Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Placenta previa totalis Elderly pregnancy G2P1001 GA 28^4 wk by u/s -…
Placenta previa totalis
Elderly pregnancy
G2P1001
GA 28^4 wk by u/s
ข้อมูลพื้นฐาน
1.1 ข้อมูลส่วนบุคคล
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 36 ปี
วันที่รับไว้ในความดูแล 9 มีนาคม 2564
1.2 ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพของผู้รับบริการ
G2P1001
GA 28^4 wk
LMP : UCD
U/S วันที่ 06 ธันวาคม 2563 >>
GA 15^6 wks
EDC : 24 พฤษภาคม 2564 by u/s
ฝากครรภ์ครั้งแรก GA 15^6 wks. ที่โรงพยาบาลวิภาราม ฝากครรภ์ทั้งหมด 7 ครั้ง (วิภาราม 6 ครั้ง ตร. 1 ครั้ง)
น้ำหนักตัวก่อนการตั้งครรภ์ 56 kg ส่วนสูง 154 cm BMI 23.61 kg/m^2
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต :
ปฏิเสธ
ประวัติครอบครัว :
บิดา-มารดาเป็นเบาหวาน
ประวัติการได้รับวัคซีนบาดทะยัก :
ได้รับ 1 เข็ม
TT1
GA 21^6 wk >> 17 มกราคม 2564
ประวัติการผ่าตัด :
Cyst ที่เต้านม ปี 2547
ประวัติการแพ้ยา/แพ้อาหาร :
ปฏิเสธ
:warning:ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต:warning:
- 8 ธันวาคม 2554
FT NL หญิง 2,900 gm. รพ.วิภาราม ไม่มีภาวะแทรกซ้อน แช็งแรงดี
อาการสำคัญ
: Vagina bleeding = 200 ml 1 hr PTA.
การตรวจร่างกาย
:recycle:2.1 สัญญาณชีพแรกรับ
น้ำหนัก
น้ำหนักตัวก่อนการตั้งครรภ์ 56 kg
น้ำหนักขณะตั้งครรภ์ 68.0 kg. เพิ่มขึ้น 12.0 kg
ไตรมาสที่ 1 ไม่สามารถประเมินได้
ไตรมาสที่ 2 GA 27^2 wk >> 68.0 kg. เพิ่ม 8.5 kg. (0.71 kg./wk) :checkered_flag:ปกติ 0.5-1 kg./wk
:recycle:2.2 ตรวจร่างกายตามระบบ
ผวหนัง
ไม่มีการบวม กดไม่บุ๋ม ผิวหนังชุ่มชื้น ไม่มีรอยผื่นคัน ไม่มีรอยจ้ำเลือด
จมูก
ไม่มีการบวมของเยื่อบุภายในจมูก รับกลิ่นได้ปกติ
ช่องปาก
ไม่มีฟันผุ เหงือกปกติ ไม่พบอาการบวมหรืออักเสบ ริมฝีปากไม่ซีด
คอ
ต่อมน้ำเหลืองไม่โต Thyroid ไม่โต ไม่กดเจ็บ
ทรวงอก
สมมาตร ไม่มีอาการขณะหายใจ อกไม่บุ๋ม เสียงหายใจปกติ
เต้านมและหัวนม
ปกติ
แขน ขา
ขยับเคลื่อนไหวปกติ
:recycle:2.3 การตรวจครรภ์
การตรวจท้อง
- :pencil2: ดู
Linea nigra เส้นยาว สีดำ
Striae gravidarum เห็นชัดเจน สีเงิน บริเวณขอบหน้าท้อง
- :pencil2: คลำ การตรวจทางหน้าท้อง (Leopold’s maneuver)
Fundal grip : 2/4 มากกว่าสะดือ
Umbilical grip : Large part อยู่ด้านซ้าย(OL)
Pawlik’s gripp : , Vertex presentation
Bilateral inguinal grip : Head Float
- :pencil2: ฟัง
ไม่ได้ประเมิน
อุณหภูมิร่างกาย 37 องศาเซลเซียส
ความดันโลหิต 108/74 mmHg
อัตราการเต้นของหัวใจ 112 ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที
oxygen saturation 100 %
Pain scor 0 คะแนน
3. ผลการตรวจ Lab
NIPS
10/12/63
low risk
CBC 06/12/63
Hb 11.8 g/dL
Hct 35%
MCV 75.4 fL
CBC 24/2/64
Hb 10.9 g/dL
Hct 34%
CBC 05/03/64 1.50 น.
Hb 10.1 g/dL
Hct 31.1%
MCV 83.3 fL
CBC 06/03/64 5.45 น.
Hb 8.5 g/dL
Hct 26.4%
RBC 3170000 uL
WBC 13650 uL
CBC 06/03/64 9.53 น.
