด
        
        แนะนำเรื่องโภชนาการแก่มารดา โดยแนะนำให้มารดารับประทานอาหารให้ครบ5หมู่ ลดแป้ง น้ำตาล ไขมัน เน้นรับประทานอาหารประเภท โปรตีน คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน ผักใบเขียว และธาตุเหล็ก เช่น เนื้อแดง ไข่แดงเป็นต้น
        
        ให้งดการดื่มเครื่องดื่มที่มีน้ำตาล เนื่องจากทำให้มีการสะสมของเนื้อเยื่อไขมัน และภาวะดื้อต่ออินซูลินในร่างกายมากขึ้น ซึ่งมีผลโดยตรงทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
        
        ให้คำแนะนำกับหญิงตั้งครรภ์ ทราบถึงความสำคัญของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ซึ่งมีผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อสุขภาพของมารดา และทารก
        
        ให้คำแนะนำในการออกกำลังกาย ระดับเบาถึงปานกลางวันละ 20-30 นาที เพื่อช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือด เช่นการออกำลังกายแบบโยคะสำหรับสตรีตั้งครรภ์ การเดิน หรือการปั่นจักรยานแบบตั้งพื้น
        
        ประสานงานในการส่งหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน เพื่อรับคำแนะนำในการรับประทานอาหารตามหลักโภชนบำบัดจากโภชนากร และแนะนำให้ปฏิบัติตามหลักการรับประทานอาหารอย่างมีสติ
        
        แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้มาฝากครรภ์ตามนัด หากมีการนัดตรวจคัดกรองเบาหวานให้มาตรวจตามนัดเพื่อคัดกรองความเสี่ยงเบาหวานของมารดาโดยให้มารดามาอีกทีใน GA(27^5wks)
        
        การประเมินผล
        
        หญิงตั้งครรภ์มาตรวจตามนัดทุกครั้ง
        
        น้ำหนักของหญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก ลดลง 0.1 kg (49.0–>48.9 kg)
        
        ผลตรวจ GCT = 179 mg/dL :warning: ผิดปกติ (11/08/63)
        
        ผล OGTT >> 90, 127, 93, 85 mg/dL ปกติทั้งหมด (18/08/63) (GA 9^5 wks) นัดตรวจอีก 24-28 wks.
        
        หญิงตั้งครรภ์พบนักโภชนาการแล้ว (18/08/63)
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        ผลตรวจเลือดของหญิงตั้งครรภ์
        Hb 11.5 g/dL Hct 33.3%
        MCV = 79.1 fL :warning: Hb E screening = Positive :warning: (11/08/63)
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อคัดกรองความเสี่ยงธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ผลตรวจเลือดของสามี
        MCV > 80 fL Hb E screening = Negative
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ซักประวัติเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์ เช่น โรคประจำตัว ประวัติการเจ็บป่วยของคนในครอบครัว ประวัติการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา เป็นต้น
        
        บอกให้ทราบเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงของทารกในครรภ์ และแนวทางในการคัดกรองธาลัสซีเมีย
        
        บอกผลการตรวจคัดกรองธาลัสซีเมีย จากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        แนะนำให้สามีของหญิงตั้งครรภ์มาตรวจเลือดเพื่อคัดกรองความเสี่ยงธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์ เพื่อจะได้ทราบว่าทารกในครรภ์มีโอกาสเป็นโรคหรือไม่
        
        แนะนำเกี่ยวกับโรคเพื่อการรักษาที่ถูกต้อง โดยให้คุมกำเนิด ในการมีบุตรคนถัดไปอาจมีโอกาสเป็นโรคธาลัสซีเมีย
        
        แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ควรรับประทานอาหารที่มีคุณค่าให้ครบ 5 หมู่ โดยรับประทานอาหารโปรตีน และอาหารที่มีกรดโฟลิค เช่น ผักสดใบสีเขียวเข้ม ไข่ นม นมถั่วเหลืองเพื่อ ชดเชยเม็ดเลือดแดงที่ถูกทำลายไป และเสริมสร้างพลังงานสำหรับสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูงขึ้น เช่น ตับ เครื่องในสัตว์ เนื่องจากร่างกายมีปริมาณธาตุเหล็กสูงอยู่แล้วจากเม็ดเลือดแดงถูกทำลาย ทำให้มีเหล็กสะสมอยู่มากในร่างกาย
        
        แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้รับประทานยา folic acid 1x1 po pc. หลังอาหารเช้า อย่างต่อเนื่อง และไม่แนะนำให้รับประทานยาบำรุงธาตุเหล็ก
        
        แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้มาฝากครรภ์ตามนัด และสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ซีด เหนื่อย อ่อนเพลียมาก และติดตามประเมินผลการตรวจเลือดเพิ่มเติม
        
        การประเมินผล
        
        หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนของทารกในครรภ์
        
        หญิงตั้งครรภ์รับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ
        
        สามีไม่มาตรวจเลือดตามนัด :no_entry:
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        GA 40^5 wks. by date
        
        มารดาบอกว่าปัสสาวะ 7-8 ครั้ง/วัน
        
        อุจาระวันละ 1 ครั้ง/วัน บางวันก็ไม่ถ่าย
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อให้เกิดความสุขสบายขณะตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 3
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        มารดาเข้าใจการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของร่างกาย
        
        มารดาสามารถเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการปฏิบัติตัวได้อย่างเหมาะสม
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        อธิบายเกี่ยวกับอาการปัสสาวะบ่อย (Nocturia) เนื่องจากไตรมาสที่ 3 มดลูกจะโตเมื่อนอน ตัวมดลูกจะไปกดทับที่ inferior vena cava และหลอดเลือดดำใหญ่ ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตมากขึ้น จึงมีการกรองปัสสาวะเพิ่มขึ้น พร้อมทั้งให้คำแนะนำกับหญิงตั้งครรภ์ ดังนี้
        
        แนะนำสังเกตอาการผิดปกติที่แสดงถึงการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะแสบขัด , ปัสสาวะมีเลือดปน
        
        แนะนำการถ่ายปัสสาวะทุกครั้งที่ปวด ไม่ควรกลั้นปัสสาวะ
        
        แนะนำให้ดื่มน้ำสะอาดในเวลากลางวัน 6-8 แก้ว และพยายามไม่ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนก่อนนอน
        
        ป้องกันอุบัติเหตุระหว่างทางเดินไปยังห้องน้ำ
        
        อธิบายเกี่ยวกับอาการท้องผูก เป็นภาวะปกติของหญิงตั้งครรภ์เนื่องจากเป็นผลของฮอร์โมน Progesterone พร้อมทั้งให้คำแนะนำกับหญิงตั้งครรภ์ ดังนี้
        
        ให้รับประทานอาหารที่มีกากใย (fiber) ให้มากขึ้น โดยการรับประทานผัก ผลไม้ และธัญพืช เช่น ขนมปังโฮลวีต เป็นต้น
        
        ดื่มน้ำมากๆ วันละอย่างน้อย 8 แก้ว หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มประเภทชา กาแฟ
        
        แนะนำให้รับประทานอาหารมื้อสุดท้าย 3 ชั่วโมงก่อนนอน
        
        ฝึกขับถ่ายอุจจาระให้เป็นเวลา
        
        ควรหลีกเลี่ยงการสวนอุจจาระ เพราะจะเป็นการกระตุ้นให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกทำให้คลอดก่อนกำหนด
        
        การประเมินผล
        
        มารดาเข้าใจการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของร่างกาย
        
        มารดาสามารถเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการปฏิบัติตัวได้อย่างเหมาะสม
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        มารดาเป็น GDMA1
        
