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Síndromes retais e orificiais, Patologia, Estadiamento, Exame físico -…
Síndromes retais e orificiais
Grupo: Andreza, Eduarda Trajano, Hayssa, Maria Jayanne, Karolinne Kassia, Lady Jane, Larissa, Myrella, Vitória Viana, Yarah
Doença Hemorroidária
Hemorroidas
Coxins vasculares presentes nas extremidades interna e externa no canal anal, compostos por vênulas e arteríolas, entremeados por tecido conectivo conjuntivo e elástico
Função de proteger o canal anal no momento da defecação e papel na continência fecal
Ancoradas na musculatura retal por um tecido de sustentação
múscula de Treitz
Sintomas decorrentes de alterações nas hemorroidas
sangramento, dilatação, prolapso e trombose
Fatores associados
aqueles que levam à degeneração dos tecidos de sustentação dos coxins
predisposição hereditária, hábitos nutricionais e ocupacionais, senilidade, gravidez e constipação
Outros fatores relacionados, são associados à
hiperfluxo arterial
fluxo venoso retrógrado
decorrente do aumento da pressão intra-abdominal
exercícios, tosse, vômitos, uso de roupas constritivas e a própria posição ereta do ser humano
Ingurgitamento vascular
Falhas de relaxamento do Esfíncter Interno do Ânus (EIA) durante a defecação
Classificação
de acordo com a localização anatômica
internas
acima da linha pectínea
recebem ramos tributários dos vasos hemorroidários superiores, médios e inferiores
não tem sensibilidade à dor
Classificação
Grau 1
sangramento anal sem prolapso
Grau 2
prolapso hemorroidária com retorno espontâneo
Grau 3
prolapso hemorroidário que requer redução manual
Grau 4
prolapso hemorroidário constante irredutível
externas
distalmente à linha pectínea, em posição subcutânea
os vasos que as irrigam provêm das artérias hemorroidárias inferiores
boa sensibilidade à dor
mistas
Diagnóstico
Eminentemente clínico
O principal sintoma das hemorroidas internas é o sangramento, geralmente indolor
Há hematoquezia terminal, com sangue vivo rutilante, que se exterioriza logo após a evacuação e tinge de vermelho o papel higiênico ou o vaso sanitário
não causa anemia aguda
prolapso, percebido como a saída de mucosa pelo ânus
durante as evacuações
história clínica e exames proctológico
Tratamento
Hemorroidas internas
Medidas comportamentais
Medidas dietéticas
Procedimentos ambulatoriais nas hemorroidas graus 1 e 2, tratamento cirúrgico para as demais
Conservador
indicado para gestantes de terceiro trimestre, cirróticos Child C, cardiopatas e pneumopatas graves, coagulopatas e portadores de doenças inflamatórias intestinais
correção da constipação intestinal, na prevenção de fatores precipitantes das crises, em medidas higiênicas e em medicações sintomáticas
dieta deve ser rica em fibras, de 20 a 25 g/d, e líquidos, de 1,5 a 2 L/d, e associada à diminuição do álcool e de outros irritativos da mucosa
Deve-se substituir a higiene mecânica por duchas ou banhos de assento
Caso as alterações dietéticas associadas à prática de exercícios físicos não surtam efeito na correção da constipação
Usar laxativos
preferencialmente os formadores de bolo fecal – psyllium e metilcelulose
seguidos pelos osmóticos – lactulose –, até a correção da constipação
Hemorroidas graus 1 e 2 que não respondam às medidas comportamentais, devem ser tratadas com terapia ambulatorial
ligadura elástica, escleroterapia ou fotocoagulação
trombose hemorroidária
associar banhos de assento com água morna, analgesia por via oral, anti-inflamatórios sistêmicos e pomadas anestésicas
Cirúrgico
hemorroidectomia
ressecção do tecido hemorroidário doente
técnicas
Milligan-Morgan (aberta) e Ferguson (fechada)
CONDILOMA ANORRETAL
Condiloma gigante de Buschke Lawesntein
IST mais comum na região anorretal
Sempre precedido de condiloma acuminado
Doença sexualmente transmissível causada pelo papiloma vírus
Sintomas mais comuns
Sangramento
Prurido
Secreção de muco
Lesão volumosa, exofídica, em aspecto de couve-flor
Diagnóstico
Anátomo-patológico
PCR
Exame físico
Anuscopia
Induzido pelo HPV é relacionado a estados de comprometimento imune (ex: HIV)
Lesão mais comum no pênis, mas pode se manifestar na vagina , vulva, bexiga, canal anal e reto
Tratamento
Excisão cirúrgica ampla
Em alguns casos selecionados pode m ser utilizadas radioterapia e quimioterapia como terapia adjuvante ou exclusiva
Exibe potencial de se transformar em carcinoma de células escamosas (CEC)
Fator de risco: Imunodepressão
Sangramento retal e sensação de "massa"
Diagnóstico: Exame físico e retoscopia
Tratamento
Cirúrgico
Radioterapa/quimioterapia evita que o cancro se estenda para o canal anal
Prevenção
Exame preventivo de região anal, relação sexual com uso de preservativos
Caso esteja em tratamento, evitar relação sexual com parceiro até que tratamento seja concluído
Por segurança, necessário que parceiro também seja avaliado
Abcesso anorretal
Conceito
Processos infecciosos agudos e supurativos
Apresentam coleção purulenta na região anorretal
Etiologia
Criptoglandular: quando há infecção de uma cripta anal e consequente contaminação glandular
Classificação
Abcessos perineais
Mais frequentes
Menos agresivos
Fácil diagnóstico
Tratamento cirúrgico simples
Abcessos isquiorretais
Originam as fístulas “em ferradura”
Tratamento cirúrgico mais complexo
Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn anorretal.
