Hiperfunción corticosuprarrenal
corteza suprarrenal sin tetiza tres tipos de esteroides diferentes:
1) glucocorticoides Fascicular
2) mineralocorticoides Glomerular
3) esteroides sexuales (estrógenos y andrógenos) reticular
Medula--> cromafines catecolaminas
Hiper o hipofunción
Hiperfunción:
1) síndrome de Cushing, exceso de cortisol
2) hiperaldosteronismo exceso de aldosterona
3) síndromes adrenogenitales o virilizantes
Hipercortisolismo (síndrome de Cushing)
Patogenia
Aumento glucocorticoides
causas exógenas y endógenas.
causas endógenas:
ACTH dependientes
ACTH independientes
adenomas hipofisarios 70%
mujeres 4 veces más que hombres
microadenoma hipofisario productor de ACTH
Algunos casos:
hiperplasia de células corticótropas sin un adenoma definido
glándulas suprarrenales
grado variable de hiperplasia cortical nodular
por una concentración elevada de ACTH.
Secreción ectópica ACTH
10% dependiente
Responsable de carcinoma microcítico pulmonar
neoplasia endocrina ocasional produce hormona liberadora de corticotropina (CRH) ectópica
produce secreción de ACTH e hipercortisolismo
glándulas suprarrenales presentan hiperplasia cortical bilateral
aparece en la quinta y sexta décadas de la vida.
neoplasias suprarrenales primarias
adenoma suprarrenal (10%)
carcinoma suprarrenal (5%)
síndrome de Cushing independiente de ACTH.
carcinomas corticales:
hipercortisolismo más intenso
Suprarrenales hiperplásicas son dependientes de ACTH
hiperplasia suprarrenal primaria
Hiperplasia macronodular
más 3 mm de diámetro.
trastorno esporádico (no sindrómico)
Independiente de ACTH, no es totalmente «autónomo»
producción de cortisol regulada por hormonas circulantes distintas de ACTH
sobreexpresión ectópica de sus receptores correspondientes en las células corticosuprarrenales
Entre estas hormonas distintas de ACTH se cuentan:
LH
péptido inhibidor gástrico
ADH
receptores están sobreexpresados en las células corticales suprarrenales hiperplásicas
síndrome de McCune-Albright
mutaciones somáticas activadoras de GNAS
codifica una Gsa estimulante
causa hiperplasia al aumentar la concentración intracelular de AMPc
Hiperplasia cortica primaria :
subunidad reguladora de la pro teína cinasa dependiente de AMPc
gen PRKR1A
fosfodiesterasa
gen PDE11A
Morfología
lesiones en: hipófisis y en las glándulas suprarrenales
hipófisis: Alterqaciones con independencia de causa.
cambio hialino de Crooke.
concentración de glucocorticoides endógenos o exógenos
citoplasma granular basófilo normal de las células productoras de ACTH
Hipófisis anterior
Es más homogéneo y pálido.
acumulación de filamentos intermedios de queratina en el citoplasma.
Suprarrenales anomalías:
1) atrofia cortical
2) hiperplasia difusa.
3) hiperplasia macronodular o micronodular
4) adenoma o carcinoma
Bilateral si--> causado por glucocorticoides exógenos
por la falta de estimulación de la zona fascicular y reticular
zona glomerular tiene un espesor normal
es independiente de ACTH
Hipercolesterolismo enndógeno
suprarrenales son hiperplásicas
Sx Cushing dependiente de ACTH
Hiperplasia difusa
glándulas aumentan de tamaño
corteza suprarrenal presenta un engrosamiento difuso
variable nodular
Microscópico
corteza hiperplásica tiene una zona reticular «pobre en lípidos»
células eosinófilas compactas
rodeadas por una zona exterior de células vacuoladas «ricas en lípidos»
similar a la fascicular
hiperplasia macronodular
suprarrenales son sustituidas por:
nodulos prominentes de diversos tamaños (< 3 cm)
Mezcla: células ricas en lípidos y pobres en lípidos.
zonas entre los nodulos macroscópicos tienen también signos de modularidad microscópica
hiperplasia micronodular
micronódulos oscuros (marrón a negro)
zonas interpuestas atróficas
el pigmento es lipofuscina
neoplasias corticosuprarrenales primarias
pueden ser malignas o benignas.
son más frecuentes en las mujeres en la cuarta y quinta década
- adenomas corticosuprarrenales
tumores amarillos
rodeados por una cápsula delgada o bien formada
la mayoría pesa < 30 g.