        GA 40^5 wks. by date
        
        หญิงตั้งครรภ์บอกว่า 1 วัน ก่อนมาตามนัด
        มีท้องแข็ง 3 ครั้ง นานครั้งละ < 1 นาที
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ fetal distress ของทารกในครรภ์
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        อัตราการเต้นของหัวใจทารก อยู่ระหว่าง 110-160 ครั้ง/นาที เต้นสม่ำเสมอ
        
        ผล NST ปกติ (Reactive)
        
        ผลการตรวจ Ultrasound พบ AFI อยู่ในช่วง 5-25 cm.
        ตำแหน่งของรกอยู่ระดับ anterior และ middle
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ตรวจครรภ์ของหญิงตั้งครรภ์ เพื่อพิจารณาดูความสัมพันธ์ระหว่างขนาดของท้องกับอายุครรภ์ ส่วนนำ ระดับส่วนนำ ท่าของทารกในครรภ์ โดยใช้หลักการตรวจ levophed maneuver
        
        อธิบายหญิงตั้งครรภ์เกี่ยวกับการตรวจ Nonstress Test เพื่อเป็นการตรวจสุขภาพของทารก โดยที่จะตรวจเมื่อทารกอายุมากกว่า 28 สัปดาห์ เพื่อฟังเสียงหัวใจของทารก และการบีบตัวของมดลูก และการดิ้นของทารก
        
        แนะนำมารดาคอยสังเกตอาการระหว่างการตรวจ รู้สึกเวียนหัว คลื่นไส้ อึดอัด หายใจลำบาก เป็นตะคริว ให้รีบแจ้งพยาบาลทันที
        
        ให้ข้อมูลเกี่ยวกับสภาพทารกในครรภ์ เช่น เสียงอัตราการเต้นของหัวใจ เป็นต้น ให้ข้อมูลด้วยความเต็มใจ ใช้น้ำเสียงที่นุ่มนวล และท่าทีที่สงบ
        
        ตรวจและบันทึกลักษณะการเต้นของหัวใจทารก 20 นาที อย่างสม่ำเสมอ เพื่อประเมินภาวะขาดออกซิเจนและควรฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เมื่อมดลูกคลายตัว
        
        ประเมินสภาพทารกในครรภ์ด้วยเครื่อง Fetal monitor เพื่อบันทึกลักษณะการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติอย่างต่อเนื่อง
        
        ถ้าพบอัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติต่ำกว่า 110 ครั้ง/นาที หรือมากกว่า 160 ครั้ง/นาที ดูแลให้มารดานอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดเส้นเลือด aorta และ inferior vena cava จากมดลูกเพิ่มการไหลเวียนของเลือดและป้องกันการเกิด supine hypotension และไหลเวียนไปยังรกได้ดียิ่งขึ้น
        
        อธิบายให้มารดาเข้าใจถึงภาวะทารกเครียด (Fetal distress) อาจเกิดจากทารกในครรภ์มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจน และวิธีการช่วยเหลือทารกในครรภ์
        
        ในกรณีนี้มีการตรวจ NST ผล ผิดปกติ (NST = Late deceleration) รีบรายงานแพทย์ทราบทันทีและเตรียมมารดาเพื่อการผ่าตัดทารกออกทางหน้าท้อง
        
        การประเมินผล
        
        มารดาบอกว่ามีท้องแข็งในบางครั้ง
        
        ขนาดหน้าท้องสัมพันธ์กับอายุครรภ์ 3/4 มากกว่าสะดือ Head partial engagement , Vertex presentation (GA 40^5 wks)
        
        ผลการตรวจ Modified BPP (23/03/64 --> GA 40^5 wks)
        📌ตรวจ Non stress test
        NST : Category II Prolong deceleration :warning:
        FHS 150 bpm
        ความแปรปรวนของ FHS ประมาณ 20 bpm
        📌ตรวจ Ultrasound
        AFI 15.6 placenta posterior EFW 3500 gm
        📌ตรวจ PV
        FB effacement 25% station -1 MI
        
        admit LR (23/03/64)
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        มารดาเป็น GDMA1 :check:
        
