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Tumeurs précancéreuse de la muqueuse buccale & lésions blanches -…
Tumeurs précancéreuse de la muqueuse buccale & lésions blanches
Kératoses réactionnelles à des facteurs exogènes
Kératoses post-radiques
● Les
radiations ionisantes à doses élevées
altèrent les tissus
●
La radiomucite chronique, secondaire à une irradiation cervico-faciale, présente à long terme un risque de transformation
● Ce risque est majoré par la présence
d’autres facteurs carcinogènes
(intoxication éthylo-tabagique persistante, état post-lichénien, la présence répétitive de rayons sur ces zones)
● C’est une production plus importante de kératine qui cherche au départ à protéger la muqueuse. Cela ne se détache pas au passage de la sonde
Kératoses tabagique et éthylo-tabagique
La fumée de cigarette diffuse dans les vestibules, puis dans toute la cavité buccale (problème = chaleur et substances dans la fumée)
Lésions liées à l’intoxication tabagique :
Kératoses habituellement étendues et discrètes
Mélanose se traduisant par des macules brunâtres mal limitées
L’intoxication éthylo-tabagique entraîne le développement d’une
stomatite érythémato-congestive diffuse, avec dilatation des capillaires sanguins de la muqueuse
La consommation abusive d’alcool n’a pas de rôle carcinogène mais a
une action synergique
. C’est d’abord le tabac (déclenchant), qui en synergie avec l’alcool, va donner ces lésions
Kératose actiniques
Les rayons UV représentent un facteur carcinogène, en particulier pour la demi-muqueuse labiale inférieure, chez
les sujets régulièrement exposés aux rayons UV (paysans, marins, montagnards… )
Kératose traumatique
Elles sont fréquentes et
régressent totalement après suppression des facteurs étiologiques
Ex : les traumatismes répétés liés au port de prothèses dentaires amovibles : mauvaise adaptation de la PA, mauvais entretien de la PA
Elles ne présentent aucun potentiel de transformation
Kératose liée aux épices, aux piments et à la chique de bétel
La consommation régulière d’épices fortes et de piments s’accompagne de modifications de la muqueuse buccale, se traduisant par
des plages kératosiques et/ou érythémateuses
Ces lésions ont
un potentiel de transformation maligne
, mais il est
relativement faible
Chique de bétel : c’est une pratique fréquente chez les Indiens et les Pakistanais
Elle entraîne progressivement une modification de la muqueuse buccale aboutissant à une
fibrose buccale sous-muqueuse
Potentiel de transformation maligne très important en carcinome épidermoïde
)
Kératose thermique
La chaleur entraîne progressivement une modification de la muqueuse, avec apparition d’une kératose (kératose en pastille chez les sujets qui gardent leur mégot à la bouche)
Se transforment souvent en carcinome épidermoïde
En revanche, l’ouranite glandulaire tabagique du fumeur de pipe est liée principalement à
la chaleur de la fumée
. Elle peut avoir un aspect inquiétant, cependant le risque de transformation reste faible
Aspect clinque
Sites de prédilections
Palais
Gencive
Muqueuse jugale+++
Plancher de bouche
Zone rétro-commisurale +++
2 aspects possible
Epaisse, fissurée, parfois indurée, avec une surface finement ridée et rugueuse
Mince, homogène, presque translucide, avec surface plane et lisse
Aspects histologiques
Hyperkératose
Donne l'aspect blanchâtre
. La surface de la lésion n'est cependant pas obligatoirement uniformément
hyperorthokératinisée
. Certaine zones peuvent être seuelement
hyperparakératinisée
,
la couche cornée, épaissie, présente des cellules ayant conservé leur noyau
(différence avec hyperorthokératinisée
Hyperacanthose
Epaisseur de la
couche épineuse
souvent considérablement augmentée. Peut-être ou non associée à
hyperpapillomatose
= augmentation
du nombre des papilles épithélio-conjonctives
Cancérisation
Topographie
le risque augmente si on a une atteinte
du plancher ou de la langue ++.
Aspect clinique
non homogène : érythème (= lésion rouge) ou érosion
Traitement
❖ Facteur causal :
arrêt de l’intoxication tabagique
(on a le droit de prescrire des substituts, etc)
❖ Si persistance de la lésion
après plus de 4 mois
: destruction de la lésion par
électrocoagulation (bistouri électrique, laser), ou essai de rétinoïdes (vitamine A) en application topique
pour détacher/dissoudre l’excès de kératine afin d’observer en-dessous l’épithélium, voir s’il y a des ulcérations en-dessous
Définitions
Kératose
Affection provoquant un
épaississement de la couche cornée
Hyperacanthose et hyperkératose ne sont pas caractéristiques des phénomènes de kératose réactionnelle.
Seule la dysplasie épithéliale permet de diagnostiquer une kératose réactionnelle.
Mélanose
Affection dermatologique caractérisée par une
augmentation de la pigmentation
Leucoplasie
Il est utilisé pour désigner
une lésion de la muqueuse buccale à prédominance blanche
, sans préjuger de son potentiel de transformation maligne.
Ce terme est
purement descriptif
et n’a aucune signification étiologique. Il devrait être réservé aux lésions idiopathiques qui ne présentent aucun signe de transformation maligne.
Lésion précancéreuse
Selon l’OMS (1972),
« la lésion précancéreuse est un tissu morphologiquement altéré, sur lequel les chances d’apparition d’un cancer sont plus grandes que sur un tissu homologue apparemment sain »
.
Lésions pseudo-membraneuses
Pseudo-membrane :
enduit fibrineux qui peut se détacher facilement
Causes
Muguet : candidose aiguë
Traumatisme, brûlure
Stade post-vésiculeux ou post-bulleux
Lésions blanches non kératosiques
Variation anatomiques
Linea alba
: reliquat embryonnaire, visible sur la face interne de la joue, au niveau de la ligne d’occlusion :physiologique.
