Hiperfunción corticosuprarrenal

corteza suprarrenal sin­ tetiza tres tipos de esteroides diferentes:

1) glucocorticoides Fascicular

2) mineralocorticoides Glomerular

3) esteroides sexuales (estrógenos y andrógenos) reticular

Medula--> cromafines catecolaminas

Hiper o hipofunción

Hiperfunción:

1) síndrome de Cushing, exceso de cortisol

2) hiperaldosteronismo exceso de aldosterona

3) síndromes adrenogenitales o virilizantes

Hipercortisolismo (síndrome de Cushing)

Patogenia

Aumento glucocorticoides

causas exógenas y endógenas.

causas endógenas:
ACTH dependientes
ACTH independientes

adenomas hipofisarios 70%

mujeres 4 veces más que hombres

microadenoma hipofisario productor de ACTH

Algunos casos:

hiper­plasia de células corticótropas sin un adenoma definido

glándulas suprarrenales

grado variable de hiperplasia cortical nodular

por una concentración elevada de ACTH.

Secreción ectópica ACTH

10% dependiente

Responsable de carcinoma microcítico pulmonar

neoplasia endocrina ocasional produce hormo­na liberadora de corticotropina (CRH) ectópica

produce secreción de ACTH e hipercortisolismo

glándulas suprarrenales presentan hiperplasia cortical bilateral

aparece en la quinta y sexta décadas de la vida.

neoplasias suprarrenales primarias

adeno­ma suprarrenal (10%)

carcinoma suprarrenal (5%)

síndrome de Cushing independiente de ACTH.

carcinomas corticales:

hipercortisolismo más intenso

Suprarrenales hiperplásicas son dependientes de ACTH

hiperplasia suprarrenal primaria

Hiperplasia macronodular

más 3 mm de diámetro.

trastorno esporádico (no sindrómico)

Indepen­diente de ACTH, no es totalmente «autónomo»

producción de cortisol regulada por hormonas circu­lantes distintas de ACTH

sobreex­presión ectópica de sus receptores correspondientes en las células corticosuprarrenales

Entre estas hormonas distintas de ACTH se cuentan:

LH

péptido inhibidor gástrico

ADH

receptores están sobreexpresados en las células corticales suprarrenales hiperplásicas

síndrome de McCune-Albright

mutaciones somáticas activadoras de GNAS

codifica una Gsa estimulante

causa hiperplasia al aumentar la concentración intracelular de AMPc

Hiperplasia cortica primaria :

subunidad reguladora de la pro­ teína cinasa dependiente de AMPc

gen PRKR1A

fosfodiesterasa

gen PDE11A

Morfología

lesiones en: hipófisis y en las glándulas suprarrenales

hipófisis: Alterqaciones con independencia de causa.

cambio hialino de Crooke.

concentración de glucocorticoides endógenos o exógenos

citoplasma granular basófilo normal de las células produc­toras de ACTH

Hipófisis anterior

Es más homogéneo y pálido.

acumulación de filamentos intermedios de queratina en el citoplasma.

Suprarrenales anomalías:

1) atrofia cortical

2) hiperplasia difu­sa.

3) hiperplasia macronodular o micronodular

4) adenoma o carcinoma

Bilateral si--> causado por glucocorticoides exó­genos

por la falta de estimulación de la zona fascicular y reticular

zona glomerular tiene un espesor normal

es independiente de ACTH

Hipercolesterolismo enndógeno

suprarrenales son hiperplásicas

Sx Cushing dependiente de ACTH

Hiperplasia difusa

glándulas aumentan de tamaño

corteza suprarrenal presenta un engrosamiento difuso

variable nodular

Microscópico

corteza hiperplásica tiene una zona reticular «pobre en lípidos»

células eosinófilas compactas

rodeadas por una zona exterior de células vacuoladas «ricas en lípidos»

similar a la fascicular

hiperpla­sia macronodular

suprarrenales son sustituidas por:

nodulos prominentes de diversos tamaños (< 3 cm)

Mezcla: células ricas en lípidos y pobres en lípidos.

zonas entre los nodulos ma­croscópicos tienen también signos de modularidad microscópica

hiperplasia micronodular

micronódulos oscuros (marrón a negro)

zonas interpuestas atróficas

el pigmento es lipofuscina

neoplasias corticosuprarrenales primarias

pueden ser malignas o benignas.

son más frecuentes en las mujeres en la cuarta y quinta década

  • adenomas corticosuprarrenales

tumores amarillos

rodeados por una cápsula delgada o bien formada

la mayoría pesa < 30 g.