        ผลตรวจ GCT=177 mg/dL :warning: ผิดปกติ (GA 31^5 wks)
        
        ผลตรวจ OGTT = 81 mg/dL 198 mg/dL:warning: 175 mg/dL :warning: 91 mg/dL ผิดปกติ (GA 32^5 wks)
        
        ผลตรวจ FBS = 85 mg/dL 2 hr. PP = 105 mg/dL (GA 33^5 wks)
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อป้องกันความเสี่ยงที่จะมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำกว่าปกติ
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น อาการเหงื่อออก ใจสั่น ตัวเย็น ซีด หงุดหงิด ปวดศีรษะ หิว ตาลาย เป็นต้น
        
        หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น อาการอ่อนเพลีย ผิวหนังอุ่น ปากแห้ง กระหายน้ำ ปัสสาวะบาอย หายใจเร็วลึก
        
        การตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดระหว่างตั้งครรภ์ OGTT
        FBS < 95 mg/dL
        1 hr. < 180 mg/dL
        2 hr. < 155 mg/dL
        3 hr. < 140 mg/dL
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือดมีผลต่อมารดาและทารกในครรภ์ ผลกระทบที่ตามมา ดังนี้
        
        อาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ เหงื่อออก ใจสั่น ตัวเย็น ซีด หงุดหงิด ปวดศีรษะ หิว ตาลาย เมื่อเริ่มมีอาการให้ทานอาหารเช่น ลูกอม น้ำผึ้ง น้ำผลไม้ เป็นต้น หากอาการไม่ดีขึ้นควรรีบนำส่งโรงพยาบาล
        
        อาการของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ อ่อนเพลีย ผิวหนังอุ่น ปากแห้ง กระหายน้ำ ปัสสาวะบ่อย หายใจเร็วลึก เมื่อมีให้นอนพัก ดื่มน้ำให้มาก ป้องการภาวะขาดน้ำ
        
        แนะนำให้รับประทานอาการให้ตรงเวลาเสมอ ทั้งอาหารมื้อหลัก 3 มื้อ อาหารว่างและก่อนนอน
        
        แนะนำให้ทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ ลดหวาน ลดคาร์โบไฮเดรต เน้น เนื้อ นม ไข่
        
        แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตและนับการดิ้นของทารกในครรภ์ เพื่อเฝ้าระวังอาการผิดปกติของทารกในครรภ์ โดยวิธีการนับลูกดิ้น คือ
        
        ภายใน 1 hr. หลังรับประทานอาหาร ควรดิ้น > 3 ครั้ง
        
        ใน 1 วัน ควรดิ้นไม่น้อยกว่า 10 ครั้ง
        
        หากใน 4 hr. ทารกไม่ดิ้น —> ควรพบแพทย์
        
        แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์มาตรวจตามนัดทุกครั้ง เพื่อประเมินสุขภาพและสภาวะของทารกในครรภ์
        
        การตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา OGTT
        
        ตรวจฟังเสียงอัตราการเต้นหัวใจของทารกในครรภ์เพื่อประเมินความเสี่ยง และควรอยู่ในเกณฑ์ที่ปกติคือ 110-160 ครั้ง/นาที
        
        แนะนำให้ตรวจติดตาม U/S เพื่อดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ (Fetal growth)
        
        การประเมินผล
        
        หญิงตั้งครรภ์มาตรวจตามนัดทุกครั้ง
        
        หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการใจสั่น ซึม เพลีย อ่อนแรง
        
        น้ำหนักของหญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสสาม เพิ่มขึ้น 4.2 kg (0.32/week)
        จาก 56.6–>60.8 kg
        
        ผลตรวจ Urine analysis พบ Sugar = 1+ :warming: ผิดปกติ (GA 31^5 wks)
        
