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CAPITULO IV
DEL SEGURO DE ENFERMEDADES Y MATERNIDAD
¿QUE ES ?
El Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM) otorga a los trabajadores afiliados al IMSS y, en su caso, a sus familiares, prestaciones en especie y en dinero, en caso de enfermedad no profesional o maternidad
Quedan amparados por este seguro
I. El asegurado;
II. El pensionado por:
a) Incapacidad permanente total o parcial;
b) Invalidez;
c) Cesantía en edad avanzada y vejez, y
d) Viudez, orfandad o ascendencia;
III. La esposa del asegurado o, a falta de ésta, la mujer con quien ha hecho vida marital durante los cinco años anteriores a la enfermedad, o con la que haya procreado hijos, siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio. Si el asegurado tiene varias concubinas ninguna de ellas tendrá derecho a la protección.
IV. La esposa del pensionado en los términos de los incisos a), b) y c) de la fracción II, a falta de
esposa, la concubina si se reúnen los requisitos de la fracción III.
V. Los hijos menores de dieciséis años del asegurado y de los pensionados, en los términos
consignados en las fracciones anteriores
VI. Los hijos del asegurado cuando no puedan mantenerse por su propio trabajo debido a una
enfermedad crónica o discapacidad por deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales
VII. Los hijos mayores de dieciséis años de los pensionados por invalidez, cesantía en edad avanzada y vejez, que se encuentren disfrutando de asignaciones familiares, así como los de los pensionados por incapacidad permanente, en los mismos casos y condiciones establecidos en el artículo 136
VIII. El padre y la madre del asegurado que vivan en el hogar de éste
X. El padre y la madre del pensionado en los términos de los incisos a), b) y c) de la fracción II, si
reúnen el requisito de convivencia señalado en la fracción VIII.
MATERNIDAD
Artículo 85. Para los efectos de este seguro se tendrá como fecha de iniciación de la enfermedad,
aquélla en que el Instituto certifique el padecimiento
Atención médica: conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud;
Artículo 4. Para otorgar las prestaciones médicas a la población derechohabiente, el Instituto dispondrá de un sistema de unidades médicas organizadas en tres niveles de atención:
I. Primer Nivel de Atención
. Lo constituyen las unidades de medicina familiar en donde se otorga atención médica integral y continua al paciente;
II. Segundo Nivel de Atención.
Lo constituyen los hospitales generales de subzona,de acuerdo a la zona que les corresponda, para recibir atención diagnóstica, terapéutica y de rehabilitación, de conformidad a la complejidad de su padecimiento, y
III. Tercer Nivel de Atención
. Lo constituyen las Unidades Médicas de Alta Especialidad, que cuentan con la capacidad tecnológica y máxima resolución diagnóstica terapéutica.
Área Médica: red de servicios de salud en una zona geodemográfica autorizada por el Consejo Técnico del Instituto, que se encuentra bajo la responsabilidad de un órgano de operación administrativa desconcentrada;
Maternidad: el estado fisiológico de la mujer originado por el proceso de la reproducción humana, en relación con el embarazo, el parto, el puerperio y la lactancia;
Artículo 88. El patrón es responsable de los daños y perjuicios que se causaren al asegurado, a sus familiares derechohabientes o al Instituto, cuando por incumplimiento de la obligación de inscribirlo o de avisar los salarios efectivos o los cambios de éstos, no pudieran otorgarse las prestaciones en especie y en dinero del seguro de enfermedades y maternidad, o bien cuando el subsidio a que tuvieran derecho se
viera disminuido en su cuantía.
El subsidio en dinero que se otorgue a los asegurados será igual al sesenta por ciento del último salario diario de cotización. El subsidio se pagará por períodos vencidos que no excederán de una semana, directamente al asegurado o a su representante debidamente acreditado.
En caso de incumplimiento por parte del enfermo a la indicación del Instituto de someterse a hospitalización, o cuando interrumpa el tratamiento sin la autorización debida, se suspenderá el pago del subsidio
En caso de enfermedad no profesional, el asegurado tendrá derecho a un subsidio en
dinero que se otorgará cuando la enfermedad lo incapacite para el trabajo