Formados por: células similares a las de la zona fascicular normal

Carcinomas

son masas no encapsu­ladas

a menudo superan los 200-300 g de peso

carac­terísticas anaplásicas del cáncer

Evolución clínica.

se desarrolla len­tamente

manifestaciones iniciales pueden ser casi imperceptibles.

Fases iniciales:

  • Hipertensión
  • Aumento de peso

acumulación central de tejido adiposo en forma de obesidad del tronco

Cara de luna llena

acumulación de grasas en la región posterior del cuello y espalda (joroba de búfalo)

glucocorticoides inducen gluconeogenia e inhiben la captación celular de glu­cosa:

hiperglucemia, glucosuria y polidipsia

efectos catabólicos:

pérdida de colágeno

Resorción ósea

la piel es fina y frágil, y presenta equimosis con facilidad

Osteoporosis y estrías

trastornos mentales

depresión y psicosis franca

Dx

1) concentración de cortisol libre en orina de 24 h

2) Pérdida del patrón diurno normal de secreción de cortisol

causa del síndrome de Cushing depende de:

concentración sérica de ACTH

excreción urinaria de esteroides tras la admi­nistración de dexametasona

Resultados

síndrome de Cushing hipofisario

ACTH es alta

se suprime con la administración de una dosis baja de dexametasona.

disminuye la excreción urinaria de 17-hidroxi- corticoesteroides.

secreción ectópica de ACTH

su secreción es completamente insensible a una dosis alta o baja de dexametasona exógena.

tumor suprarrenal, la concentración de ACTH es bastante baja debido a la inhibición retrógrada de la hipófisis.

Hiperaldosteronismo primario

grupo de trastornos relacionados

primario o secundario a una causa no suprarrenal

hiperaldosteronismo primario

producción autóno­ma excesiva de aldosterona

suprime el sistema renina-angiotensina

disminuye la actividad de la renina plasmática

Elevación TA

Tres mecanismos:

• Hiperaldosteronismo idiopático (HAI) bilateral

hiperplasia nodular bilateral

causa más frecuente

60% de los casos.

mayores y con una hipertensión más ligera

mutaciones en KCNJ5 que codifica un canal K+

• Neoplasia corticosuprarrenal

adenoma productor de aldosterona

35% de los casos el hiperaldosteronismo primario por un adenoma solitario secretor de aldosterona

síndrome de Conn

más fre­ cuente en adultos de mediana edad y en las mujeres que en los hombres (2:1)

mutaciones somáticas de KCNJ5

• Hiperaldosteronismo corregible con glucocorticoides

causa poco frecuente de hiperaldosteronismo familiar pri­mario.

reorde­namiento del cromosoma 8 que sitúa el CYP11B2

gen que codifica la aldosterona sintasa

bajo control del promotor del gen CYP11B1 sensible a ACTH

Hiperaldosteronismo secundario

libe­ración de aldosterona está regulada por la activación del sis­tema renina-angiotensina

aumento de la concentración de renina plasmática

Circunstancias:

• Descenso de la perfusión rena

• Hipovolemia arterial y edema

• Embarazo

Morfología

adenomas productores de aldosterona

le­siones bien delimitadas

pequeñas (< 2 cm de diámetro)

solitarias

frecuentes en el lado izquierdo que en el derecho

más frecuencia en la mujer

lesiones escondidas dentro de la glándula y no producen un aumento de tamaño visible

Al corte:

color amarillo brillante

contienen células corticales cargadas de lípidos

células tienden a ser uniformes en tama­ño y forma

existe ligero pleomorfismo nuclear y celular

adenomas productores de aldosterona

cuerpos de espironolactona

inclusiones citoplásmicas eosinófilas laminadas

tras el tratamiento con este fármaco antihipertensivo

corteza suprarrenal adyacente y la de la glándula contraria no están atrofiadas.

hiperplasia idiopática bilateral

hiperplasia difusa y localizada de células similares a las de la zona glomerular normal.

forma de cuña y se extiende desde la periferia hacia el centro de la glándula

aumento de tamaño puede ser escaso

hay que descartar un adenoma corticosuprarrenal como causa del hiperaldos­ teronismo.