        ผลตรวจ GCT = 177 mg/dL :warning: ผิดปกติ (GA 31^5 wks)
        
        ผล OGTT >> 81, 198:warning: , 175:warning: , 91 mg/dL (GA 32^5 wks)
        
        ผลตรวจ FBS + 2 hr. Postprandial พบ FBS >> 85 mg/dL 2 hr. PP >> 105 mg/dL :check: GDMA1 (GA 33^5 wks)
        FBS >> 92 mg/dL 2 hr. PP >> 93 mg/dL (GA 37^5 wks)
        
        ผลตรวจ Ultrasound
        พบ no obvious abnormality (GA 23^5 wks)
        พบ AFI 13.6 EFW 3250 gm (GA 39^5 wks)
        พบ AFI 15.6 EFW 3500 gm (GA 40^5 wks)
- - - - Prolong deceleration :warning: มีการลดลงของ FHS ต่ำกว่า baseline อย่างน้อย 15 bpm และเป็นเวลาอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที นับตั้งแต่เริ่มต่ำลงจนถึง กลับเข้าสู่ rate ปกติ
        
        CategoryII
        แปลผลว่า FH Rtracing มีลักษณะ indeterminate
        
        Intermittent variable deceleration หมายถึง มี variable deceleration น้อยกว่าร้อยละ 50 ของ contraction เป็นความ ผิดปกติที่พบได้บ่อยท่ีสุดในระยะคลอด โดยท่ัวไปไม่จำาเป็นต้อง ให้การรักษา ทารกมักจะปกติดี เมื่อพบภาวะน้ีควรเฝ้าระวังต่อไป และประเมินดูความถี่ ความลึกและระยะเวลาของ deceleration การหดรัดตัวของมดลูก รวมทั้ง FHR variability ด้วย
        
        Recurrent variable deceleration หมายถึง มี variable deceleration มากกว่าร้อยละ 50 ของ contraction ยิ่งหากมี ความลึกและกินระยะเวลานาน มักบ่งชี้ถึงความเสี่ยงที่ทารกจะมี fetal acidemia แต่หากพบ moderate variability หรือมี FHR acceleration (อาจเกิดเองหรือหลังกระตุ้นก็ได้) มักบ่งบอกว่าในขณะน้ันทารกไม่มีภาวะ acidemia การดูแลรักษาทารก กลุ่มนี้ควรมุ่งเน้นแก้ไขการกดทับสายสะดือทารกในครรภ์ โดยการเปลี่ยนท่ามารดาให้ออกซิเจน และการทำ amnioinfusion
        
        Minimal FHR variability ให้ประเมินหาสาเหตุ อาจเกิดจากทารกหลับ ยาที่มารดาไดัรับ (เช่น magnesiumsulfate,pethidine, morphine เป็นต้น) หรือภาวะ fetal acidemia หากเกิดจาก ทารกหลับ variability มักจะกลับมาปกติภายในเวลา 20 นาที (ไม่เกิน 60 นาที) หากเกิดจากมารดาได้ยากลุ่ม opioid ทารก มักจะมี variability กลับมาปกติใน 1-2 ชั่วโมง อาจเฝ้า ติดตามดูก่อนโดยยังไม่ต้องให้การรักษาใด ๆ แต่หากสงสัยว่า minimal variability เกิดจากการที่ทารกได้รับออกซิเจนลดลง ให้ลองเปลี่ยนท่ามารดา ให้ออกซิเจน ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ หาก variability ยังไม่ดีขึ้นและไม่มี FHR acceleration ให้กระตุ้นทารกด้วย vibroacoustic stimulation หรือ digital scalp stimulation หากยังไม่มีการตอบสนอง อาจบ่งชี้ว่าทารกอาจมี ภาวะ fetal acidemia ซึ่งควรได้รับการดูแลโดยด่วน
        
