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Mulher 46 anos, OBJETIVOS, GRUPO 1 Secretária : Aline Coordenador: Maria…

- - - - Incidência:
        
        prevalência na população geral: 15-20%
        
        4 "F""
        
        Female (feminino)
        
        Fatty (obesidade)
        
        Forty (na faixa dos 40 anos)
        
        Fertility (férteis, multaras)
  - - - O barro se desenvolve durante o “repouso ou estase” da vesícula biliar, ocorrendo na gestação ou com o uso de nutrição parenteral.
    - - Cálculos pigmentados pretos são pequenos, duros e compostos de bilirrubinato de cálcio e sais de cálcio inorgânicos (p. ex., carbonato de cálcio, fosfato de cálcio). Fatores que aceleram seu aparecimento são doença hepática alcoólica, hemólise crônica e idade avançada
      - Cálculos de pigmentos marrons são amolecidos e engordurados e são formados por bilirrubinato e ácidos graxos (palmitato ou estearato de cálcio). Formam-se durante processos infecciosos, inflamações e infestações parasitárias (p. ex., fascíola hepática na Ásia). Moldam os duetos biliares (se formam no colédoco)
      - Cálculos de colesterol respondem por > 85% dos cálculos biliares nos países ocidentais. Para que se formem, alguns eventos devem acontecer.
        
        Puros ou mistos (maioria)
        
        sais de Calcio, biliares, proteinas
        
        1mm - 4cm
  - - - Exames laboratoriais geralmente não auxiliam no diagnóstico.
        
        A litíase biliar assintomática é muitas vezes diagnosticada durante a realização de exames de imagem por outros motivos. Cerca de 10 a 15% são cálculos calcificados não oriundos de colesterol visíveis à radiografia simples de abdome.
  - - - Para os pacientes que se recusam ao tratamento cirúrgico ou para aqueles em que o risco operatório é muito elevado (p. ex., por comorbidades graves, ou extremamente idosos), a litíase vesicular pode, algumas vezes, ser resolvida com a administração de sais biliares por via oral, durante muitos meses. Os cálculos devem ser formados por colesterol (o que pode ser determinado pela opacidade à radiografia) e a vesícula não deve apresentar obstruções na realização de cintigrafia biliar ou, se praticável, de colecistografia oral.
        
        A fragmentação dos cálculos (litotripsia extracorpórea por ondas de choque) para ajudar na desobstrução e dissolução dos cálculos está atualmente disponível.
- - - - Em cerca de 1/3 dos pacientes, a vesícula é palpável (frequentemente em posição mais lateral à normal). A defesa voluntária durante o exame pode evitar a detecção de vesícula biliar aumentada. Em outros, a vesícula biliar não está aumentada em razão da fibrose de suas paredes que restringe a distensão. Se orientado a respirar fundo durante a palpação da região subcostal direita, o paciente poderá relatar aumento acentuado da dor com interrupção súbita da respiração (sinal de Murphy).
  - - - Na peri-hepatite gonocócica (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), é possível haver dor intensa no quadrante superior direito e sensibilidade local à palpação. As pistas para o diagnóstico correto são dor à palpação dos anexos, leucorreia vaginal com esfregaço positivo para Gonococo quando corado pelo gram e disparidade entre a febre alta do paciente e a ausência de toxemia.
  - - - Perfuração livre — A perfuração livre ocorre em apenas 1 a 2% dos pacientes, na maioria das vezes, no início da doença, quando há gangrena antes de haver aderências isolando a parede da vesícula biliar. O diagnóstico é feito antes da cirurgia em menos da metade dos casos. Em alguns pacientes com dor localizada, a disseminação súbita da dor e da sensibilidade à palpação a outras regiões do abdome sugere o diagnóstico. Sempre que houver suspeita, a perfuração livre deve ser tratada com laparotomia de emergência.
      - Abscesso pericolecístico — Deve-se suspeitar de abscesso pericolecístico, a forma mais comum de perfuração, quando os sinais e sintomas progridem, especialmente se acompanhados pelo surgimento de massa palpável. Com frequência, o paciente torna-se toxêmico, com febre de 39 °C e contagem de leucócitos acima de 15.000/mL, mas, algumas vezes, não há correlação entre sinais clínicos e desenvolvimento de abscesso local. Colecistectomia e drenagem do abscesso podem ser realizadas com segurança em muitos desses pacientes, mas, se a condição clínica for instável, dá-se preferência à colecistostomia percutânea.
  - - - O plano preferencial é realizar colecistectomia em todos os pacientes, exceto quando houver contraindicações específicas à cirurgia
    - - Tipos
        