Formados por: células similares a las de la zona fascicular normal
Carcinomas
son masas no encapsuladas
a menudo superan los 200-300 g de peso
características anaplásicas del cáncer
Evolución clínica.
se desarrolla lentamente
manifestaciones iniciales pueden ser casi imperceptibles.
Fases iniciales:
- Hipertensión
- Aumento de peso
acumulación central de tejido adiposo en forma de obesidad del tronco
Cara de luna llena
acumulación de grasas en la región posterior del cuello y espalda (joroba de búfalo)
glucocorticoides inducen gluconeogenia e inhiben la captación celular de glucosa:
hiperglucemia, glucosuria y polidipsia
efectos catabólicos:
pérdida de colágeno
Resorción ósea
la piel es fina y frágil, y presenta equimosis con facilidad
Osteoporosis y estrías
trastornos mentales
depresión y psicosis franca
Dx
1) concentración de cortisol libre en orina de 24 h
2) Pérdida del patrón diurno normal de secreción de cortisol
causa del síndrome de Cushing depende de:
concentración sérica de ACTH
excreción urinaria de esteroides tras la administración de dexametasona
Resultados
síndrome de Cushing hipofisario
ACTH es alta
se suprime con la administración de una dosis baja de dexametasona.
disminuye la excreción urinaria de 17-hidroxi- corticoesteroides.
secreción ectópica de ACTH
su secreción es completamente insensible a una dosis alta o baja de dexametasona exógena.
tumor suprarrenal, la concentración de ACTH es bastante baja debido a la inhibición retrógrada de la hipófisis.
Hiperaldosteronismo primario
grupo de trastornos relacionados
primario o secundario a una causa no suprarrenal
hiperaldosteronismo primario
producción autónoma excesiva de aldosterona
suprime el sistema renina-angiotensina
disminuye la actividad de la renina plasmática
Elevación TA
Tres mecanismos:
• Hiperaldosteronismo idiopático (HAI) bilateral
hiperplasia nodular bilateral
causa más frecuente
60% de los casos.
mayores y con una hipertensión más ligera
mutaciones en KCNJ5 que codifica un canal K+
• Neoplasia corticosuprarrenal
adenoma productor de aldosterona
35% de los casos el hiperaldosteronismo primario por un adenoma solitario secretor de aldosterona
síndrome de Conn
más fre cuente en adultos de mediana edad y en las mujeres que en los hombres (2:1)
mutaciones somáticas de KCNJ5
• Hiperaldosteronismo corregible con glucocorticoides
causa poco frecuente de hiperaldosteronismo familiar primario.
reordenamiento del cromosoma 8 que sitúa el CYP11B2
gen que codifica la aldosterona sintasa
bajo control del promotor del gen CYP11B1 sensible a ACTH
Hiperaldosteronismo secundario
liberación de aldosterona está regulada por la activación del sistema renina-angiotensina
aumento de la concentración de renina plasmática
Circunstancias:
• Descenso de la perfusión rena
• Hipovolemia arterial y edema
• Embarazo
Morfología
adenomas productores de aldosterona
lesiones bien delimitadas
pequeñas (< 2 cm de diámetro)
solitarias
frecuentes en el lado izquierdo que en el derecho
más frecuencia en la mujer
lesiones escondidas dentro de la glándula y no producen un aumento de tamaño visible
Al corte:
color amarillo brillante
contienen células corticales cargadas de lípidos
células tienden a ser uniformes en tamaño y forma
existe ligero pleomorfismo nuclear y celular
adenomas productores de aldosterona
cuerpos de espironolactona
inclusiones citoplásmicas eosinófilas laminadas
tras el tratamiento con este fármaco antihipertensivo
corteza suprarrenal adyacente y la de la glándula contraria no están atrofiadas.
hiperplasia idiopática bilateral
hiperplasia difusa y localizada de células similares a las de la zona glomerular normal.
forma de cuña y se extiende desde la periferia hacia el centro de la glándula
aumento de tamaño puede ser escaso
hay que descartar un adenoma corticosuprarrenal como causa del hiperaldos teronismo.