        Tachysystole หมายถงึ ภาวะที่มีการหดรัดตัวของมดลกู มากกว่า 5 คร้ังใน 10 นาที โดยสังเกตนาน 30 นาที การดูแลภาวะนี้ข้ึนอยู่ กับว่ามีหรือไม่มี abnormal FHR pattern ในสตรีท่ีเจ็บครรภ์ คลอดเอง หากมี tachysystole ร่วมกับ recurrent FHR deceleration จำเป็นต้องได้รับการประเมินและดูแลแก้ไข แต่ถ้า หากไม่มี abnormal FHR pattern หรือเกิดข้ึนแต่ไม่บ่อย อาจ ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา เพียงเฝ้าระวังดูการเปลี่ยนแปลง และ ให้ประเมิน variability และ acceleration ร่วมด้วย สำหรับสตร ตั้งครรภ์ที่ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (เช่น oxytocin, misoprostol เป็นต้น) หากพบมี tachysystole ควรพยายามลด การหดรัดตัวของมดลูก เพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิด fetal hypoxemia หรือ acidemiaโดยหาก FHR tracingเป็น CategoryI ให้พิจารณาลด oxytocin ลง แต่หากเป็น Category II หรือ III ควรลดหรือหยุด oxytocin ร่วมกับ intrauterine resuscitation หากแก้ไขแล้ว abnormal FHR pattern ยังไม่ดีขึ้น อาจจำเป็น ต้องให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก เช่น terbutaline เป็นต้น
- - - - ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ ร่างกายจะมีการสะสมพลังงานเพื่อใช้เป็นแหล่งพลังงานในการเจริญเติบโตของทารก
        
        Estrogen และ Progesterone จากรก จะกระตุ้นให้ beta cell ในตับอ่อนหลั่งอินซูลินมากขึ้น —> ตับอ่อนทำงานมากขึ้น
        
        อินซูลินจะทำหน้าที่หลักในการเปลี่ยนน้ำตาลให้อยู่ในรูปของไขมัน สะสมตามเนื้อเยื่อต่างๆ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดมารดาลดลง :check:
        
        แต่ในช่วงไตรมาสที่สองและสาม ทารกมีความต้องการพลังงานมากขึ้นตามลำดับ ร่างกายจะใช้พลังงานที่ได้จากการสลายไขมันเพิ่มมากขึ้น
        
        ในขณะเดียวกัน ฮอร์โมนจากรก (HPL), prolactin, progesterone, growth hormones แล: insulinase จะต้านการทำงานของอินซูลิน โดยลดการทำงานของตัวรับอินซูลิน (Insulin receptor substrate-1)
        
        โดยเฉพาะ HPL มีบทบาทเด่นและเพิ่มมากขึ้นตามอายุครรภ์ ทำให้เกิดภาวะดื้ออินซูลิน (insulin resistance) ระดับน้ำตาลในเลือดของสตรีมีครรภ์จึงสูงขึ้น
        
        ตับอ่อนจึงพยายามชดเชย โดยผลิตอินซูลินเพิ่มขึ้น เพื่อให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
        
        ทำให้เนื้อเยื่อต่างๆ ไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดเข้าสู่เซลล์ได้อย่างเต็มที่
        ส่งผลให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง
        
        ถ้าหากไม่สามารถผลิตอินซูลินให้มากขึ้นได้ ก็จะแสดงออกโดยการเป็น เบาหวานในขณะตั้งครรภ์
        
        อาการและอาการแสดง
        
        อาจไม่แสดงอาการชัดเจน
        
        แต่จะทราบได้จากการตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ
        
        ตรวจพบน้ำตาลในเลือดสูง
        
        ปัสสาวะมาก (Polyuria)
        
        คอแห้ง กระหายน้ำ (Polydipsia)
        
        หิวบ่อย (Polyphagia)
        
        น้ำหนักลด (Weight loss)
        
        อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย คันตามตัว มีการติดเชื้อง่าย เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ คันบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ มีตกขาว
        
        อาการและอาการแสดง
        -ทราบได้จากการตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ
        -ตรวจพบน้ำตาลในเลือดสูง
        
