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DOR TORÁCICA/ANGINA - Coggle Diagram
DOR TORÁCICA/ANGINA
DOR TORÁCICA: EPIDEMIOLOGIA e CONCEITO
enorme gasto público
4% de erro diagnóstico
terceira causa de procura por atendimento
deve-se realizar uma anamnese precisa para não haver erros
causas espontâneas/não traumáticas
EXAME FÍSICO
diferenciar a dor (de origem cardíaca ou não cardíaca)
ANAMNESE
perguntar o fator de melhora e piora da dor
COMO ATENDER
saber da dor: localização, irradiação, característica, início, duração
realizar ESCORE DE HEART
5% dos atendimentos são por crise de pânico
5 a 10% no PS são por dor torácica
SCA representa 1/5 das dores torácicas
a dor torácica é um dos problemas mais comuns na clínica médica, e uma das causas mais prevalentes de internação
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
DEVE-SE AVALIAR OS FATORES DE RISCO DO PACIENTE DURANTE A ANAMNESE
quanto maior a idade, maior o risco (no caso, o paciente do problema tem 59 anos, ou seja, mais de 50 anos)
antecedentes familiares
ainda é mais comum em homens, entretanto, é importante ressaltar que mulheres portadoras de doença
arterial coronária costumam apresentar pior evolução
tabagismo
nutrição
dislipidemia, diabetes, hipertenção, sedentarismo, obesidade
O climatério marca nítida
mudança no perfil de risco das mulheres em relação às doenças cardiovasculares. Vários parecem ser os fatores que explicam essa modificação: deficiência estrogênica
DEFINIÇÃO
A síndrome coronariana aguda (SCA: angina instável e IAM) é um processo que ocorre devido à desproporção entre oferta e demanda de
oxigênio ao miocárdio
geralmente em consequência de ruptura de uma placa de ateroma presente nas artérias coronárias e trombose secundária
DEFINAÇÃO DA ANGINA ESTÁVEL
doença coronariana crônica
síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em qualquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, sendo tipicamente desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse emocional e atenuada durante o repouso
QUADRO CLÍNICO
a dor no peito deve ser
investigada conforme qualidade, localização, duração, fatores desencadeantes e de alivio.
dor anginosa aguda(de forte intensidade, em aperto, acometendo o precórdio e podendo irradiar-se para o pescoço, mandíbula e membro superior esquerdo
dor torácica (75a 85% dos pacientes
Os pacientes frequentemente se apresentam ansiosos, com sudorese, náuseas e podem massagear o
precórdio (sinal de Levine)
Ao contrário dos casos estáveis, a dor pode não ser desencadeada por esforço físico ou emocional e não
necessariamente é aliviada com repouso ou uso de nitrato sublingual
Os sintomas são os mesmos para os IAMCSST e IAMSSST
EVOLUÇÃO DA ESTÁVEL PARA INSTÁVEL
instabilização da placa aterosclerótica evoluindo de estável para instável
depende de: tipo da placa (capa fina ou grossa), tempo de remodelação vascular, ação dos macrofágos, citocinas
angina de início recente: é considerada instável dentro do primeiro mês de aparecimento até que a placa volte a se estabilizar
angina em repouso: a dor intensa é entremeada por episódios assintomáticos
angina progressiva: exarcebação de sintomas anginosos prévios, como aumento da intensidade e duração da dor ou surgimento a esforços menores
CLASSE DA ANGINA:
classe II: limitação leve a esforços habituais, como andar depressa e subir escadas rapidamente ou terrenos íngremes
classe III: limitação importante das atividades habituais, como andar um ou dois quarteirões ou subir um lance de escadas
classe I: a dor ocorre sem esforços intensos
classe IV: incapacidade de realizar mínimos esforços ou angina em repouso
placa quando rompe expõe o colágeno, acionando a cascata de coagulação
ANGINA ESTÁVEL
dor induzida por esforço ou estresse emocional
dor de duração inferior a 20 min
dor em queimação ou constrição
dor que remite com repouso ou uso de nitratos
equivalentes anginosos: cansaço, dispneia
ANGINA INSTÁVEL E IAM
dor de surgimento recente, menor que 4 sem
dor com padrão crescente (marcadamente mais intensa, prolongada ou frequente que anteriormente
dor que não desaparece como uso de nitratos