Grains de Fordyce
:complètement physiologiques, blancs ou jaune-orangés, on retrouve aussi ces grains sur tous types de muqueuses (ex : génitale).
●
Tic de mordillement
: aspect blanchâtre et irrégulier avec desquamation épithéliale.
●
Leucœdème
: teinte opalescente, non pathologique, fréquent chez les fumeurs et les personnes noires.
●
Les maladies héréditaires
: l’hamartome muqueux spongieux (WSN).
Kératose due à des dermatoses acquises
Lichen plan cutané
❖ +++ au niveau des faces de flexion des membres (coude, poignet)
❖ Lésions légèrement pigmentées d’emblée, verruqueuses, folliculaires, vésiculo-bulleuses
❖ Papules violines prurigineuses
Lichen plan buccal (à bien connaître)
Lichen plan buccal hyperkératosique ou verruqueux
❖ Plus fréquent chez le fumeur mais ce n’est pas une kératose réactionnelle. C’est un lichen plan
❖ La couche cornée est ortho- ou para-kératosique, d’épaisseur régulière, l’épithélium sous-jacent est acanthosique
Lichen plan buccal réticulé
Lichen plan buccal érosif
❖ La muqueuse lichénienne présente
des érosions plus ou moins douloureuses
, de taille variable, le fond est recouvert d’un enduit fibreux jaunâtre. Attention, ce n’est pas une pathologie bulleuse
❖ En cas d’association de LPB et d’hépatite C, on note une fréquence de lésions érosives linguales
Lichens plan buccal hypertrophique
❖ Cette forme correspond à une activité réactionnelle de régénération épithéliale, et se traduit par une lésion épaisse
Lichen plan buccal atrophique
❖ Le LPB atrophique est l’aboutissement normal et fréquent du LPB après de nombreuses années d’évolution
❖
Atrophie de l’épithélium avec perte des crêtes épithéliales
Dépapillation définitive et irréversible du dos la langue
Gencive devient lisse et brillante
Lichen plan buccal érythémateux
❖ Erythème au premier plan : la couleur rouge domine
❖ Les lésions blanches sont en grande partie masquées
❖ Diagnostic Différentiel avec gingivite ou stomatite de cause infectieuse
❖ Fréquent dans le syndrome vulvo-vaginal (VVG).
Lichen plan buccal bulleux
❖ Forme caractérisée par la présence de bulles, contenant un liquide clair ou hémorragique
❖ Les bulles sont rarement intactes, il s’agit de
bulles sous-épithéliales
Trouvent leurs origines dans l'immunité acquise
Lichens Oral +++
Lésion Lichénoïde Oral (LLO)
Toute lésion ressemblant à une LPO
mais qui ne remplit pas strictement ces critères cliniques et histologiques sont classés comme LLO.
Lichen Plan Oral (LPO)
Maladie inflammatoire chronique : réaction lymphocytotoxique contre l’épithélium ->
les Lymphocytes T provoquent une liquéfaction de la MB, et on a une production de kératine en réaction
.
• Critères cliniques :
lésions d’aspect réticulé, blanches, bilatérales et symétriques
(des lésions érosives, atrophiques, bulleuses ou en plaque ne sont acceptées comme forme clinique de LPO qu’en présence de lésons réticulées ailleurs sur la muqueuse)
.
• Critères histopathologiques :
infiltrat cellulaire lymphocytaire en bande limité à la partie superficielle du chorion, vacuolisation et nécrose de l’assise épithéliale basale, absence de dysplasie épithéliale
Lichen Lichénoïde Oral Induit (LLOI)
S’améliore/disparait après élimination du facteur inducteur (contact, médicamenteux, systémique)
❖ La maladie évolue par poussées, parfois
déclenchées par des émotions ou le stress
(+++ chez les femmes et les enseignants). Une fois installée, elle semble persister durant toute la vie du malade, (on ne guérit pas du lichen plan buccal), et évoluer vers un état cicatriciel d’aspect variable : état post-lichénien
❖ Pendant la phase initiale et la phase d’état, il n’y a aucun risque de transformation
❖ Le risque apparaît à la phase tardive, en général après au moins une dizaine d’années d’évolution. A ce stade, on observe un état post-lichenien qui se traduit par une kératose et/ou une scléro-atrophie (gencive avec un aspect lisse et luisant, dépapillation intéressant une grande partie de la face dorsale de la langue)
Pour résumer : Lésion blanche s’installe, elle évolue un peu, elle stoppe son évolution = stade post-lichénien. Quand elle se réveille il faut surveiller +++.
Lichen Plan génital
Kératose d'origine infectieuse
Infections mycosiques
candidoses chroniques
Infections virales
virus Epstein-Barr VEB
VPH (Virus du Papillome Humain)
virus herpétiques humains de type 1 et 2 (VHH1 et 2)
Lésion d'origine bactérienne
Leucoplasie syphilitique
Divers
Lésion blanche candidosique
● Traitement anticandidosique (voie générale) et rétinoïdes locaux
Leucoplasie chevelue
● Siège sur le bord latéral de la langue
● Lésion blanchâtre en stries verticales mal limitées. Chevelue car aspect de grands fils
● L’aspect clarifié des cellules superficielles témoigne d’une infection par EBV (virus d’Epstein-Barr) ou par le VIH
● Pas de traitement
Langue géographique (A bien connaître)
● Parfaitement bénin, physiologique. En forme de taches de bougie
● Forme de Psoriasis ?
● Atteinte surtout de la langue
● Cercles à contours irréguliers à centre érythémateux et bordure blanchâtre
● Les taches changent de lieu au cours du temps