Abcessos submucoso
Pouco agressivo
Causam um abaulamento na mucosa da ampola retal
Podem ser diagnosticado pelo toque retal
Tratamento é por via transanal
Abcesso esfincteriano
Difícil diagnóstico
Tratamento complexo
Precisa de dissecção do plano intermuscular da região anorretal
Abcesso pelvirretais
A localização torna o diagnóstico difícil
Localizados acima dos músculos elevadores do ânus e abaixo da reflexão peritoneal
Tratamento complexo
Menos frequentes
É feita conforme a localização
Também pode ser feita a partir da profundidade no canal anal, em superficiais e profundos
Diagnóstico
Inspeção
Presença de sinais flogísticos tumoração
Hiperemia e dor local
Pode não revelar nada se o abcesso for profundo
Palpação
Palpação perineal
Pode não revelar nada se o abcesso for profundo
Avalia flutuação
Prevê limites perianal ou intrarretal
Toque retal
Presença de abaulamentos dolorosos
Anuscopia
Pode ter presença de secreção purulenta no reto
Pode não revelar nada
Retossigmoidoscopia
Para avaliar presença de doenças concomitantes
Se o paciente tiver com dor muito intensa, o exame proctológico podem ser feitos sob analgesia no centro cirúrgico
RM pélvica
Realizar se for de difícil diagnóstico
Diagnósticos diferenciais
Doença de crhon anorretal
Carcinoma epidermóide do canal anal
Tuberculose perineal
Quadro Clínico
Dor
Contínua e latejante, a intensidade dependerá do volume da coleção purulenta
Fator de piora
Ao andar, sentar e ao evacuar
Febre, calafrio
Tenesmo retal e urinário
Tumoração perianal
Tratamento
Essencialmente cirúrgico
Drenagem simples
Faz uma incisão no local do abcesso, o que permite sua ampla drenagem, o que impede o fechamento prematura da ferida, afim de evitar recidivas
Os pequenos abcessos são drenados em ambulatórios sob anestesia local. Enquanto, os abcessos maiores são drenados em centro cirúrgico.
A ferida cirúrgica deverá ser mantida aberta até que ocorra a limpeza completa pós-operatória da cavidade do abcesso.
Drenagem e fistulotomia
Nesse caso além da drenagem do abcesso há procura da cripta infectada ou do orifício interno. Quando é encontrado a cripta ou o orifício é feito uma abertura de todo o trajeto fistuloso, com sua curetagem, deixando a ferida operatória aberta até que aconteça a cicatrização.
Pós-operatório
Uso profilático de antibiótico-ciprofloxacino oral ou parental
Analgésico e anti-inflamatórios
Orientar pacienta sobre a dieta, consumir mais fibras e mucilagens
Cuidados
Curativos diários, no início pelo menos 5x
Limpeza com água corrente e sua proteção deve ocorrer com uso de gazes e pomadas analgésicas e anti-inflamatórias até que cicatrize.
Primeiros 7 dias
Banhos de assento com permanganato de potássio e solução antisséptica, após cada evacuação.
Caso clínico
Identificação
Homem, 35 anos
HDA: Paciente refere dor perianal há 3 semanas. A dor excruciante associado a sangramento produzido pela defecação. Os episódios de dor duram de 15 a 20 minutos. Ele nega ter tido febre, dificuldade para urinar ou episódios prévios de dor.
HPP:história médica anterior não é reveladora. Ele não toma nenhum medicamento.