mudança das características da angina em paciente com angina estável
dor de duração superior a 20 min
ANGINA DE PRINZMETAL
episódios ocorrem normalmente ao repouso durante o período noturno ou manhã. Portadores dessa condição mantêm-se assintomáticos no restante do dia, mesmo a grandes esforços
dor precordial isquêmica desencadeada por espasmo coronário associada a supradesnivel temporário do segmento ST
DIAGNÓSTICO GERAL/EXAMES DA AVALIAÇÃO INICIAL
MARCADORES DE DANO DO MIOCÁRDIO
além disso, fornecem informações prognósticas, existindo uma direta associação entre a elevação
dos marcadores séricos e o risco de eventos cardíacos
Os marcadores bioquímicos preconizados são as troponinas cardíacas, TnT ou TnI, e CK ́ -MB massa, por serem
mais acuradas quando comparadas com CK e CK-MB atividade
Em pacientes que se apresentam com quadro sugestivo de SCA, nos quais o diagnóstico de infarto do miocárdio não está estabelecido (IAMCSST), os marcadores bioquímicos são úteis para confirmar o diagnóstico
de infarto
marcadores de necrose tumoral normais na angina instável e alterados no IAM
EXAMES COMPLEMENTARES
Raio-X de tórax:
Ecocardiograma basal
Testes funcionais (ergometria, cintilografia miocardica, ecocardiograma de estresse)
Cineangiocoronariografia
ELETROCARDIOGRAMA
Entretanto, deve-se considerar que a maioria dos pacientes que chega à sala de emergência possui um ECG
normal
ou inespecífico em mais de 50% dos pacientes com ́ angina crônica estável e IAM
A realização de ECG é indicada para todos os pacientes em vigência de dor e/ou que apresentem sintomas
sugestivos de angina
IM com supra
é a expressão de sofrimento muscular transmural/oclusão completa ou subtotal
na presença de supradesnível de ST irreversível
IM sem supra
infradesnível mais pronunciado (0,1 mV) e duradouro que caracterizaisquemia subendocárdica
inversão da onda T
Angina instável
infradesnível é fugaz e menos intenso
as inversões da onda T são menos específicas
TRATAMENTO GERAL
Oxigênio
Anti-isquêmico: Morfina; nitrato; betabloqueador (evitar nas primeiras 24 horas); reperfusão; Os nitratos aliviam e previnem episódios dolorosos, além de melhorar a função regional e global do ventriculo ́
esquerdo
A abordagem inicial de pacientes com suspeita de SCA consiste em controlar os sintomas, abolir ou diminuir os
episódios de isquemia
Antitrombótico : Ácido acetilsalicilico (AAS); clopidogrel; anticoagulantes (p. ex., enoxaparina, heparina não fracionada); inibidores da glicoproteina 2b ́ -3a (casos selecionados)
Antirremodelamento: IECAs; betabloqueadores
Estatinas
tratamento da angina estável: mudar o estilo de vida
paciente com angina: não deve-se utilizar AINES, com exceção dos AAS
FISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA
inflamação sistêmica parece resultar do processo inflamatório que se desenvolve no interior da placa aterosclerótica
resposta inflamatória sistêmica aguda com elevação de diversos marcadores, como proteína C-reativa, inetrleucina-6 e fator de necrose tumoral beta
ANGINA ESTÁVEL: elevação do tônus arterial pela manhã, placas de ateroma: inflamação e liberação de catecolaminas
aumento do consumo (taquicardia, exercício, estresse, febre)= isquemia de demanda ou alto fluxo
diminuição da luz arterial coronariana por eventos trombóticos
TRATAMENTO ESPECÍFICO
SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS SEM SUPRADESNÍVEL DE ST (AI e IMASSST)
os pacientes de risco cardiovascular mais elevado se benifeciam de uma terapêutica antitrombótica mais agressiva
AAS (antiagregação plaquetária) na admissão
fondaparinux (inibidor indireto do fator Xa)
tienopiridinos (clopidogrel, prasugrel e o ticagrelos) inibição do receptor de ADP na superfície plaquetária
inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (antiplaquetários)
heparina não fracionada
heparina de baixo peso
INFARTO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNÍVEL DE ST
prasugrel ou ticagrelor (antiplaqutário)
beta-bloqueadores
clopidogrel (antiplaquetário)
nitrato (diagnóstico e terapêutico
AAS (antiagregante plaquetário) na admissão