        laparoscópica
        
        É conhecida como “cirurgia por vídeo”, realizada através de um pequeno corte na cicatriz umbilical.
        Podem ser realizados diversos outros cortes pequenos ao longo do abdômen para a introdução de outros instrumentos cirúrgicos
        
        Indicações
        
        Cólica biliar.
        
        Colecistite crônica.
        
        Colecistite aguda.
        
        Colecistite acalculosa.
        
        Pancreatite por cálculo na via biliar.
        
        Coledocolitíase.
        
        Contraindicações
        
        Absolutas
        
        Incapacidade de tolerar operações sob anestesia geral (pa- cientes portadores de doença cardiopulmonar em estágio final ou com instabilidade hemodinâmica).
        
        Relativas
        
        Gravidez (primeiro ou terceiro trimestre).
        
        Cirurgias abdominais prévias que impeçam o acesso la- paroscópico.
        
        Cirrose, hipertensão porta ou distúrbios de sangramento.
        
        Consentimento informado
        
        Riscos potenciais
        
        Sangramento (do coto da artéria cística, fossa da vesícula biliar, parede abdominal, aderências omentais ou mesentéricas).
        
        infecção em sítio cirúrgico (superficial ou profunda)
        
        Vazamento de bile (provavelmente de coto do ductocístico), lesão no trato biliar, ou ambos.
        
        Lesão intestinal.
        
        Complicações sistêmicas de cirurgia abdominal (pneumonia, tromboembolismo venoso e eventos cardiovas- culares).
        
        Coledocolitíase pós-operatória.
        
        Benefícios esperados
        
        Pacientes com pancreatite por cálculo na via biliar ou obstrução biliar resultante de coledocolitíase estão em risco de complicações recorrentes caso a vesícula biliar não seja removida.
        
        De maneira geral, possivelmente haverá recorrência de cólicas biliares se a vesicula biliar não for removida.
        
        Sem colecistectomia, a colecistite aguda poderá pro- gredir para necrose da vesícula biliar e, possivelmente, para sepse.
        
        Equipamentos
        
        Equipamentos laparoscópicos padrão:
        
        Trocartes de 5 e 10 mm; laparoscópio grau 30 de 5 ou 10 mm.
        
        Pegadores atraumáticos.
        
        Instrumentação de eletrocautério (gancho ou espátula).
        
        Dissector de Maryland.
        
        Aplicador de clipes.
        
        Tesouras laparoscópicas
        
        Outros equipamentos disponíveis de acordo com a necessidade:
        
        Succionador-irrigador.
        
        Bolsa descartável para recuperação de espécimes.
        
        Equipamentos para colangiografia.
        
        posicionamento do paciente
        
        O paciente deve permanecer em posição supina e manter os braços perpendiculares ao corpo ou em contração lateral.
        
        Preparo do abdome, dos mamilos ao púbis, depois da anestesia geral e da colocação de um lençol cirúrgico esterilizado.
        
        O cirurgião principal deve permanecer ao lado esquerdo do paciente, e o assistente, ao lado direito
        
        Cuidados pós-operatórios
        
        Nos casos em que as sondas orogástricas e os cateteres de Foley forem colocados no período pré-operatório, é necessário removê-los ao final do procedimento.
        
        Avanço da dieta de acordo com a tolerância do paciente.
        
