Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case GA 29 +3 wks. G1P0 Dx.Preclampsia with severe feature - Coggle…
Case GA 29 +3 wks. G1P0
Dx.Preclampsia with severe feature
ข้อมูลส่วนตัว
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 17 ปี
ระดับการศึกษา ม. 3 ไม่ได้ประกอบอาชีพ ไม่มีรายได้
โรคประจำตัว ลิ้นหัวใจรั่ว ตั้งแต่อายุ 4 ปี ไม่ได้รักษา
มารดาเป็น ความดันโลหิตสูงม เส้นเลือกในสมองแตก
อาการแรกรับที่ LR
อาการสำคัญ : เจ็บครรภ์ ไม่มีน้ำเดิน
เวลา 14.00 น. (15/3/64)
ตรวจภายในพบปากมดลูดยังไม่เปิด
ลูกดิ้นดี FSH regular
v/s T= 37.4 องศาเซลเซียส P = 90 bpm
BP = 165/95 mmHg R = 18 bpm
Pain = 2 O2 sat = 98%
น้ำหนัก 67.3 kg ส่วนสูง 157 cm
urine strip : alb/sugar +4/neg
uterus fundal height 2/4>สะดือ OL, Vx, HE
พยาธิสภาพ
Preeclampsia
สาเหตุ
ระยะแรก คือมีความผิดปกติของการฝังตัวของรก (abnormal placentation) ซึ่งจะไม่แสดงอาการทางคลินิก ระยะนี้มักเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์
ระยะที่ 2 เกิดในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ คือ มีความผิดปกติในการทำหน้าที่ของเนื้อเยื่อบุโพรงหลอดเลือด (endothelial dysfunction) อาการทางคลินิกที่แสดง ห้เห็น ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ภาวะโปรตีนในปัสสาวะ และอาการตามระบบต่างๆของร่างกาย
การวินิจฉัย
Preeclampsia
Systolic 140 mmHg หรือมากกว่า
diastolic 90 mmHg หรือมากกว่า
เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 wks ขึ้นไป
GA 30 wks. BP = 165/95 mmHg (15/3/64)
Proteinuria 30 mg หรือมากกว่า ในปัสสาวะที่เก็บ 24 hrs.
protein:creatinine ratio ในปัสสาวะ 0.3 หรือมากกว่า
dipstick พบระดับ 1+
protein:creatinine = 10.97 (15/3/64)
Protein 24 hr Urine 10270 mg/24 hrs
Protein (Urine-24 hr) 933.6 mg/dL
กรณีที่ไม่มี proteinuria แต่ตรวจพบ BP สูง ในสตรีที่ BP ปกติมาก่อน
Thrombocytopenia : เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
Renal insufficiency : ค่า serum Cr. > 1.1 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือเพิ่มขึ้น 2 เท่าของเดิม ในกรณีที่ไม่มีโรคไต
Cr = 0.80 (16/3/64)
Impaired liver function : มีการเพิ่มขึ้นของค่า liver transaminase เป็น 2 เท่าของค่าปกติ
Pulmonary edema
Cerebral หรือ visual syptoms
Eclampsia
มีการชักในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (ไม่ใช่ชักจากสาเหตุอื่น)
Chronic hypertension
BP สูง ก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 20 wks.
BP สูง หลังอายุครรภ์ 20 wks.และหลังคลอด 12 wks. ยังสูงอยู่
Chronic hypertension with superimposed preeclapmsia
Chronic hypertension ร่วมกับ preeclampsia
Gestational hypertension
Systolic 140 mmHg หรือมากกว่า
diastolic 90 mmHg หรือมากกว่า
เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 wks ขึ้นไปในสตรีที่เคยมี BP ปกติ
ไม่มี proteinuria
BP กลับสู่ค่าปกติภายใน 12 wks. หลังคลอด
การวินิจฉัยจะทำได้หลังคลอดแล้วเท่านั้น
การประเมินความรุนแรงของ preeclampsia
Thrombocytopenia : เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
Impaired liver function : มีการเพิ่มขึ้นของค่า liver transaminase เป็น 2 เท่าของค่าปกติ
ปวดบริเวณใต้ลิ้นปี่และอาการปวดไม่หาย (severe persistence)
ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและไม่ใช่เกิดจาการวินิจฉัยอื่นหรือทั้ง 2 กรณี
Lactate Dehydrogenase (LDH) = 253 U/L (16/3/64)
Renal insufficiency : ค่า serum Cr. > 1.1 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือเพิ่มขึ้น 2 เท่าของเดิม ในกรณีที่ไม่มีโรคไต
Pulmonary edema
อาการทางสมองหรือตา ที่เกิดขึ้นใหม่
Systolic 160 mmHg หรือมากกว่า
Diastolic 110 mmHg หรือมากกว่า
เมื่อวัดห่าง 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง เมื่อ Pt.นอนพักแล้ว
BP = 153/111 (16/3/64 เวลา 6.00 น.)
