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Technique chirurgicale pour TTT parodontale - Coggle Diagram
Technique chirurgicale pour TTT parodontale
Curettage
Indication
Poche supra osseuse
Poche infra-osseuse
Hypertrophie gingivale
Technique
Curetage « en aveugle »
: sans soulever de lambeau gingival,
Curetage « à ciel ouvert »
: en vue directe après avoir soulevé un lambeau
Sous anesthésie locale avec vasoconstricteurs, à distance de la zone à opérer (+ mésial, + distal + apical)
Avantages/Inconvénients
Aveugle
Non discriminative de la situation morpho
Obsolète
Imprécise
Plus admise comme thérapeutique actuelle
Moins efficace que les lambeaux ou gingivectomies
Effets
Réduction des profondeurs de sondage
Réduction mobilité dentaire
Patient ne pouvant supporter de technique + complexe
Disparition de l'inflammation gingivale
Elimination du tissu de granulation
sous gingival +
épithélium de poche
Gingivectomie
A biseau externe
Effets
Suppresion poches supra-osseuse
Visibilité et accès
aux racine pour surfaçage en vue directe
Elimination gencive marginale jusqu'à l'attache conjonctive
Indications
Parodontologie
Poche supra-osseuse
Hypertrophie gingivale
Pré-prothétique
Pérennisation des éléments de PF
Dégagmet des limites cervicales
Allongement coronaire
Contre indications
Peu de GA
Poche infra-osseuse
Gencive marginale fine
Esthétique
C'est quoi ?
Excision de la gencive
Permet l'élimination des poches parodontales supra-osseuse par
excision de la paroi gingivale
de la poche
A biseau interne
Indications
-traitement des
poches supraosseuses
-détartrage et surfaçage à ciel ouvert, exposition à minima, sans dénuder l’os alvéolaire
-En chirurgie préprothétique : supprimer la gencive épaisse en palatin des dents postérieures pour accéder aux limites cervicales ou pour allonger le pilier et augmenter la rétention
Lambeaux
Epaisseur totale
-inclut
l’ensemble des tissus mous
: épithélium, chorion, sous muqueuse et périoste;
-expose la surface de l’os alvéolaire;
-voie d’accès indispensable pour aborder les poches infra-osseuse;
-décollement du lambeau
Epaisseur partielle
-inclut l’épithélium et une partie du tissu conjonctif;
-laisse le périoste sur la surface osseuse;
-dissection du lambeau à la lame de bistouri.
Déplacé
Coronairement
Apicalement
Indications
-traitement des poches supra-osseuses en préservant la hauteur de gencive attachée existante voir en augmentant cette hauteur
-abord des racines pour surfaçage à ciel ouvert, abord de l’os alvéolaire pour traitement des poches infra-osseuses par soustraction
-épaisseur partielle /épaisseur totale/ mixte
Latéralement
le lambeau est suturé dans une position différente de la situation initiale, dans un but thérapeutique
Dessin de lambeau
Incision horizontale
Sulculaire
du fond du poche, dans le sulcus vers la crête osseuse.
3e incision horizontale axiale
Biseaux interne
partant du sommet de la gencive marginale, vers la crête osseuse
Incision de décharge
Festoné
améliore la visibilité du site;
-pas toujours nécessaire, peuvent être remplacées par une extension des incisions horizontales
à partir au 1/3 proximal mésial ou distal de la papille interdentaire
ne jamais couper la papille en deux : risque de nécrose
ne pas débuter la décharge au centre de la face vestibulaire car risque de récession
Jusqu’au delà de la ligne mucogingivale;
en mésial du site, le moins possible en distal pour garder la vascularisation
a= non b=oui
Effectué en fonction de :
-accès à l’os alvéolaire et aux surfaces radiculaires,
-position définitive du lambeau;
-préservation de la vascularisation du lambeau.
Non déplacé
En fin d’intervention, le lambeau est repositionné dans la situation initiale.
Lambeau de Widman modifié
Indications
Traitement des poches supra osseuses en assurant une cicatrisation rapide de la plaie.
Accès au poche infra osseuse pour traitement soustractif
Lambeau esthétique d'accès (LEA)
Pourquoi?
permet de préserver l’esthétique en respectant les papilles interdentaires
Modification du trajet des incisions horizontales pour garder les papilles avec conservation du tissu gingival par des incisions intrasulculaires
Possible que s’il existe une alvéolyse horizontale ou des espaces interdentaires larges
Indications
poches supra-osseuses peu profondes
recouvrement gingival de poches infra-osseuses après comblement
Incision intrasulculaire uniquement.
C'est quoi?
-Lambeau =
volet de gencive décollé chirurgicalement des tissus sous jacent, relié à l’organisme par un pédicule qui en assure la vascularisation
-permet le traitement (suppression)des poches supra osseuses.
-permet l’
accès aux surfaces radiculaires et à l’os alvéolaire
.
Chir osseuse
Morphologie des lésions ossueses
Lésions de l’os marginal;
Lésions de l’os interproximal;
Lésions infra- (intra) osseuses;
Traitements des poches infra-osseuse par
soustraction
Ostéoplastie
C'est quoi?
Remodelage de l’os alvéolaire
sans supprimer
l’os de soutien.
Ostéoectomie
C'est quoi?
Remodelage avec
élimination
d’une partie de l’os de soutien.
C'est quoi?
Suppression des murs osseux pour éliminer totalement la poche et le risque de récidive ou de complication.
Résection
C'est quoi?
Diminution
du niveau osseux en
supprimant les épines osseuses
pour permettre à la gencive de venir recouvrir l’os jusqu’à son plus bas niveau
suppression des poches
Quand la perte est
horizontale
, on va plus opter pour une technique dite
soustractive
Chirurgie régénératrice
Traitement des poches infra-osseuse par
addition
Le comblement
Indications
Lésions intra-osseuses
angulaires ou circonférentielles égales ou supérieures à 3 mm
Lésions à 1, 2, 3 parois
et lésions
inter-radiculaires
Prendre en compte l’angle du défaut ;
si l’angle est > 30° le pronostic est moins bon qu’un angle < 25°
🡪 les chances de cicatrisation sont meilleures à 25° car le matériau et le caillot seront mieux maintenus.
Prendre en compte la situation stratégique de la dent (pas de comblement s’il reste une dent isolée sur l’arcade)
Autres facteurs :
rapport racine couronne clinique
,
lésion endo-paro
(traitement endo prioritaire au comblement par exemple) et
les problèmes de santé généraux
. On examine le patient dans sa globalité.
Conduit à
Réparation
C'est quoi?
Etat parodontal lorsque la nouvelle attache est seulement constituée de :
Soit une longue attache épithéliale (LEJ : long épithélial de jonction)
. C’est ce que l’on rencontre en général
Soit de fibres desmodontales sans cémentogénèse
(elles restent parallèles à la surface)
Soit
os directement au contact de la racine (ankylose)
(on appelle ça quand même une réparation car on a supprimé tout le tissu mais le tissu ne s’est pas regénéré) (en C)
Régénération
C'est quoi?
Restitution « ad integrum » de
tout le système d’attache
: formation compète d’une nouvelle attache conjonctive (du système d’attache) :
Ligament desmodontal
Cément
Os alvéolaire
Types de matériaux
Ostéo-inducteur
Le matériau doit être capable
o De
recruter
des cellules mésenchymateuses ostéo-progénitrices
o De
transformer
les cellules mésenchymateuses indifférenciées vers des ostéoblastes matures formant de l’os.
o
D’induire la formation
osseuse lorsqu’il est implanté dans un site extra squelettique (site non osseux).
Os autogène = autogreffe
Os allogène
Ostéogène
Qui comporte des cellules osseuses vivantes capables d’apposer de l’os (l’os du patient est le seul matériau ostéogène).
Os autogène =autogreffe
Ostéo-conducteur
Matériaux qui
attirent des cellules osseuses en leur sein
, ils servent de support à la formation osseuse. (Le matériau est un
échafaudage
(« scaffold » in english) sur lequel
les cellules vont venir se développer
).
Os allogène = autogreffe
Os autogène
Os xénogénique
Matériaux alloplastique organique : corail
Osseux
L'os allogène
= allogreffe
FDBA (Freeze Dried Bone Allograft)
: matériau non déminéralisé, les BMP sont présentes donc ce n’est pas un matériau ostéo-inducteur. C’est donc un matériau purement ostéo-conducteur.
DFDBA (Demineralized Freeze Dried Bone Allograft)
: matériau déminéralisé : on a plein de facteurs de croissance mais peu de plaquettes. Il est donc ostéo-inducteur et ostéo-conducteur.
Os délipidé / déprotéinisé : Permet une sécurité complète des produits
Se résorbe +++
Grandes familles
Biobank
Puros
TBF
L'os autogène
= autogreffe
Prélèvements
Intra-oral
o Ramus : volume important
o Crêtes édentées
o Mentonnier
o Tubérosités (maxillaires et mandibulaires)
o Toris
o Exostoses
Extra-oral
o Pariétal
o Iliaque : attention résorption importante car origine embryologique différente
Se résorbe
Os xénogénique
Os xénogénique bovin
Os xénogénique bovin composite
Résorption lente
Os xénogénique porcin
Non osseux
Matériaux alloplastique organique : corail
Corail
Dentine
Matériaux alloplastique inorganique
Hydroxyapatite synthétique
Exemples : CERAPATITE®, TRANS OSSATITE®
Les hydroxyapatites synthétiques, de formule Ca10(PO4)6OH2, sont ostéophiles, ostéoconducteurs,
non résorbables et biocompatibles.
