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PRÁCTICA 16 - Coggle Diagram
PRÁCTICA 16
FICHA DE IDENTIFICIACIÓN
L. D. S. R.
Masculino de 25 años
Nacido en: Zihuatanejo, Guerrero
Viviendo en: Tlalpan, CDMX
Peso: 62.5 kg
Talla: 168 cm
Escolaridad: Licenciatura incompleta
Ocupación: Desempleado (de hace a penas 15 días)
Padecimiento actual
Hace 6 semanas presentó crisis convulsiva tónico-clonica, movimientos involuntarios de mano y brazo, cefalea holocraneana, y marcha ataxica con somnolencia
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Masculino con edad aparente a la cronológica, despierto, palidez de tegumentos, hidratación correcta
Normocéfalo-Ojos, orejas, conductos auditivos y narinas sin alteraciones
Cavidad oral pálida, mal estado de higiene.
Genitales
Correspondientes al masculino, vello púbico con distribución androide. Sin adenomegalias inguinales, no hay lesiones en escroto ni secreción uretral.
Extremidades
Íntegras, eutrófica, coloración y articulaciones normales.
Pulso cubital y radial presentes, normales
Llenado capilar de 2 segundos
Reflejos osteotendinosos:
Bicipital ++
Radial ++++
Sensibilidad conservada
Cuello
Cilíndrico sin palpaciones o adenomegalias, pulsos adecuados
Tórax
Normolíneo, movimientos y ruidos respiratorios normales
Ruidos cardiacos adecuados, sin alteraciones
Abdomen
Blando, sin palpaciones, ruidos peristálticos adecuados
Sin dolor ni irritación peritoneal
Giordano bilateral negativo
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Dificultad para mantenerse despierto, somnoliento
Glasgow 11 (O:2, V:4, M:5)
Tono y trofismo: sin alteraciones
Cerebelo: valorable
Meníngeos: Kernig y Brudzinski positivos
Rigidez de nuca
Nervios Craneales
I, XI, XII
No valorables
II
Fondo de ojo normal
III, IV, VI
Reflejo fotomotor normal
Movimientos oculares no valorables
Hipertrofia de masetero derecho
Sensibilidad y reflejo corneal sin alteraciones
VII
Sin parálisis facial
VIII
Conservado
IX
Paladar blando simétrico
X
Reflejo nauseoso presente
ANTECEDENTES
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Personales patológicos
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Infectocontagiosos
- Infección por VIH diagnosticada desde el 2014
- Refiere mal apego a la terapia antirretroviral
Andrológicos
- Espermaquia a los 12 años
- IVSA a los 18, HSH
- No ha usado métodos anticonceptivos de ningún tipo
- ITS: VIH, desconoce si tiene otras
Heredofamiliares
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Crónico degenerativos: madre con diagnóstico de psoriasis y artritis reumatoide. Resto aparentemente sanos.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
El paciente cursa con mejoría al tx y se da de alta 6 semanas despues. Tx con Fuconazol de manera permanente.
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