BP = 138/80 (16/3/64 เวลา 10.00 น.)
พบข้อใดข้อหนึ่งให้วินิจฉัยว่า severe preeclamsia
ไม่พบ ให้วินิจฉัยว่า Preclampsia without severe feature
การักษา
Preclampsia without severe feature
GA 37 wks.>
ให้คลอด
GA < 37 wks.
เฝ้าติดตามอาการมารดาและทารกในครรภ์
ประเมินอาการมารดาและทารกเป็นระยะๆ นับลูกดิ้นทุกวัน
ไม่จำเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิต
วัด BP 2 ครั้ง/สัปดาห์
ไม่แนะนำให้ MgSO2 เพื่อป้องกัน eclampsia
ตรวจนับเกล็ดเลือดและ liver enzyme ทุกสัปดาห์
ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ทุก 2-3 wks.และควรตรวจประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
กรณี fetal growth restriction (ทารกโตช้า) ควรประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยใช้ umbilical artery Doppler velocimetry ร่วมด้วย
ในระยะหลังคลอด
เฝ้าระวัง BP ต่ออย่างน้อย 72 hrs.หลังคลอดในรพ. และวัดซ้ำ 7-10 วันหลังคลอด
แนะนำให้ยาลดความดันโลหิต ในกรณี BP ยังคงสูงหลังคลอด
Systolic 150 mmHg หรือมากกว่า
diastolic 100 mmHg หรือมากกว่า
และยังคงสูงอยู่เมื่อวัดอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 4-6 hrs
Systolic 160 mmHg หรือมากกว่า
diastolic 110 mmHg หรือมากกว่า
และยังคงสูงอยู่เมื่อวัดซ้ำ ควรรักษาภายใน 1 hrs
ถ้ามี new-onset hypertension ร่วมกับอาการปวดศีรษะหรือตาพร่ามัว หรือ severe preeclampsia แนะนำให้ parenteral MgSO4
severe preeclampsia
ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล
Admit ที่ รพ. ตร. (15/3/64)
ให้ MgSO4
ให้ MgSO4
แนะนำให้ยาลดความดันโลหิตในรายที่ BP ยังคงสูง 160/110
hydralazine (25) 1x3
labecteral (20) IV slow push
adalat
nifedipine
ประเมินภาวะมารดาและทารกในครรภ์
หากไม่ stable ให้คลอดทันที
c/s (20/3/64)
หาก stable ให้พิจารณารักษา โดย
GA 34 wks. หรือมากกว่า ให้คลอดหลังจากแม่ได้ MgSO4
GA 24 wks. หรือน้อยกว่า ให้คลอดหลังจากจากแม่ได้ MgSO4 ไม่แนะนำให้ expectant management
GA 24-34 wks.
