SUSTITUCION DE ESOFAGO
POR COLÓN
La sustitución quirúrgica que esta indicada cuando el esófago nativo es incapaz de servir como un conductor entre la faringe y el estómago. Se han utilizado diversos tejidos para realizar la sustitución esofágica como el colon, el estomago, y el yeyuno pero el colon es la opción quirúrgica mas popular.
COMPLICACIONES
Historia:
Las principales indicaciones para la sustitución esofágica son:
Rutas Para el Ascenso del Injerto
- atresia de esófago long-gap cuando la anastomosis primaria no es posible.
- Atresia de esófago con dehiscencia de la anastomosis que requiere esofagostomía.
- Prematurez o distrés respiratorio que impide la anastomosis primaria.
- Estenosis severa de la anastomosis que no responde a dilataciones.
- Estenosis esofágicas por ingesta de cáusticos que no responden a dilataciones y estenosis por reflujo gastroesofágico.
El primer reporte de una sustitución esofágica tuvo lugar en 1877; la realizo Czerny M. en un adulto utilizando un tubo de piel subcutáneo a través del esternón.
Ladd y Gross utilizo el tubo de piel subcutáneo, pero en niños con atresia de esófago Long-gap, pero esta técnica quedo obsoleta muy rápidamente al surgir las técnicas de cirugía intratorácica para el manejo del esófago que permitían una mayor seguridad.
El uso de colon fue reportado por primera vez por Lundblad O. en 1921, quien exitosamente interpuso el colon entre el esófago cervical y el estómago en un niño de tres años de edad con diagnostico de estenosis por caustico.
MEDIASTINAL menor incidencia de redundancia del injerto, pero existe siempre el peligro de contaminar la cavidad en caso de necrosis del injerto.
RETROESTERNAL tiene la ventaja de ser técnicamente sencilla, pues evita la necesidad de toracotomía, el injerto queda protegido y además se elimina el riesgo de contaminación en caso de necrosis. También es recomendable en pacientes con antecedentes de ingesta de cáusticos en los cuales el abordaje torácico se ve dificultado por la fibrosis en el mediastino que presentan estos pacientes.
TRANSTORACICA menor incidencia de redundancia del injerto, pero existe siempre el peligro de contaminar la cavidad en caso de necrosis del injerto.
Temporales ocurren dentro del primer mes posquirúrgico. Estas se pueden presentar en el 53% de los pacientes posquirurgicos de sustitución por colon, y las más comunes son: Fistula Cervical y Estenosis de la anastomosis (hasta el 60%), Neumotórax, Neumonía, Pleuritis, Reflujo Cologástrico y Sepsis.
Tardías ocurren más de un mes después pero antes de un año.
A largo plazo tienen lugar más de un año después de la cirugía.
Los factores que influyen en la alta incidencia de fistula o estenosis son un suministro pobre de irrigación sanguínea del esófago y el colón, la ausencia del epiplón protector, la falta de serosa del esófago y la característica de que es un tejido friable. Existen estudios que han demostrado que el uso de sellos de fibrina reduce el riesgo de fistulas cervicales.
MANEJO PREOPERATORIO El paciente ingresa con aproximadamente 6 días previos al procedimiento para la toma de examenes preoperatorios y la preparacion del colon, y se confirma la ausencia de infeccion agregada.
Los dos primeros dias se mantiene al paciente con dieta liquida y se agrega albendazol 5 ml por sonda de gastrostomia o vía oral durante dos días solamente y nistatina 200,000 UI en la cavidad oral cada 8 h.
Posteriormente se inicia ayuno, hasta el día de la cirugía, con soluciones calculadas segun los requerimientos basales por kilogramos de peso o superficie corporal en metros cuadrados. La preparacion del colon empieza con enemas evacuantes por vía rectal con solucion salina al 0.9% (30ml/Kg/dosis), agregando neomicina al enema cada 12 h (50 mg/Kg/día), asi como irrigaciones con polietilenglicol por sonda de gastrostomia a dosis de 10-15 ml/kg/h hasta que el paciente presenta evacuaciones limpias.
Se agregan antibioticos para gramnegativos como amikacina y metronidazol por vía intravenosa. 24 h antes del procedimiento se realiza una valoración preanestesica y se tipifican los paquetes globulares, los concentrados plaquetarios y las unidades de plasma fresco congelado.
TECNICA QUIRURGICA Una vez intubado el paciente, se aplica anestesia peridural para analgesia posquirurgica; previa realizacion de medidas de asepsia y antisepsia, se instala un acceso venoso central de dos o tres lumenes por vía subclavia derecha, ademas de una sonda vesical, sonda nasogastrica o dilatador por boca para facilitar la disección esofagica.
Se coloca al paciente con la base del tórax elevada a 20 grados y el cuello en extensión de forma lateral derecha o izquierda dependiendo del sitio de la esofagostomia. La antisepsia del paciente incluye el mentón, el tórax, las partes laterales, el abdomen en su totalidad y la parte media de los muslos.
Si se cuenta con dos equipos quirurgicos, se inicia el abordaje cervical con la disección del esófago y el abordaje abdominal al mismo tiempo a traves de una incision media supra e infraumbilical.En el abdomen, se desprende la gastrostomia y se realiza una diseccion meticulosa del espacio retroesternal izquierdo o derecho para formar el túnel por el cual pasara el colon que se ascendera.
Se incide la union esternoclavicular izquierda con una diseccion amplia respetando la yugular y la carotida, se realiza la reseccion parcial de la union clavicula-esternon para evitar una angulacion del colon a ese nivel y se realiza la anastomosis esofagocolonica: la plastia de la mucosa, con sutura continua absorbible y la muscular, con sutura no absorbible y puntos separados.
Se deja un penrose subcutaneo en el sitio de la anastomosis, y posteriormente se realiza la anastomosis cologastrica con sutura continua absorbible separando la muscular con no absorbible y, por ultimo, la anastomosis colocolonica con sutura absorbible en un solo plano y puntos separados.
Al termino de la cirugia el paciente se traslada al Servicio de Terapia Intensiva intubado y sedado con aminas en caso necesario y vigilancia muy estrecha para su manejo posoperatorio hasta que sus condiciones permitan su manejo en el área de hospitalizacion.
MEDICO RESIDENTE II
ANGEL RODRIGO LONGO RODAS
RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAL ROOSEVELT