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RA24 PATOLOGÍA RADIOLÓGICA DEL CORAZÓN Y DE LA AORTA: TC Y RM
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS RM
Tabla comparativa
TC y RM - técnicas nuevas, sofisticadas, y muy caras
Ecocardiografía - tradicional, más accesible y disponible
En las coronarias y la aorta, el TC será la primer prueba en la que pensaremos
Con el músculo cardíaco usaremos la RM
Secuencias morfológicas
En sangre negra
Secuencia morfológica más frecuente en el corazón
Se saca la sangre para ver mejor el miocardio
Se puede potenciar en T1 o T2
T1: grasa o hematomas hiperintensos
T2: se potencia el líquido y permite ver edemas
En sangre blanca
La potenciación es difícil de comprender, es una potenciación mixta T1/T2
La sangre se ve completamente blanca y permite ver perfectamente las cavidades durante el ciclo cardíaco
Podemos ver el movimiento, calcular el volumen y la función
Ventaja respecto a la ecocardiografía: evita tener problemas de ventana, las aurículas son difíciles de ver desde al pared anterior del tórax
Secuencias paramétricas de caracterización tisular T1-mapping
Secuencias sin contraste, mapas de T1 con una escala de colores diferente al blanco y negro
Se basa en el tiempo de inversión en T1 para definir cuáles son los tejidos que hay
Secuencias de flujo
Sin contraste
Permite ver el flujo de sangre
Sangre blanca va hacia nosotros, sangre negra se escapa
Puede cuantificar incluso la insuficiencia de una válvula
Importante para las valvulopatías, especialmente para la válvula aórtica
Secuencias de angio-RM sin contraste
Sin contraste
Sirve para ver arterias y vasos
Las secuencias tienen sincronización cardíaca
Se podría comparar con una TC de arterias coronarias con una resolución muy menor
Secuencias de perfusión
Con contraste, gadolinio
Se ve como se irriga el miocardio
Durante una prueba de esfuerzo, veremos zonas donde el contraste no llega y en reposo si
Secuencias de realce tardío
Patrones de retención del contraste
La presentación clásica de enfermedades isquémicas coronarias afectan primeramente al endocardio porque las coronarias irrigan desde fuera
Infarto transmural - afecta toda la pared (blanco)
Isquemia no transmural - endocardio blanco
Cálculo del volumen extracelular
Una vez inyectado el contraste repetimos el mapa paramétrico de T1
Se compara como ha evolucionado el material de contraste
Sacamos la sangre y las células del miocardio para quedarnos con el tejido intersticial del miocardio
Se nos dará la información de la patología difusa y homogénea que nos podía parecer normal en realce tardío
A partir de un 25% se considera patológico
Cuando el contraste sale de los vasos se quedan al intersticio
En las zonas donde no hay intersticio, se vuelve a reabsorber en los vasos para excretarse
En zonas donde hay mucho intersticio se queda atrapado y se ve hiperintenso
Si hacemos que el miocardio sea hipointenso, veremos lo patológico sobre lo normal
El problema es si todo es patológico de manera difusa, en ese caso nos ayudaremos de los mapas T1 para poder caracterizarlos
Ejemplos: amiloidosis u otras enfermedades genéticas
Secuencias de angioRM
Con contraste
Permite estudiar de forma dinámica
Adquisición rápida
Se puede combinar con y sin contraste según la necesidad de lo que queremos ver
Un estudio cardíaco con RM es una de las pruebas más largas, cada imagen es una apnea de 15s
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS TC
Score de calcio
En un estudio del corazón con sincronización cardíaca aplicamos un software al TC en escala de grises que detecta los valores de calcio y los cuantifica
El calcio es un factor de riesgo, placas ateromatosas que pueden llevar a complicaciones cardiovasculares
Se puede hacer con contraste yodado
Bandejas de detectores: actualmente algunos llegan aa captar hasta 16cm, por lo que podríamos hacer el TC de todo el corazón en un latido
Combinando lo anterior con un tiempo de rotación muy rápido, podemos obtener una imagen perfecta del corazón con una adquisición y con solo un latido
Adquisición más sencilla y muy rápida (<1seg)
Permite poder poner pacientes inestables
INCONVENIENTES TC/RM
Contraindicaciones de la RM
Gadolinio: fibrosis sistémica nefrogénica
Limitación: función renal
No se debe inyectar si el FG<30
En este caso el gadolinio se queda depositado en la partes blandas como la piel y las articulaciones, pudiendo producir fibrosis sistémica
Metales