Evolución clínica.
hipertensión
preva lencia estimada del 5-10%
hiperaldosteronismo primario puede ser la causa más frecuente de hipertensión secundaria
Efectos a largo plazo de la hipertensión causada por hiperaldosteronismo son:
compromiso cardiovascular
ictus e infarto de miocardio
hipopotasemia
pérdida renal de potasio
manifestaciones neuromusculares, como:
- debilidad,
- parestesia
- trastornos visuales
- tetania franca.
Dx
cociente entre la concentración plasmática de aldosterona/ actividad renina plasmática elevado
prueba de supresión de aldosterona
Síndromes adrenogenitales
Virilización
Feminización
trastornos gonadales primarios y trastornos suprarrenales primarios
Corteza suprarrenal
deshidroepiandrosterona y androstenodiona
ACTH regula la formación suprarrenal de andrógenos
exceso de secreción puede deberse a un síndrome «puro»
Causas suprarrenales:
neoplasias corticosuprarrenales
un grupo de trastornos denominados hiperplasia suprarrenal congénita (HSC).
carcinomas suprarrenales secretores de andrógenos
hipercortisolismo «síndrome mixto»
diversas metabolopatías hereditarias autosómicas recesivas
caracterizadas por:
deficiencia o la ausencia total enzima
biosíntesis de esteroides corticales, sobre todo cortisol
precursores de esteroides asociados a la fase defectuosa de la vía son encauzados hacia otras vías
Aumento de la producción de andrógenos, lo que provoca virilización
deficiencia de cortisol aumenta la secreción de ACTH que provo ca hiperplasia suprarrenal.
defectos enzimáticos alteran secreción de aldosterona y añaden la pérdida de sal al síndrome de virilización.
deficiencia de 21 hidroxilasa
mutaciones en CYP21A2
90% de los casos
tres síndromes diferenciados
• El síndrome con pérdida de sal
ausencia total de la hidroxilasa
incapacidad para convertir la progesterona en desoxicorticosterona
no se sintetizan mineralocorticoides
bloqueada la conversión de: hidroxiprogesterona en desoxicortisol con deficiencia de la síntesis de cortisol
pérdida de sal, hiponatremia e hiperpotasemia
acidosis, hipotensión, shock cardiovascular
producción excesiva de andrógenos producen virilización
• El síndrome adrenogenital virilizante simple sin pérdida Na+
produce ambigüedad sexual
afecta a un tercio
pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa.
generan suficiente mineralocorticoides para evitar una «crisis» por pérdida de sal
• La virilización suprarrenal tardía o no clásica
más frecuente que las formas clásicas recién descritas.
deficiencia parcial de función de 21-hidroxilasa
personas que tienen este síndrome pueden estar casi completamente asintomáticas
Manifestaciones leves:
hirsutismo
acné
irregularidades menstruales
Morfología
hiperplasia suprarrenal bilateral
aumento de tamaño
10 a 15 veces el peso normal
por la elevación prolongada de la ACTH.
corteza suprarrenal es gruesa y nodular
corte es marrón por la depleción total de los lípidos
La mayoría de las células proliferantes:
eosinófilas
sin lípidos
mezcladas con células claras cargadas de lípidos.
son compacta
hiperplasia de las células corticótropas (productoras de ACTH)
Evolución clínica.
dependen de la deficiencia enzimática específica
anomalías relacionadas con el exceso de andrógenos
con o sin deficiencia de aldosterona y de glucocorticoides
HSC afecta no solo a las enzimas corticales suprarrenales sino también a los productos sintetizados en la médula
deficiencia intensa de 21-hidroxilasa con pérdida de sal la combinación de concentración baja de colesterol y defectos congénitos medulares
displasia suprarrenomedular
afecta profundamente a la secreción de catecolaminas
aumenta la predisposición de estas personas a la hipotensión y al shock circulatorio.
según magnitud del defecto enzimático
período neonatal
deficiencia de 21-hidroxilasa
actividad excesiva de los andrógenos produce masculinización
desde una hipertrofia del clitoris
seudohermafroditismo
oligomenorrea
hirsutismo y acné en las mujeres pospuberales
Hombres
aumento de tamaño de los genitales externos
signos de pubertad precoz en la etapa prepuberal
así como a oligospermia en hombres mayores.
Hay que sospechar HSC en el neonato con genitales ambiguos
En lactante:
potencialmente mortal con:
vómitos, deshidratación y pérdida de sal.
Tx
personas con HSC reciben trata miento con glucocorticoides exógenos
normalizar la concentración de glucocorticoides
suprimen la concentración de ACTH