Exame físico e complementares
temperatura foi de 37,7°C; a frequência da pulsação de 100
bpm; e a pressão arterial de 140/90 mmHg.O exame da região perirretal revelou a existência de um apêndice cutâneo anal localizado depois de 12 horas. Não há massas, eritema nem sensibilidade na região perianal ou nas nádegas.. Durante a tentativa de exame do toque retal digital o paciente apresentou uma sensibilidade extraordinária que resultou em uma avaliação inadequada.
Exames Laboratoriais
valores normais de contagem de leucócitos
hemoglobina e hematócrito, bem como uma contagem plaquetária dentro da faixa normal
Hipóteses diagnósticas
Fístula anorretal
classificação
Interesfinceteriana
Transesfincteriana
Supraesfincteriana
Extraesfincteriana
A fístula anorretal ocorre frequentemente como resultado de um abscesso que se formou nesta região.
Complicações
Infecções recorrentes com aumento da complexidade da fístula
Malignização
Sangramento
Incontinência fecal
Celulite
Sepse sistêmica
Diagnósticos diferenciais
fissuras anais
doença hemorroidária
prolapsos de pólipos de reto
prolapso de reto
FÍSTULA ANORRETAL
tem localização e trajeto
determinados pelo abscesso anorretal
Classificação
de acordo com os
esfíncteres anais, em:
interesfincteriana,
transesfincteriana,
supraesfincteriana,
supraesfincteriana,
extraesfincteriana
OBS: Devido à frequência dos abscessos que as originam, as fístulas interesfincterianas e transesfincterianas são as mais comuns. As fístulas supraesfincterianas eextraesfincterianas são incomuns.
Tratamento
Deve ser feito por cirurgiões especializados
com técnicas poupadoras de esfíncteres para evitar complicações como a incontinência fecal.
Tradicional: fistulotomia.
Existe dois tipos:
Simples: procedimento em uma única
etapa que deixa aberto o trajeto da fístula.
Em duas etapas: usada para fístulas que envolvam uma quantidade significativa de músculo esfincteriano. Na abordagem em duas etapas, a primeira etapa consiste em uma fistulotomia parcial e a colocação do sedenho. Após a cicatrização dessa primeira etapa, a segunda etapa é uma fistulotomia completa.
As abordagens de tratamento poupadoras de esfíncter para fístulas anais transesfincterianas incluem cola de fibrina, plugue de colágeno, procedimento de ligadura interesfincteriana do trajeto fistuloso (LIFT) e avanço de retalho retal.
avanço de retalho retal, que é considerado um procedimento mais complexo. A taxa de sucesso é de 85 a 95%, estando os melhores resultados associados à drenagem com sedenho pré-operatório.
ocorrem em 30 a 60% dos pacientes após
a drenagem de abscesso anorretal
Achados clínicos
drenagem crônica de muco e sangue, irritação e, em geral, histórico prévio de abscesso anorretal
Ex: drenagem persistente 6 a 8 semanas após drenagem de abscesso, deve-se suspeitar de fístula anal e iniciar avaliação para o seu tratamento
histórico de abscesso relativamente remoto ou ausente
Ao exame físico
abertura externa e costuma haver um trajeto subcutâneo palpável entre a abertura externa e o ânus.
Presença de qualquer ferida que não
cicatrize ou abertura ao redor do ânus
Exames de iamgem:
podem ser úteis para fístulas recorrentes e complexas
RM: padrão ouro para identificar trajetos de fístulas anais, trajetos laterais e a relação dos trajetos com o músculo esfíncter anal
Ultrassonografia transanal
pode ser realizada intraoperatoriamente
com o uso de peróxido de hidrogênio
para realçar a fístula.
Diagnóstico diferencial
hidradenite perianal,
doença pilonidal e,
raramente,
cisto de glândula
de Bartholin.
Complicações
podem evoluir para um abscesso anorretal agudo e podem recorrer após o tratamento devido a trajetos laterais não diagnosticados ou doença de Crohn.
tumor de reto
Etiologia
Complexa
Fatores ambientais
Dieta excessivamente composta de gorduras e proteínas de origem animal e pobre em fibra.
Aumento do tempo de contato de substâncias carcinogênicas com o lúmen intestinal
Fatores genéticos
Gene APC
Mutação nesse gene pode ser responsável pelo aparecimento da polipose familiar adenomatosa.