แนะนำให้ corticosteroid และให้ตั้งครรภ์ต่อ(expectant management)
ดูแลมารดาและทารกแบบ intensive care เท่านั้น
โดยเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงภาวะของมารดาและทารกในครรภ์และภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ
ถ้าไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในทางที่แย่ลงให้หยุดMgSO4 เมื่อครบ 48 ชั่วโมง
แนะนำให้ corticosteroid และรอ 4 hrs. จึงให้คลอดในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
Preterm premature ruptureof membranes
เจ็บครรภ์คลอด
เกล็ดเลือดต่ำกว่า100,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
Hepatic enzymes ผิดปกติ(2 เท่าของค่าปกติ หรือมากกว่า)
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(น้อยกว่า5เปอร์เซนไตล์)
Severe oligohydramnios (amniotic fluid index น้อยกว่า 5 เซนติเมตร)
Umbilical artery Doppler studies พบ reversed end-diastolic flow
New-onset renal dysfunction หรือการทำงาน ของไตผิดปกติเพิ่มมากขึ้น
แนะนำให้ corticosteroid และควรให้คลอด(ไม่ควร delay) หลังจากเริ่ม stabilize มารดาแล้ว ในกรณี
Uncontrollable severe hypertension
· Eclampsia
· Pulmonary edema
· Abruptio placenta
· Disseminated intravascular coagulation
· Evidence of non-reassuring fetal status
· Intrapartum fetal demise
ภาวะครรภ์เป็นพิษ(preeclampsia)เป็นโรคของการทำงานที่ผิดปกติของเยื่อบุหลอดเลือด(endothelial malfunction) และการหดตัวของหลอดเลือด (vasospasm) ที่เกิดขึ้นภายหลังอายุครรภ์ 20สัปดาห์ และอาจแสดงอาการช้าไปจนถึง
4-6 สัปดาห์หลังคลอดได้
ภาวะครรภ์เป็นพิษ(preeclampsia) หมายถึงการที่มีความดันโลหิตสูงและมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ โดยอาจจะมีหรือไม่มีภาวะบวมก็ได้
ภาวะแทรกซ้อน
มารดา
อันตรายจากภาวะชักอาจทำให้หญิงตั้งครรภ์เสียชีวิต
ภาวะหัวใจทำงานล้มเหลว
เสียเลือดและช็อกจากรกลอกตัวก่อนกําหนด และตกเลือดหลังคลอด
เกิดภาวะ HELLP syndrome และภาวะ DIC มักพบในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น severe pre-eclampsia
ภาวะไตวายเฉียบพลัน
การกลับไปเป็นความดันโลหิตสูงซ้ำอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
ทารก
รกเสื่อมทําให้แท้งหรือทารกเสียชีวิตในครรภ์
คลอดก่อนกําหนดเนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงรกไม่เพียงพอทำให้รกเสื่อมเร็ว
รกลอกตัวก่อนกําหนดทําให้ทารกขาดออกซิเจน และอาหารทําให้เสียชีวิตได้
ทารกเจริญเตบโตช้าในครรภ์
ข้อมูลพื้นฐาน
ประวัติการฝากครรภ์/การตั้งครรภ์
หญิงตั้งครรภ์ G1P0 อายุ 17 ปี
ฝากครรภ์ที่คลินิกคลองเตย 4 ครั้ง
ฝากครรภ์ที่รพ.ตร. 2 ครั้ง
ตรวจร่างกายตามระบบ
ผิวหนัง : ไม่มีการบวมกดบุ๋ม ผิวหนังชุ่มชื้น ไม่มีรอยผื่นคัน ไม่มีรอยจ้ำแดง
จมูก : ไม่มีการบวมของเยื่อบุภายในจมูก รับกลิ่นได้ปกติ
ช่องปาก : ไม่มีฟันผุ เหงือกปกติ ไม่พบอาการบวม
คอ : ต่อมน้ำเหลืองไม่โต thyroid ไม่โต
ทรวงอกและปอด : สมมาตร ไม่มีอาการขณะหายใจ อกไม่บุ๋ม หายใจสม่ำเสมอ
เต้านมและหัวนม : ปกติ
แขนขา : ขยับได้ปกติ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.หญิงตั้งครรภ์มีโอกาสชักเนื่องจากความดันโลหิตสูง
การพยาบาล
1.จัดท่านอนตะแคง โดยเฉพาะท่านอนตะแคงซ้าย โดยใช้หมอนหนุนสะโพกข้างขวาของผู้ป่วยและ
ตะแคงหน้า เพื่อป้องกัน aspiration และเพิ่มการไหลเวียนเลือดสู่ทารกในครรภ์
2.ให้ออกซิเจนทาง cannula 5 LPM
