Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case GDMA2 :star: นศพต.ณัฐพร ศิลา ชั้นปีที่ 3 เลขที่ 24, 3470572B-4490…

- - - - คัดกรองเบาหวาน
- - - - Albumin -
      - Glucose -
    - - Hb = 11.2 g/dL ต่ำ
      - Hct = 34.7% ต่ำ
      - MCV = 77.1 ต่ำ :warning:
        
        2.Hb typing
        
        Suspected Hb constant spring ควรตรวจ α thalassemia
        
        PCR α thal ผล - (09/10/63)
        
        CS A2A
        
        1.Hb E screening ไม่ตรวจ
        เนื่องจากเป็นชาวพม่า
      - MCH = 25.0 pg ต่ำ
      - WBC = 13.45*10^3/uL สูง
      - Neutrophil 74.4 % สูง
      - Lymphocyte = 18.2% ต่ำ
    - - นัดตรวจ OGTT วันที่ 9/10/63
    - - Rh +
      - Ab screening -
    - - HBs Ag -
      - HIV Ab -
      - VDRL Non-reactive
  - - - MCV = 91.7 fL
        
        Normal or non clinically
        significant thalassemia
      - Hb 15.7 g/dL
      - Hct = 46.0%
  - - - Dx.GDM
        
        F/U 18/12/63 (2 wks) GA 21+6
        
        FBS = 75
        
        2hr Postprandial = 141 :red_flag:
        
        R/O GDMA2
        กึ่ง Consult Med
        
        ส่งพบโภชนากร
        
        ให้ Insulin
        
        Gensulin N. 14 U 21.00 น. ออกฤทธิ์ 14-20 hrs.
        
        Novorapid 10-2-0-0 U Sc. ac. ออกฤทธิ์ 4-5 hrs.
        
        พบ Albumin Trace
        
        U/S เพื่อ Screening
        
        No fetal abnormalities
        
        Placenta Grade II
        
        EFW = 438 gm
  - - - Hb = 10.9 g/dl ต่ำ
      - Hct = 33.6% ต่ำ
      - WBC = 11.97*10^3 สูงเล็กน้อย
      - Lym = 19.1% ต่ำ
      - Neutrophil = 73.0% สูง
      - CBC
      - โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
        
        VDRL Non reactive
        
        HBs Ag -
        
        HIV Ab -
- - - - ระบบเผาผลาญเปลี่ยนแปลง > Glucoseสูง >Insulinสูง+ดื้อinsulin จาก HPL จากรกมากต้าน insulin > ร่างกายไม่สามารถดึงน้ำตาลเข้ากระแสเลือด > Glucose สูง > GDM
    - - Overt DM/pregestational DM
        
        เป็นก่อนท้อง <20 wks.
      - GDM
        
        Class A1
        
        คุมอาหาร
        
        Class A2
        
        คุมอาหาร+Insulin
    - - :check:30 ปีขึ้นไป
        :check: BMI > 27 kg/m^2
        :check:ญาติสายตรงเป็น DM
        :check:พบ Protein ในปัสสาวะ >= 1+
        :check: มี PIH/Chonic HT
        :check:ประวัติทารกตายคลอดไม่ทราบสาเหตุ
        :check:ทารกพิการแต่กำเนิด
        :check:Dead fetus in utero
        :check: ประวัติคลอดบุตร > 4,000 g
        :check: ครรภ์แฝดน้ำ
    - - One-step screening
        
        :red_cross:คัดกรอง แต่วินิจฉัยโดยตรง โดยต้อง NPO อย่างน้อย 8 hr. โดย ดื่ม glucose 75 g และตรวจ 2hr OGTT ผิดปกติ > 1 ค่า Dx. GDM
      - Two-step screening
        
        คัดกรองด้วย BS 50 และวินิจฉัยด้วย OGTT ถ้ามีผิดปกติ**
      - Guideline
        เกณฑ์ของ Carpenter and Coustan
        
        ดื่ม glucose 50 g
        
        . >= 140 เสี่ยง
        
        นัด OGTT โดย NPO 8 hr. 95-180-155-140
        
        OGTT ผิดปกติ > 2 ค่า
        Dx.GDM
        
        FBS/2hr pp
        
        2 more items...
        
        ผิดปกติ 1 ค่า/Normal
        
        นัดตรวจซ้ำ OGTT ประมาณอีก1 เดือน
        
        1 more item...
        
        73-154-167 :warning:-127
        
        < 140 ไม่เสี่ยง
        
        มาตรวจซ้ำ 100g OGTT
        เมื่อ 24-28 Wks.
        