Actualmente los marcapasos cardíacos son compatibles pero pueden generar artefactos y se pueden llegar a desprogramar
Es necesario tener a alguien que controle el programa del marcapasos y que haya un post control
Contraste yodado y alergia-TC
Existen reacciones alérgicas al contraste yodado por sus excipientes
Exposición del paciente a radiación ionizante
La radiación ionizante ambiental es de 3mSV (Milisivers)
En 2005 se daban hasta 7-10 mSV
Hoy en dia llegamos a 2-4 mSV e incluso menos
Recomendaciones sobre imagen aórtica a guías clínicas
Si es un paciente joven con aneurisma procuraremos seguirlo con RM o ecografía y si hace falta, hacer TC cada X años
TC/RM en la enfermedad coronaria
Técnicas de imagen en enfermedad coronaria
Dolor atípico
El calcio a veces nos dificulta ver el calibre de la luz por debajo
En estos casos está indicado hacer un cateterismo y tratar al paciente porque no se obtienen TC de calidad
Sistema CAD-RADS
A partir del grado de estenosis y la presentación clínica, se clasifica en diferentes categorías en el sistema CAD-RADS
Invasivo vs no invasivo
El cateterismo es una técnica con mucha resolución espacial, cara y que implica un ingreso
Hay que tener en cuenta una posible iatrogenia no despreciable
Una de las ventajas de los métodos invasivos es la posibilidad de tratar la lesión
Detección de isquemia en esfuerzo
También podemos valorar la isquemia mediante pruebas de esfuerzo con RM
Hay que tener en cuenta que en reposo, la demanda es menor y por eso la sangre si que suele llegar
Es en esfuerzo que se puede ver comprometida la arteria en cuestión
Riesgo y viabilidad después del infarto
En el realce tardío observaremos el aumento de tejido intersticial en la zona isquémica por el aumento de muerte de células por necrosis
Se cuantifica para saber el pronóstico y ver las zonas viables mediante el tratamiento de la misma u otra arteria
Antes del infarto
: dolor de angina sin infarto, se avisa de isquemia
Aquí aplicaremos técnicas para diagnosticar enfermedad coronaria, miraremos que pasa directamente en las arterias coronarias
Cateterismo/coronariografia invasiva
Coronariografia no invasiva/TC cardíaca - cada vez más utilizado
También podemos planificar y valorar el tratamiento
Detección de isquemia mediante pruebas físicas de esfuerzo (ergometria, SPECT de perfusión miocárdica)
RM de esfuerzo-reposo
Después del infarto
RM permite estudiar la viabilidad de la resta del miocardio para tratarlo y revascularizarlo mediante bypass
Valora la afectación, la función y el pronóstico, utilizaremos el realce tardío
SPECT de perfusión miocárdica (medicina nuclear)
En la enfermedad aterosclerosa se distinguen 2 situaciones clínicas y fisiopatológicas diferentes
Con el TC veremos las placas de calcio
Con la RM veremos las consecuencias de la patología, el infarto de miocardio
ENFERMEDADES CORONARIAS FRECUENTES
Miocardiopatía dilatada
La más frecuente
Disfunción del corazón, VE dilatado y de difícil contracción
Insuficiencia cardíaca, ahogo, fallo clínico
Imposibilidad de subir escaleras
Patrones sin realce tardío o pequeña hiperintensidad al septo
Miocardiopatía de depósito (amiloidosis)
Depósito de tejido amiloide dentro del miocardio
Engrosamiento que puede disminuir el ventrículo
Debutan con líquido pleural
No se consiguen buenas imágenes mediante realce tardío por ser una afectación homogénea difusa
Se diagnostica mediante el mapa de T1
Miocardiopatía hipertrófica
Enfermedad genética hereditaria con grados de penetrancia diferente
Se diagnostica por casualidad o por muerte súbita
Se detectan zonas asimétricas, engrosamiento de la cara anterior y anteroseptal
Este engrosamiento puede provocar la obstrucción de la sangre
Este paciente tendrá muchas más arritmias
TC/RM EN LA PATOLOGÍA AÓRTICA
Hematoma intramural agudo
Variante clínicamente igual a la anterior, sangrado en el interior de la pared
Con contraste se ve un engrosamiento de la pared que corresponde a un hematoma
Aneurisma: dilatación de un vaso con todas sus capas de más de 150%
Entre 100-150% sería una estasis
Pseudoaneurisma: falta parte de la pared, normalmente secundario a una lesión como una úlcera o una placa que se ha roto, es sacular
En la fase aguda, la disección aórtica es mortal, es una situación de vital necesidad de actuación
Se crean 2 tubos, uno original y otro falso
Tipo A: Afectación ascendente, precisa cirugía inmediata
Tipo B: Afectación del cayado y la aorta descendiente, manejo médico o cirugía programada, urgente o incluso no necesaria