Hb 8.2 g/dL
Hct 26.0%
RBC 3120000 uL
WBC 12100 uL
CBC 06/03/64 14.41 น.
Hb 8.2 g/dL
Hct 26.0%
RBC 3120000 uL
WBC 12100 uL
CBC 07/03/64 6.09 น.
Hb 8.5 g/dL
Hct 26.1%
RBC 3130000 uL
1 more item...
05/03/64
Cr 0.43 mg/dL (2.19น.)
BUN 3.9 mg/dL (11.47น.)
05/03/64
Glucose 137 mg/dL
Mg 5.18 mg/dL
06/03/64
Glucose 172 mg/dL
Na 131 mmol/L
Cl 108.5 mmol/L
CO2 11.3 mmol/L
07/03/64 (6.09น.)
Glucose 105 mg/dL
Na 134 mmol/L
K 3.44 mmol/L
Cl 108.1 mmol/L
CO2 15.8 mmol/L
07/03/64 (11.47 น.)
Na 135 mmol/L
K 3.49 mmol/L
Cl 107.4 mmol/L
CO2 18.0 mmol/L
4. พยาธิ
:unlock:
ภาวะรกเกาะต่ำ Placenta previa
เป็นภาวะที่รกหรือส่วนของรกฝังตัวลงมาถึงบริเวณส่วนล่างของมดลูก (lower uterine segment)
กรณีรกฝังตัวไม่คลุมปากมดลูกด้านใน (internal os) จัดเป็นกลุ่มรกเกาะต่ำระดับน้อย (Minor previa)
กรณีรกฝังตัวคลุมปากมดลูกบางส่วนหรือทั้งหมด จัดเป็นกลุ่มรกเกาะต่ำระดับมาก (Major previa)
สาเหตุสำคัญของภาวะรกเกาะต่ำที่ทำให้สตรีตั้งครรภ์และทารกเจ็บป่วยหรือเสียชีวิต คือ
การตกเลือดและการคลอดก่อนกำหนด
ความรุนแรงขึ้นอยู่กับความมากน้อยของการปกคลุมของรกบนปากมดลูกด้านใน
อุบัติการณ์ของรกเกาะส่วนล่างของมดลูกจากาารตรวจด้วยอัลตราซาวด์เมื่อายุครรภ์ 20 wk พบได้ร้อยละ 28
แต่เมื่อายุครรภ์เพิ่มถึง 32 wk หรือมากกว่า ตำแหน่งที่รกเกาะจะสูงขึ้น อุบัติการรกเกาะต่ำจะลดลง
และพบอุบัติการณ์ของรกเกาะต่ำอย่างแท้จริงในครรภ์ครบกำหนดประมาณร้อยละ 3
ชนิดของรกเกาะต่ำ
1. Low lying placenta
2. Marginal placenta previa
3. Partial placenta previa
4. Complete placenta previa
พยาธิสรีระ
ตามปกติรกจะฝังตัวที่มดลูกส่วนบน
สาเหตุ
ที่รกฝังตัวที่มดลูกส่วนล่างไม่ทราบแน่ชัด
อาจเกิดเนื่องจากผนังมดลูกส่วนบนมีสภาวะที่ไม่เหมาะสมสำหรับการฝังตัว
หรือบางกรณีรกมีขนาดใหญ่เกาะต่ำมาถึงมดลูกส่วนล่าง
รกเกาะต่ำเกิดจาก blastocyst ฝังตัวบริเวณส่วนล่างของมดลูก
การที่มีเลือดออกเกิดเนื่องจากในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์
มดลูกส่วนล่างมีการยึดขยาย ปากมดลูกมีการเปลี่ยนแปลง
และเมื่อมดลูกหดรัดตัว ทำให้เกิดแรงดึงรั้ง (shearing force)
ตรงบริเวณที่รกเกาะระหว่างมดลูกส่วนล่างที่ยึดขยายกับรกที่ไม่ได้ยึดขยาย
ส่งผลให้หลอดเลือดของรกฉีกขาด เลือดที่ออกเป็นเลือดของมารดาจาก interillous space
แต่หากหลอดเลือดส่วน terminal villi ฉีกขาด เลือดที่ออกจะเป็นเลือดของทารก
ปริมาณเลือดที่ออกขึ้นกับระดับการเกาะต่ำของรก
ขณะเลือดออกมักไม่มีอาการเจ็บครรภ์
เลือดที่ออกมักหยุดได้เองแต่อาจออกช้ำได้อีก
และเลือดมักออกปริมาณเพิ่มขึ้น
ระยะหลังคลอด มีความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอดเพิ่มขึ้น
เนื่องจากมดลูกส่วนล่างหดรัดตัวไม่ดีในรายที่มีประวัติเคยผ่าตัดมดลูก
เมื่อตั้งครรภ์และมีรกเกาะต่ำทางด้านหน้าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อรกