Vía aérea difícil del paciente gran quemado
y con secuelas de quemaduras
El manejo debe ser pronto y agresivo en la mayoría de los casos, para evitar el riesgo de presentar un potencial desastre. La quemadura de VA o la lesión por inhalación incrementan significativamente la mortalidad de la población quemada entre el 20 y 30%.
Si la lesión involucra cara y cuello
la inflamación genera una distorsión de los tejidos, sangrado, exudado o secreciones, que dificulta el sello hermético para la ventilación con mascarilla facial
se altera la identificación de las estructuras anatómicas durante la laringoscopia y puede aparecer es la disminución de la movilidad de la mandíbula y cuello
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
el manejo inicial de la VA del quemado se deberá considerar una intubación en el momento oportuno para preservar su permeabilidad, mientras dura la distorsión
intentar su extubación en cuanto la clínica lo permita y en casos más severos incluso realizar traqueostomía
Las indicaciones para la intubación en la escena
del trauma y a su llegada a Urgencias son:
lesión térmica de VA
quemaduras extensas
dificultad respiratoria o taquipnea
requerimiento de grandes dosis de opioides
Glasgow <8 (con
riesgo de aspiración)
necesidad de trasportes prolongados y/o pacientes con
inestabilidad hemodinámica
El estándar de oro para el diagnóstico y confirmación
de la lesión es la endoscopia con fibra óptica
Intubación profiláctica cuando la lesión supera al 30% de SCQ, aquellos pacientes que además de la quemadura tienen otros traumas asociados, también son candidatos a una intubación pronta, por ejemplo, pacientes con neumotórax.
abordaje quirúrgico
Traqueostomía
es indicación absoluta en aquellos casos de dificultad para la ventilación o la intubación, y debe ser considerada en los pacientes con quemaduras de tercer grado y extensiones superiores al 60% o que cuenten con lesión por inhalación
beneficios
acortar tiempos de ayuno, menor espacio muerto, mayor facilidad para la limpieza y eliminar los riesgos de la VAD en el tratamiento
riesgos
desarrollo de estenosis traqueal, granulomas, VA falsa y la posible migración de flora bacteriana de la VA a las lesiones
Extubación
En la fase de reanimación, después de 48 horas de la quemadura, se debe evaluar la presencia de edema de V.A. superior (laringoscopio o fibra óptica) y de lesión por inhalación con fibra óptica o de daño a cuerdas vocales
Antes de retirar el tubo endotraqueal en cualquier fase del tratamiento, se debe hacer la prueba de fuga y valorar clínicamente o mediante ultrasonido la ausencia de edema
La extubacion se debe retrasar si el paciente requiere de una fracción inspirada de oxígeno mayor al 40%, presión soporte mayor de 10 cmH2O y PEEP mayor de 5 cmH2O para mantener saturación de 94%.8 Se recomienda utilizar intercambiador de tubo antes de la extubación
la extubación ya que el paciente quemado tiene una tasa alta de falla a la extubación; esto último depende de la extensión, edad del paciente y de lesión por inhalación