        152 :warning:
    - - ต่อมารดา
        
        Preterm
        UTI
        Hydramnios
        Diabetic nephropathy
        Diabetic ratinopathy
        Heart disease
        Pleeclampsia
        DKA
      - ต่อทารก
        
        แท้งบุตร
        พิการแต่กำเนิด
        Macrosomia
        ตายคลอด
        RDS
        Hypoglecemia
        Hyperbilinemia
        Hypertrophy
        Polycythemia
- - - - เจ็บถี่ และสม่ำเสมอขึ้นเรื่อยๆ จาก 10" เป็นทุก 5 "
      - เริ่มปวดจากมดลูกปวดร้าวไปหัวหน่าว >หน้าขา
      - พักแล้วไม่หาย
    - - เจ็บครรภ์พักแล้วหาย
- - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        มารดาให้ประวัติว่าชอบทานอาหารรสหวาน
        
        BW = 68 kg, Ht. = 158 cm
        BMI = 27.24 kg/m^2
      - วัตถุประสงค์ : ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ขณะตั้งครรภ์ เช่น GDM,HT,Pleeclampsia
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่เกิดอันตรายจากภาวะแทรกซ้อน
        
        ปฏิบัติตัวตามคำแนะนำโภชนาการเหมาะสม
      - การพยาบาล
        
        เบาหวาน
        1.ตรวจคัดกรองเบาหวานโดยให้ดื่ม glucose 50 gm
        2.แนะนำเรื่องโภชนาการ เช่น รับประทานครบ 5 หมู่รับประทานเป็นเวลา ไม่กินจุบจิบ ลดแป้ง น้ำตาล ไขมัน เน้นทานอาหารพวกโปรตีน คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน, ผักใบเขียว,ธาตุเหล็ก เป็นต้น
        3.ส่งเสริมให้ออกกำลังกายสม่ำเสมอ 3 ครั้ง/wks ครั้งละ 20-30 นาที
        
        ความดันโลหิตสูง
        1.วัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะ ความดันโลหิตควาไม่มากกว่า140/90mmHg
        2.ตรวจปัสสาวะ Urine dipstick test เพื่อประเมินค่าโปรตีนที่รั่วออกมาในปัสสาวะ
        3.เฝ้าระวังอาการที่อาจเกิดจากครรภ์เป็นพิษ
        เช่น หอบเหนื่อย, ตาพร่ามัว, บวม, จุกแน่นอก
        4.ให้ความรู้เกี่ยวกับการป้องกัน HT : เลี่ยงอาหารรสเค็ม/ไขมันสูง
        เลี่ยงการสูดดมควันบุหรี่/เลี่ยงภาวะเครียด
        **หากพบความดันมีค่า >= 140/90 ค่าใดค่าหนึ่ง ร่วมกับมีอาการข้อ 2/3 ให้ Notify แพทย์
        
        *แจ้งมารดาให้ทราบถึงผลกระทบ/ความเสี่ยงของการมีน้ำหนักมากกว่าเกณฑ์ (Overweight) เช่น ทารกตัวโต,Hypodlycemia,Fetal disstress,Dystocia,PIH, Pleeclamsia เป็นต้น
      - ประเมินผล
        
        ผลคัดกรอง BS 50 gm = 152 mg/dL
        
        ไม่มีภาวะเครียด
        
        ออกกำลังกายโดยการเดิน วันละ 20-30 นาที
        
        มารดาบอกว่าหลังตั้งครรภ์รับประทานอาหารหวานน้อยลง ทานข้าวมื้อละ 1 ทัพพี เช่น ข้าวกล้อง/แกงจืด/นมจืด วันละ 4-5 กล่อง และรับประทานโปรตีน เช่น ไก่ หมู ปลา มากขึ้น
        
        ความดันปกติ พบ Albumin -
  - - - วัตถุประสงค์ : มารดาไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Hyperglycemia และ Hypoglucemia
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        มารดาได้รับ Novorapid 10-2-0-0 Unit Sc. ac.
        และ Gensulin N. 14 Unit at 21.00 น.
        
        28/09/63 BS 50 gm = 152
        
        OGTT (19 wks.) = 74-219-202-160
        
        18/12/63 (21+6 wks.)FBS = 75
        2hrPP = 141 สูง
        Dx. GDMA2
        
        พบ Albumin 1+ /30-100 mg ในปัสสาวะ
      - การพยาบาล
        
        1.เฝ้าระวังภาวะ Hyperglycemia ได้แก่ กระหายน้ำ, ฉี่บ่อย,ปวดหัว,ตาพร่ามัว,N/V
        2.เฝ้าระวังภาวะ Hypoglycemia ได้แก่ หน้ามืด, เวียนศีรษะ, ใจสั่น, หิว, HRเร็ว, เหงื่อออก
        **ถ้ามีความผิดปกติแนะนำให้ดื่มน้ำหวาน/ลูกอมทันทีแล้วพบแพทย์
        เพื่อเจาะเลือดดูระดับน้ำตาลในเลือด
        3.เน้นย้ำเรื่องการรับประทานอาหารหลังฉีด Insulin เนื่องจากหากฉีดอินซูลินแล้วไม่ได้รับประทานอาหารอาจทำให้เกิด Hypoglycemia ได้
        4.แนะนำความรู้เรื่อง Insulin Novorapid 10-2-0-0 Unit Sc. ac.
        ออกฤทธิ์เร็ว4-5hr.
        Gensulin N. 14 Unit at 21.00 น.
        ออกฤทธิ์ยาวนาน 14-20 hrs.
        4.แนะนำตำแหน่งในการฉีดยาบริเวณต้นแขน ต้นขา สะโพก
        โดยสลับด้านฉีดซ้าย-ขวา
        5.ติดตามค่า DTX keep 80-120 mg/dL
        6.ทบทวนความรู้ในการปฏิบัติตัวเรื่องโภชนาการและควรชั่งน้ำหนักทุกวัน
        และน้ำหนักควรเพิ่ม > 0.25 kg/wks. ตลอดการตั้งครรภ์ควรเพิ่ม 7-11.5 kg
        7.เฝ้าระวังภาวะ preeclampsia เช่น ปวดศีรษะ ตาพร่ามัวจุกแน่นลิ้นปี่
        8.แนะนำการออกกำลังกายแก่หญิงตั้งครรภ์เพื่อช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือดได้
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        มารดาไม่มีภาวะ Hyperglycemia/Hypoglycemia
        