        สาเหตุ
        
        ปัจจัยด้านพันธุกรรม
        
        ปัจจัยจากมดลูกและความผิดปกติทางกายวิภาค
        
        2.1 ความผิดปกติของตัวมดลูก
        
        2.2 ความผิดปกติของปากมดลูก
        
        ปัจจัยจากโรคต่อมไร้ท่อ
        
        3.1 ความบกพร่องของระยะลูเตียล
        
        3.2 ภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ (ปกติ TSH 1.278 uIU/ml)
        
        3.3 โรคเบาหวาน (HbA1c 5.8 % )(GDMA2)
        
        3.4 ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ
        
        ปัจจัยจากภูมิคุ้มกัน
        
        4.1 Autoimmunity
        
        ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
        
        ทำให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดยากขึ้น
        
        เกิดภาวะ diabetic ketoacidosis ได้ง่าย จากการที่ร่างกายสร้างอินซูลินไม่เพียงพอกับความต้องการ โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความผิดปกติของหลอดเลือดสูงขึ้น เช่น จอตาเสื่อมสภาพ (retinopathy) การทำงานของไตลดลง (diabetic nephropathy) หรือกรวยไตอักเสบ (pyelonephritis)
        
        ภาวะ hypoglycemia ช่วงครึ่งแรกและภาวะ hyperglycemia ช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
        
        มีโอกาสติดเชื้อง่าย โดยเฉพาะการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        มีโอกาสเกิด polyhydramnios โดยเชื่อว่าส่งผลไปยังทารก ทำให้ทารกมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงตามจนเกิดภาวะ fetal polyuria ส่งผลให้มีปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้น
        
        ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
        
        การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
        
        ในรายทารกตัวโตจะคลอดได้ยาก (dystocia)
        
        การตกเลือดหลังคลอด
        
        ด้านจิตใจ
        
        ผลกระทบต่อทารกในครรภ์
        หลอดเลือดแข็ง+เลือดข้น ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงรก+ทารกในครรภ์ได้ไม่ดี
        
        ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนเนื่องจากเลือดไปเลี้ยงที่รกลดลง
        
        ทารกขาดออกซิเจนแรกคลอด (birth asphyxia)
        
        ทารกเสียชีวิตในครรภ์ (intrauterine fetal death)
        
        ความพิการแต่กำเนิด (congenital anomalies)
        
        ทารกตัวโตกว่าปกติ (macrosomia)
        
        ทารกเจริญเติบโตช้ำในครรภ์ (intrauterine growth restriction: IUGR)
        
        ทารกได้รับบาทเจ็บจากการคลอด (birth injury)
        
        ทารกมีภาวะหายใจลำบาก (respiratory distress syndrome: RDS)
        
        ทารกมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (neonatal hypoglycemia)
        
        ทารกมีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ (hypocalcemia)
        
        ทารกมีภาวะเลือดข้น (polycythemia)
        
        ทารกภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง (hyperbilirubinemia)
        
        มีเชาว์ปัญญาต่ำ
        
        การถ่ายทอดทางพันธุกรรม
        
        การประเมินและวินิจฉัย
        
        อายุตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไป
        
        ภาวะอ้วน โดยมี BMI มากกว่าเท่ากับ 27 kg/m^2
        
        น้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นในระยะตั้งครรภ์
        
        เคยคลอดบุตรน้ำหนักแรกเกิดตั้งแต่ 4000 gm. ขึ้นไป
        
        เคยคลอดบุตรที่มีความพิการแต่กำเนิดหรือเสียชีวิตในครรภ์ โดยไม่ทราบสาเหตุ
        
        เคยมีประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในท้องก่อน
        
        เคยมีประวัติความดันโลหิตสูงในท้องก่อน
        
        ประวัติการเป็นเบาหวานในครอบครัว เช่น พ่อ แม่ พี่ น้อง เป็นโรคเบาหวาน
        
        หญิงตั้งครรภ์ อายุ 33 ปี
        
        มารดาเป็นโรคเบาหวาน
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ตรวจปัญหาน้ำตาลในปัสสาวะ มากกว่าเท่ากับ +1 ทำร่วมอย่างอื่น
        
        การตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด
        :check: วิธี Two step approach
        
        :pencil2: Screening test ด้วย BS 50 gm GCT
        1 hr เจาะเลือดตรวจ glucose plasma > 140 mg/dL ผิดปกติ
        
        :pencil2: Diagnosis ด้วย 100 gm OGTT งดอาหาร 8-14 hr
        ก่อน FBS >= 95 mg/dL
        1 hr. >= 180 mg/dL
        2 hr. >= 155 mg/dL
        3 hr. >= 140 mg/dL
        :forbidden: ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป = GDM
        ถ้าผิดค่าเดียว ตรวจซ้ำอีก 1 เดือนต่อมา
        
        :pencil2: แยก Class ของ GDM
        งดอาหาร 8-14 hr ก่อน FBS >= 95 mg/dL
        หลังทานข้าว 2 hr 2 hr PP >= 120 mg/dL
        :forbidden: ไม่ผิดปกติ >> GDMA1
        :forbidden: ผิดปกติตั้งแต่ 1 ค่า >> GDMA2
        
        การตรวจหาระดับของ HbA1c บ่งบอกถึงการควบคุมน้ำตาลของสตรีตั้งครรภ์ในระยะ 4-12 wk ที่ผ่านมา
        :check: ค่าปกติ < 5.7%
        :green_cross: pre-diabetes 5.7-6.4% ควบคุมเบาหวานไม่ดี
        :green_cross: เป็นเบาหวาน > 6.5%
        
        การรักษา
        
        ควบคุมอาหาร
        
        ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
        
        ควบคุมน้ำหนักโดยการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
        
        การใช้ยาโดยใช้อินซูลิน
        
        การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
        
        1 more item...
        
        :check: วิธี Two step approach
        
        Screening test ด้วย BS 50 gm GCT
        :red_flag: 11/08/63 (GA 8^5 wks)
        BS 50 gm. >> 179 mg/dL :warning:
        
        Diagnosis ด้วย 100 gm OGTT งดอาหาร 8-14 hr ก่อน
        :red_flag: 18/08/63 (GA 9^5 wks)
        100 gm. OGTT >> 90 mg/dL:check: 127 mg/dL:check: 93 mg/dL:check: 85 mg/dL:check:
        
        24-28 wks. นัดทำ OGTT
        :red_flag: 22/12/63 (GA 27^5 wks)
        ㆍ100 gm.OGTT >> 88 mg/dL:check: 147 mg/dL:check: 152 mg/dL:check: 113 mg/dL:check:
        :red_flag: 19/01/64 (GA 31^5 wks)
        ㆍBS 50 gm. >> 177 mg/dL :warning:
        
        นัดทำ OGTT 1 wks.
        :red_flag: 26/01/64 (GA 32^5 wks)
        ㆍ100 gm.OGTT >> 81 mg/dL 198 mg/dL:warning: 175 mg/dL :warning: 91 mg/dL :explode: GDM
        
        นัดตรวจ FBS + 2 hr. Postprandial 1 wks
        :red_flag: 02/02/64 (GA 33^5 wks)
        FBS >> 85 mg/dL 2 hr. PP >> 105 mg/dL :explode: GDMA1
        
        นัดตรวจ FBS + 2 hr. Postprandial 4 wks
        :red_flag: 02/03/64 (GA 37^5 wks)
        FBS >> 92 mg/dL 2 hr. PP >> 93 mg/dL
        
        1 more item...
    - - หญิงตั้งครรภ์วินิจฉัยได้เป็นเบาหวานระยะตั้งครรภ์ ในไตรมาสที่สาม (GA 33^5 wks) :check: GDM1