เพื่อป้องกันภาวะ hypoxia และป้องกันทารก
ในครรภ์ขาดออกซิเจน
3.ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
4.ควบคุมอาการชักโดยการให้ยา Magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดำตามแนวทางการรักษา
5.ประเมินและเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
6.v/s ทุก 4 hrs. โดยเฉพาะความดันโลหิตเพื่อติดตามและประเมินความรุนแรงของโรค และเฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะชักซ้ำ
7.เจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรค
8.ติดตามระดับแมกนีเซียมในเลือด ให้อยู่ในระดับของการรักษา (therapeutic level) เพื่อป้องกัน
การเกิดภาวะชักซ้ำ
2.ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการพร่องออกซิเจนเนื่องจากเลือดไปเลี้ยงที่รกน้อยลง
การพยาบาล
1.จัดท่านอนตะแคงซ้าย
2.ให้ออกซิเจนทาง cannula 5 LPM
3.ประเมินและเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
4.ฟังและบันทึก FSH
4.หญิงตั้งครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้ยากันชัก
การพยาบาล
1.จัดท่านอนตะแคงซ้าย
2.ดูแลความสุขสบายของผู้ป่วย
4.เตรียม 10% Calcium gluconate กรณีฉุกเฉิน
3.v/s ทุก 4 hrs. โดยเฉพาะความดันโลหิตเพื่อติดตามและประเมินความรุนแรงของโรค และเฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะชักซ้ำ
3.หญิงตั้งครรภ์มีโอกาสเกิดก่อนกำหนด
การพยาบาล
1.ประเมินว่ามารดาที่เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมีข้อบ่งชี้ในการยับยั้งการคลอดหรือไม่
2.ดูแลให้ได้รับยายับยั้งการเจ็บครรภ์
3.ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมงและฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ทุก15-30 นาที
4.ประเมินอาการข้างเคียงของยายับยั้งการเจ็บครรภ์
5.หญิงตั้งครรภ์มีโอกาสพลัดตกหกล้ม
การพยาบาล
1.ประเมินความเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุของหญิงตั้งครรภ์
2.จัดวางสิ่งของให้เป็นระเบียบและสามารถหยิบใช้ได้
3.แนะนำหญิงตั้งครรภ์เปลี่ยนท่าอย่างถูกวิธี
4.ยกไม้กั้นเตียงทั้ง 2 ข้างขึ้นทุกครั้ง
5.แนะนำการใช้กริ่งหรืออดในการกดเรียกขอความช่วยนเหลือจากพยาบาล
พยาธิสภาพ
Preterm
สาเหตุ
PROM
ครรภ์แฝด
ได้รับการผ่าตัดบริเวณช่องท้อง
น้ำคร่ำมากหรือน้อยเกินไป
รกลอกตัวก่อนกำหนด
มารดาสูบบุหรี่
ทำงานหนัก
การคลอดก่อนกำหนด = GA < 37 wks. เนื่องจากมดลูกบีบตัว ปากมดลูกเปิดและบางก่อนกำหนดทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ทารกที่คลอดออกมายังเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์เต็มที่ ความสมบูรณ์ของทารกจะขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ เมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 24 Wks. อาจเสียชีวิต
การรักษา
GA 24-33 wks.
1.ให้ corticosteroid
ให้ dexamethasone 6 mg IM q 12 hrs. 4 dose
2.ให้ ATB for prolong labor
Ampicillin 2 gm v stat
then 1 gm v q 4 hrs. X 48 hrs.
The amoxicillin (500mg) po stat
Azithromycin (500 mg) po stat
then 250 mg OD x 7 วัน
3.พิจารณา inhibit รอ steroid ถ้าไม่มีข้อยกเว้น
4.เฝ้าระวัง chorio amniontis
5.fetal monitoring
6.เมื่อเข้าสู่การคลอดให้ ATB ป้องกัน
Ampicillin 2 gm v stat
then 1 gm v q 4 hrs. จนคลอด
7.notify กุมารแพทย์
GA > 34
1.ให้ ATB ป้องกัน GBS เมื่อเข้าสู่ in labor
2.เฝ้าระวัง Chorioamnionitis
3.fetal monitoring
4.Delivery (Induced labour or c/s)
notify กุมารแพทย์