        keep DTX 80-125 mg/dl
        
        สามารถปฏิบัติตัวได้ถูกต้องตามคำแนะนำ
      - ประเมินผล
        
        ไม่มีอาการ Hypoglycemia/Hyperglycemia
        
        ค่า DTX อยู่ระหว่าง80-125 mg/dl
        
        มารดาออกกำลังกายโดยเดินวันละ 20-30 นาที
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        น้ำหนักลด 0.5 kg ในไตรมาสที่ 2
        
        TWG = 3.6 kg
        
        น้ำหนักตัวลดลงในwks.
        21+6ถึง 26+2 = 0.6 Kg
        
        มีภาวะซีดเล็กน้อย Hb = 10.9 g/dL
        Hct = 33.6%
      - วัตถุประสงค์ : ทารกในครรภ์ไม่มีภาวะขาดสารอาหาร
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        -ขนาดหน้าท้องสัมพันธ์กับอายุครรภ์
        
        ทารกมีน้ำหนักตามเกณฑ์
        
        มารดามีน้ำหนักเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ > 0.25 kg/m^2
        
        TWG อยู่ในช่วง 7-11.5 kg
      - การประเมินผล
        
        ตรวจครรภ์ HF = 33 cm GA 34+5 wks.
        
        ทารกไม่มีภาวะ IUGR ผล U/S 21+6 EFW = 438 g (ทารกมีน้ำหนักไม่น้อยกว่า %ไทล์ที่10)
        
        TWG(GA 34+5 wks.) = 3.6 kg
      - การพยาบาล
        
        1.ตรวจครรภ์เพื่อประเมินความสัมพันธ์ของขนาดของ HFกับอายุครรภ์
        2.ประเมินภาวะโภชนาการของหญิงตั้งครรภ์ เช่น สอบถามอาการ N/V ,เบื่ออาหาร, พฤติกรรมการรับประทานอาหาร
        3.ประเมิน Vallope curve เพื่อติดตามการเพิ่มน้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์ ป้องกันทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อย
        4.รับประทานอาหารให้ถูกสัดส่วน คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน 40-50% ไขมัน 30-40% โปรตีน 20%
        5.ให้คำแนะนำเกี่ยวกับโภชนาการ เช่น เน้น protein นมจืด ตับ เครื่องใน ผักใบเขียว
        6.ติดตามผล U/S เพื่อประเมินน้ำหนักของทารกในครรภ์
  - - - การพยาบาล
        
        1.เพื่อประเมินภาวะสุขภาพของทารกโดยติดตามผล NST 2 ครั้ง/สัปดาห์
        2.ตรวจครรภ์ เพื่อดูความผิดปกติของทารก, ความสัมพันธ์กับ GA และหาส่วนนำและท่าของทารก, ประเมิน HE
        3.สังเกตลูกดิ้นควรดิ้น >10 ครั้ง/12hr.
        4.ติดตามผล U/S ทุก 1 เดือน(28-32 wks.)เพื่อประเมินภาวะสุขภาพและน้ำหนักทารก
        5.แนะนำให้มารดาสังเกตอาการเจ็บครรภ์เตือน/เจ็บครรภ์จริง
        6.แนะนำไม่ให้มารดายกของหนัก /กิจกรรมที่ต้องใช้กำลังมาก
      - วัตถุประสงค์ : เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น Preterm, Postterm, Macrosomia, Fetal disstress, Congesnital malformation
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        มารดาเป็น GDM A2
        
        มารดาน้ำหนักเพิ่มน้อยในไตรมาสที่ 3 0.6 kg (0.12 kg/wks.)
        
        Total weigth gain = 71.6-68 = 3.6 kg
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผล NST ปกติ Rective
        
        ตรวจครรภ์ปกติ ขนาดมดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์ ท่าปกติ FHS = 120-160 bpm
        
        มารดาสังเกตลูกดิ้น
        
        ผล U/S ปกติ
        
        ไม่มีอาการเจ็บครรภ์/น้ำเดินก่อนกำหนด
      - ประเมินผล
        
        ผล NST = Reactive ดี No UC.
        
        ตรวจครรภ์ HF= 33 cm,3/4 > สะดือ, ส่วนนำ Vx., ท่า LOT,FHS = 142 bpm
        
        มารดาบอกว่าลูกดิ้นดี
        
        ผล U/S = no major fetal abnomalitie