Evolución clínica.

hipertensión

preva­ lencia estimada del 5-10%

hiperaldosteronismo primario puede ser la causa más frecuente de hipertensión secundaria

Efectos a largo plazo de la hipertensión causada por hiperaldosteronismo son:

compromiso cardiovascular

ictus e infarto de miocardio

hipopotasemia

pérdida renal de potasio

manifestaciones neuromusculares, como:

  • debilidad,
  • parestesia
  • trastornos visuales
  • tetania franca.

Dx

cociente entre la concentración plasmática de aldosterona/ actividad renina plasmática elevado

prueba de supre­sión de aldosterona

Síndromes adrenogenitales

Virilización

Feminización

trastornos gonadales primarios y trastornos suprarrenales primarios

Corteza suprarrenal

deshidroepiandrosterona y androstenodiona

ACTH regula la formación suprarrenal de andrógenos

exceso de secreción puede deberse a un síndrome «puro»

Causas suprarrenales:

neoplasias corticosuprarrenales

un grupo de trastornos denominados hiperplasia suprarrenal congénita (HSC).

carcinomas suprarrenales secretores de andrógenos

hipercortisolismo «síndrome mixto»

diversas metabolopatías hereditarias autosómicas recesivas

caracte­rizadas por:

deficiencia o la ausencia total enzima

biosíntesis de esteroides corticales, sobre todo cortisol

precursores de esteroides asociados a la fase defectuosa de la vía son encauzados hacia otras vías

Aumento de la producción de andrógenos, lo que provoca virilización

defi­ciencia de cortisol aumenta la secreción de ACTH que provo­ ca hiperplasia suprarrenal.

defectos enzimáticos alteran secreción de aldosterona y añaden la pérdida de sal al síndrome de virilización.

deficiencia de 21 hidroxilasa

mutaciones en CYP21A2

90% de los casos

tres síndromes diferenciados

• El síndrome con pérdida de sal

ausencia total de la hidroxilasa

incapacidad para convertir la progesterona en desoxicorticosterona

no se sintetizan mineralocorticoides

blo­queada la conversión de: hidroxiprogesterona en desoxicortisol con deficiencia de la síntesis de cortisol

pér­dida de sal, hiponatremia e hiperpotasemia

aci­dosis, hipotensión, shock cardiovascular

producción excesiva de andrógenos producen virili­zación

• El síndrome adrenogenital virilizante simple sin pérdida Na+

produce ambigüedad sexual

afecta a un tercio

pacientes con deficiencia de 21-hidro­xilasa.

generan suficiente mineralocorticoi­des para evitar una «crisis» por pérdida de sal

• La virilización suprarrenal tardía o no clásica

más frecuente que las formas clásicas recién descritas.

deficiencia parcial de función de 21-hidroxilasa

personas que tienen este síndrome pueden estar casi completamente asintomáticas

Manifestaciones leves:

hirsutis­mo

acné

irregularidades menstruales

Morfología

hiperplasia suprarrenal bilateral

aumento de tamaño

10 a 15 veces el peso normal

por la elevación prolongada de la ACTH.

corteza suprarrenal es gruesa y nodular

corte es marrón por la depleción total de los lípidos

La mayoría de las células proliferantes:

eosinófilas

sin lípidos

mezcladas con células claras cargadas de lípidos.

son compacta

hiperplasia de las células corticótropas (productoras de ACTH)

Evolución clínica.

dependen de la deficiencia enzimática específica

anomalías relacionadas con el exceso de andróge­nos

con o sin deficiencia de aldosterona y de glucocorticoides

HSC afecta no solo a las enzimas corticales suprarrenales sino también a los productos sintetizados en la médula

deficiencia intensa de 21-hidroxilasa con pérdida de sal la combinación de concentración baja de colesterol y defectos congénitos medulares

displasia suprarrenomedular

afecta profundamente a la secreción de catecolaminas

aumenta la predisposición de estas personas a la hipotensión y al shock circulatorio.

según magnitud del defecto enzimático

período neonatal

deficiencia de 21-hidroxilasa

actividad excesiva de los andrógenos produce masculinización

desde una hipertrofia del clitoris

seudohermafroditismo

oligomenorrea

hirsutismo y acné en las mujeres pospuberales

Hombres

aumento de tamaño de los genitales externos

signos de pubertad precoz en la etapa prepuberal

así como a oligospermia en hombres mayores.

Hay que sospechar HSC en el neonato con genitales ambiguos

En lactante:

potencialmente mortal con:

vómitos, deshidratación y pérdida de sal.

Tx

personas con HSC reciben trata­ miento con glucocorticoides exógenos

nor­malizar la concentración de glucocorticoides

suprimen la concentración de ACTH