        Prescrição de medicações orais contra dor.
        
        Tipicamente, os pacientes que se submetem a colecistectomia laparoscópica recebem alta no dia da cirurgia. Em geral, a colecistectomia aberta exige uma curta permanência no hospital (p. ex., 1 a 3 dias).
        
        O início da deambulação deve ocorrer o mais rapidamente possível.
        
        Complicações potenciais
        
        Vazamento biliar.
        
        Esse tipo de vazamento pode ocorrer no coto do ducto cístico ou como resultado de uma lesão no ducto biliar comum.
        
        Geralmente, vários dias depois da colecistectomia, os pacientes apresentam sintomas como dor abdominal, febre, náusea, anorexia e icterícia.
        
        A avaliação inclui ultrassom para verificar a presença de líquidos abdominais livres e, se o diagnóstico per- manecer dúbio, é necessário fazer varreduras de ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) para demonstrar extravasamento biliar.
        
        O tratamento inclui a colocação de um dreno abdominal percutâneo para biloma e CPER com colocação de stent, esfincterotomia, ou ambos.
        
        O insucesso no controle de vazamento biliar com CPER implica necessidade de reoperação (laparoscópica ou aberta). O tipo de reparo depende da etiologia do vazamento.
        
        Lesão no ducto biliar.
        
        Na maioria das vezes, esse tipo de lesão é resultado da identificação incorreta das estruturas anatômicas (ducto biliar comum ou ducto hepático direito aberrante identificados erroneamente como ducto cístico).
        
        Essa lesão pode resultar, também, do uso exagerado do eletrocautério ou de clipes para controlar sangramentos na região da porta do fígado, ou devido ao excesso de tração aplicada no ducto cístico e no ducto biliar comum durante a dissecção.
        
        Lesões em vasos maiores ou nos intestinos provocadas por trocarte ou pela agulha de Veress.
        
        As lesões devem ser identificadas e reparadas logo no início por meios laparoscópicos ou após a conversão para cirurgia aberta, dependendo do tipo de lesão e da experiência do cirurgião.
        
        convencional
        
        É a remoção da vesícula biliar através de um corte abdominal, é popularmente conhecida como “técnica aberta”. Esta intervenção é indicada nos casos de inflamação da vesícula.
        
        Mediana, paramediana suparumbilical ou preferencialmente subcostal na extensão de 8 a 12 cm A exposição do campo operatório e particularmente do colo da vesícula e da via biliar principal é obtida com o emprego de afastadores de Doyen colocados no ângulo hepático do cólon e no lobo direito do fígado protegidos com compressa, mais a retração manual da primeira porção do duodeno e do antro gástrico.
        
        Incisão de aproximadamente cinco cm lateral a linha média no quadrante superior direito, com secção da maior parte do músculo reto abdominal como ocor- re na incisão subcostal para a colescistectomia por laparotomia.
      - PREPARO PERI- OPERATÓRIO E ASPECTOS TÉCNICOS
        
        O paciente é orientado a permanecer em jejum por 8 horas
        
        no banho que precede a operação ter atenção especial com limpeza da parede abdominal e do umbigo
        
        Na recepção do centro cirúrgico, o paciente é orientado a urinar, o que dispensa a sondagem vesical e evita a lesão da bexiga cheia durante o aces- so videolaparoscópico
        
        A tricotomia, se necessária, é realizada imediatamente antes da operação.
        
        Na indução anestésica faz se a antibioticoprofilaxia que pode se restringir a uma dose apenas, caso não haja inter- corrências durante a colecistectomia.
        
        Antes do acesso videolaparoscópico à cavidade abdominal, a sondagem orogástrica deve ser feita para evitar lesões gástricas.
        
        No fim da operação, a sonda gástrica pode ser removida.
        