reperfusão coronária por meio de tratamento fibrinolítico ou intervenção coronária percutânea (ICP)
cateterismo seguido de ICP
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA DOR TORÁCICA
PSICOGENICA
geradas por mecanismos psíquicos
manifesta-se mais à noite
MUSCULOESQUELÉTICA
localização mais exata
na respiração pode sentir dor, devido a movimentação da caixa torácica
PULMONAR
TEP
dor pleurítica
dispnéia súbita
hemoptise, na minoria dos pacientes
dor piora com a respiração, tosse seca
o paciente pode apresentar choque e sinais
de falência de VD na admissão, em caso de TEP maciço
PENUMONIA
tosse com expectoração amarelada
febre (pode está ausente em idoso)
não tem início súbito
PNEUMOTÓRAX
dispneia, dor súbita unilateral, início súbito
percussão: hipertimpânico e ausência de murmúrios unilateral
DERRAME PLEURAL
dor pleurítica
dói na inspiração
EMBOLIA PULMONAR
taquipneia, dor pleurítica
TRATO GASTRINTESTINAL/menos morbimortalidade
DRGE
dor retroesternal em queimação
que piora em decúbito dorsal
melhora ao sentar e uso de antiácidos
piora após alimentação
ESPASMO ESOFAGIANO
dor pode ser retroesternal em episódios
acompanhada de sudorese
dor em aperto ou em queimação
responde ao nitrato
ÚLCERA GÁSTRICA
dor epigástrica em queimação
piora com alimentação
hemoptise
COLECISTITE AGUDA
dor em hipocôndrio direito
mas pode também ter irradiação retroesternal contínua
dor mais intensa
irradia para as costas e ombro
PANCREATITE
dor na parte superior do abdome
com irradiação para o dorso
acompanhada de náuseas e vômitos
CARDIOVASCULARES
PERICARDITE
dor torácica retroesternal ou precordial
piora com a respiração e melhora com a posição de "prece maometana"
pode irradiar para o pescoço e região do trapézio
ECG específico- supra ST difuso, infra de PR, pode haver atrito pericárdico
dor insidiosa, dor em facada
melhora com mudança de posição, dar supra em ST, acompanhada com infra de PR
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
dor lancinante, de forte intensidade
dor retroestenal, com irradiação para o dorso
acompanhada de sudorese e palidez, de início súbito
pode haver assimetria de pulsos, presença de sopro de insuficiência aórtica, sintomas neurológicos
PROTOCOLO PARA DOR TORÁCICA
Passo 4: diagnóstico
Confirmar SCA, excluir SCA
protocolo negativo: evolui sem dor, sem alteração do exame físico, ECG seriados sem alterações, marcadores de necrose miocárdica negativos
protocolo positivo (tratamento de SCA): pelo menos uma das seguintes alterações- exame físico sugestivo de insuficiência cardíaca aguda, novas alterações no ECG (bloqueio de ramo, alteração do segmento ST), elevação de marcadores de necrose miocárdica
protocolo negativo: não descarta a possibilidade de SCA, porém a de IAM há duas possibilidades: alta hospitalar e orientação para consulta ambulatorial e programação de teste não invasivo para avaliar isquemia em 72h. Outra possibilidade é realizar teste não invasivo em ambiente hospitalar no final do protocolo
Passo 3: definir a probabilidade de ser doença
arterial coronária (DAC)
Após a avaliação do ECG e a avaliação das características da dor torácica, deve-se estimar a probabilidade (baixa, intermediária ou alta} de o paciente ter DAC com base
na história clinica
Passo 2: definir ECG
Na presença de supradcsnivelamento do segmento
ST em pelo menos duas derivações contiguas, o pcte. deve ser encaminhado para sala de emergência
Na presença de novo infradesnivelamento do segmento ST de pelo menos 1 mm em ao menos duas derivações
contiguas ou inversões de onda T no paciente, este deve ser encaminhado tb para sala de emegência
Na presença de supradesnivelamento do segmento
ST ou de sinais de isquemia: o ECG deve ser obtido para todos os pacientes que procuram a unidade de emergência
Passo 1: triar paciente e classificar a dor
em tipo A. B. C ou D (OBSERVAÇÃO DO PACIENTE NAS PRIMEIRAS 9 H)
• tipo A, definitivamente anginosa;
• tipo B, provavelmente anginosa;
• tipo e provavelmente não anginosa;
• tipo D, definitivamente não anginosa.
observação por no mínimo 9h do início da dor, exame físico de 3/3h ou se houver dor, ECG de 3/3h ou se houver dor, marcadores de necrose miocárdica de 3/3h