Il existe des hydroxyapatites poreuses ou denses (peu utilisés car ils ne permettent pas l’envahissement cellulaire et osseux)
(Bonnes propriétés mécaniques)
Grande hétérogénéité des résultats dans la littérature
Céramique biphasées
CALCIRESORB 35®, CERAFORME®
Synthétiques donc aucun risque de transmission
Bone ceramic ™ : un mélange de 60% d’hydroxyapatite (HA) cristallin, et de 40% de phosphate tricalcique-beta (β-TCP)
Une partie
résorbable
et une partie
non résorbable
Utilisé comme vecteur de facteurs de croissance ou de cellules souches
Phosphate β tricalcique
Ex : CALCIRESORB®, CEROS®, CERASORB®
Forme poreuse du phosphate de calcium.
Généralement encapsulé par du tissu conjonctif.
Le phosphate tricalcique Ca3(PO4)2 ne stimule pas la croissance osseuse donc non ostéo-inducteur, non ostéogène. La forme la plus utilisée en odontologie est la forme béta TCP
Résorbable
: il se résorbe très vite
Bioverres
Ex : Perioglas®, Periogran®
Synthétique
Ces silicates (M2O. x SiO2 avec M : Na, K, Li…) peuvent contenir différents oxydes : Na2O, CaO, K2O, P2O5… En faisant varier les proportions, peuvent être produits des bioverres résorbables ou non.
Très ostéophiles
(ostéo-conducteurs), ils induisent une formation osseuse rapide et réalisent une barrière retardant la migration épithéliale. Les bioverres présentent une résistance mécanique beaucoup plus importante que l’hydroxyde de calcium ou le phosphate de calcium. Une double couche de gel de silicate et de phosphate de calcium à la surface quand ils sont exposés aux fluides biologiques.
Action bactériostatique voire bactéricide 🡪 réaction avec le sang, action sur les bactéries
Inconvénient : petites billes régulières donc difficile à stabiliser dans les lésions à 1 ou 2 parois car ces petites billes qui ont tendance à rouler (adjonction de glycérine ou polyéthylène glycol).
(Beaucoup utilisés dans les comblements sinusiens)
Polymère
HTR (« hard tissue remplacement synthetic bone »)
Ils sont élaborés à partir de polyméthylméthacrylate (PMMA) et de polyhydroxyéthylméthacrylate (PHEMA) associés à de l’hydroxyde de calcium Ca(OH)2.
Ils sont
ostéoconducteurs, ostéophiles et hydrophiles.
Utilisation de PGA ou de PLA pour lier les particules et faciliter leur utilisation.
Plâtre : LIFECORE (n'est plus utilisé)
C’est le plus ancien des substituts osseux.
Le sulfate de calcium hémihydraté, de formule CaSO4, correspond au « plâtre de Paris ».
Inorganique, ce matériau
non-poreux
se caractérise par une
bonne résorbabilité
(1 à 2 mois) et présente la possibilité d’inclure des ATB.
Pas d’activité ostéo-conductrice et présente une faible résistance mécanique
Propriétés biomatériau de comblement
Biologiquement compatible
Non allergique
Non toxique
Pas de risque de transmission d’agents pathogènes (on ne peut pas être sûr à 100%)
Devrait permettre la régénération du système d’attache
Cinétique de résorption compatible avec la formation de l’os humain
Porosité comparable à celle de l’os humain
C'est quoi?
Utilisation d’un matériau
quand la résorption n’est pas horizontale
et qu’elle forme donc une
diagonale
, c’est là que l’on va intervenir en faisant un comblement
● Le comblement n’augmente pas le niveau osseux mais l’ajuste en fonction du niveau déjà existant :
traitement des poches infra osseuses
. On ne pourra pas revenir au niveau osseux originel, seulement au niveau supérieur de la lésion angulaire.
Régénération tissulaire induite
Utilisation de Emdogain
(dérivé de la matrice cellulaire)
Régénération tissulaire guidée
Utilisation de
membrane uniquement
La chirurgie régénératrice comporte des thérapeutiques
de gain d’attache
ou de
gain osseux
et des
techniques combinées
Chir de recouvrement radiculaire
Greffe gingivale libre ou épithélio-conjonctive
Régénération tissulaire guidée
Lambeaux, tissus mous pédiculés
Ingénierie tissulaire
Chirurgie mucogingivale
Objectifs fonctionnels
Stabilisation, renforcement et prévention :
Augmentation de la hauteur de GA,
Épaississement des tissus gingivaux,
Augmentation de la profondeur du vestibule.
Objectifs esthétique
Recouvrement radiculaire +/- complet,
Harmonisation de la ligne gingivale (rupture de l’harmonie notamment avec les festons, plus rarement avec les excès),
Épaississement des tissus gingivaux,
Augmentation de la hauteur de GA,
Aménagement des crêtes édentées.
Additive
Greffe gingivale libre (greffe épithélio conjonctive : GEC)
Lambeaux
Techniques bi laminaires (lambeaux + greffe conjonctif enfoui)
Régénération tissulaire guidée (RTG) (but = récupérer ad integrum)
Ingénierie tissulaire
Soustractive
Distal wedge
Incision convergente
Incision divergente
Frenectomie
Gingivectomie à biseau interne
Harmonisation de la ligne gingivale
Gingivecomie à biseau externe