        Ultrassonografia abdominal e testes de função hepática.
- - - - Valores de Referência
        
        TOTAL : 0,2 A 1,1
        Indireta 0,1 a 0,7
        Direta de 0,1 a 0,4
  - - - Valores de Referência
        
        Fosfatase alcalina para mulheres: 35- 104 U/L
        
        AST até 32 U/L e ALT até 31 U/
- - - - Além dos cuidados hemodinâmicos e hidroeletrolíticos, a
        escolha do antimicrobiano é etapa fundamental
        
        A maioria dos casos de colangite pode ser controlada com terapia antimicrobiana intravenosa
        
        Nos casos com gravidade leve a moderada, o medicamento preferencial é uma cefalosporina (p. ex., cefazolina, cefoxitina)
        
        Se a doença for grave ou piorar progressivamente, devem ser adicionados aminoglicosídeo mais clindamicina ou metronidazol
        
        Para os pacientes com colangite grave ou que não estejam respondendo à terapia antimicrobiana, o ducto biliar deve ser imediatamente descomprimido.A maioria dos casos de colangite aguda grave está associada à coledocolitíase, cujo melhor tratamento é esfincterotomia endoscópica de emergência.Nos raros casos em que essa intervenção não é bem-sucedida, indica-se laparotomia para descompressão do ducto biliar.A colangite que acompanha obstrução neoplásica pode ser conduzida com inserção de cateter de drenagem por via trans-hepática no ducto biliar
  - - - ACHADOS LABORATORIAIS
        
        leucocitose e aumento de bilirrubina e fosfatase alcalina séricas. Os microrganismos predominantes na bile (em ordem de frequência aproximadamente decrescente) são E. coli, Klebsiella, pseudomonas, enterococos e Proteus. Bacteroides fragilis e outros anaeróbios (p. ex., Clostridium perfringens) são isolados em cerca de 25% dos casos, e sua presença mantém correlação com múltiplas cirurgias biliares prévias (muitas vezes, incluindo anastomose bilioentérica), sintomas mais intensos e alta incidência de complicações supurativas pós-operatórias.
        
        EXAMES DE IMAGEM
        
        USB abdominal; TC; colangioressonancia; colangiografia trans hepática percutânea;colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
        
        USG: pode apontar presença de colecistolitíase, coledocolitíase, dilatação
        dos ductos biliares (intra e extra-hepáticos) e alterações periampulares;
        TC: pode definir dilatação de vias biliares massas abdominais, pancreatite
        e complicações da colangite (abcesso hepático);
        Colangiorressônancia: sensível para lesões obstrutivas da árvore biliar e
        defeitos de enchimento hepatocoledocianos.Pode identificar alterações
        no território periampular e pancreático
        
        CPER: padrão-ouro para diagnósticos de colangite, é um exame invasivo
        cuja indicação deve ser racionalizada.Tem a vantagem de ser método
        simultaneamente diagnóstico e terapêutico. Permite descompressão
        biliar através de papilotomia, assim como extração de cálculos e implante
        de endoprótese (“stent”)
      - Os sintomas da colangite (também denominados tríade de Charcot) são cólica biliar, icterícia e febre com calafrios, embora a tríade completa esteja presente em apenas 70% dos casos.
- - - - 1 a 3mm
      - até 10mm
        
        Perigo de passagem do calculo
        
        Obstrução do colédoco ou pancreatite
- - - - Sem distensão e com sensibilidade no QSD
      - Fígado/ exame retal e pelvico
        
        Normais
- - - - A bile é um líquido é produzido pelo fígado (diariamente: 500-1000ml) e tem a função de absorção de lipídeos e vitaminas lipossoluveis no intestino e serve de via de excreção de bilirrubinas e colesterol
        
        É formada por água e eletrólitos como: sódio, potássio, cálcio, cloreto e bicarbonato em conjunto com lecitina, ácidos graxos, colesterol, bilirrubina e sais biliares.
        
        Depois de ser produzida pelo fígado, a bile é armazenada na vesícula biliar e só é liberada quando consumimos alimentos, especialmente os gordurosos, a vesícula expele a bile através do ducto cístico indo diretamente para o intestino delgado.