Ativação do oncogene
k-ras
Epidemiologia
4ª neoplasia mais comum no Brasil
Maior incidência nos EUA, na Inglaterra e na Nova Zelândia
Indíviduos de uma mesma família com Polipose Familiar Adenomatosa (PFA) ou Câncer hereditário não polipoide (CHNP)
Fatores de risco
Idade
História pessoal de neoplasia
Existência pregressa de pólipos adenomatosos aumenta o risco de aparecimento de outros adenomas e carcinomas
Câncer hereditário não polipoide
Doença inflamatória intestinal
Polipose familiar adenomatosa
Quadro clínico
eliminação de muco com as fezes
sangramento pelo ânus é a queixa mais frequente (35 a 40%)
mudança do hábito intestinal
dor abdominal
emagrecimento e anemia
dor no reto é um sintoma menos
Disgnóstico
história clínica
histórico familiar
sintomatologia
grupo de risco
exame físico
proctológico
permite o médico detectar 50% dos tumores situados no reto e canal anal através do toque retal
exames complementares
exames endoscópicos como retossigmoidoscopia e colonoscopia que permitem a visualização da lesão e biópsias para confirmação diagnóstica
ressonância magnética ou ultrassom endorretal para melhor avaliação locorregional
Tomografias de tórax e abdome superior são os métodos mais indicados para avaliar a existência de doença metastática
coleta do marcador tumoral CEA (antígeno carcinoembriogênico) em combinação com exames laboratoriais de rotina
Atenção especial deve ser dada a pacientes que apresentam níveis do CEA inicialmente elevados e que não normalizam ao final do tratamento, o que pode indicar doença residual.
Prognóstico
O câncer retal é uma doença tratável e frequentemente curável, sendo a cirurgia o seu tratamento principal.
Depende principalmente do tamanho, localização e extensão do tumor e do estado geral do paciente.
tratamento
Estádios clínicos 0 e I
tumores de reto baixo e com histologia bem ou moderadamente diferenciada, sem invasão vascular, linfática ou perineural
ressecção local transanal com segurança
tumores de reto médio e alto
ressecção anterior baixa, com ressecção total do mesorreto
lesões com fatores prognósticos adversos (histologia pouco diferenciada ou indiferenciada, presença de invasão vascular, linfática ou perineural, componente mucinoso ou presença de budding) e lesão de reto baixo
ressecção local transanal seguida de tratamento adjuvante com fluoropirimidina concomitante à radioterapia
tumores de reto médio e alto
realizar ressecção anterior baixa, com ressecção total do mesorreto, sem necessidade de tratamento adjuvante.
Estádios clínicos II e III
pacientes com tumores T3N0 são considerados candidatos apropriados para quimiorradioterapia neoadjuvante, ao fim realzar a excisão total do mesorreto
tumores T4 ressecados upfront devem receber quimiorradioterapia adjuvante
Os tumores de reto metastáticos devem ser tratados de forma análoga aos tumores de cólon. Deve-se se considerar cirurgia de resgate em casos de recidiva pélvica, dada sua altíssima morbidade.
Patologia
O crescimento costuma ser de forma circunferencial, podendo envolver completamente o lúmen intestinal e, originar, como consequência, quadros oclusivos. Essa situação é mais evidente no cólon esquerdo, porque apresenta menor calibre que o direito
Infiltração da submucosa com invasão da cadeia linfática inframural
A extensão radial da lesão também infiltra outras camadas da parede intestinal, podendo atingir por contiguidade estruturas vizinhas
O tumor também pode infiltrar em vasos colônicos e pela veia porta condutir células neoplásicas que desenvolverão metástases hepáticas
CA retal é disseminado través das veias hipogástricas
A invasão venosa está presente em até 50% dos casos, mesmo não produzindo metástases à distância
A disseminação mais frequente é através do comprometimento ganglionar.
Estadiamento
Estágio I
Tumor invadindo submucosa
Tumor invadindo muscular própria
Estágio II
Tumor invade a subserosa ou tecido pericolônico ou perirretal não peritonizados
Tumor ultrapassa o peritônio visceral, ou invade outros órgãos ou estruturas
Estágio 0
Carcinoma in situ
Estágio III
Comprometimento de linfonodos e de toda a parede intestinal
1-3 linfonodos envolvidos
4 ou mais linfonodos
Metástases para linfonodos em troncos vasculares
Estágio IV
Presença de metástases a distância
Exame físico
Toque retal
Percepção de massa tumoral
Presença de sangue na luva do exame
Avaliação ginecológica
Pode detectar comprometimento da região
Permite palpação dos gânglios retrorretais
Importância
Avaliar o local e a extensão da doença ou detectar metástases à distância ou/e comprometimento de outros órgãos ou sistemas
Palpação da região inguinal e supraclavicular (para verificar a presença de nódulos metastáticos)
Exame abdominal (pode revelar presença de massa, hepatomegalia ou circulação colateral em parede, indicando a obstrução protal)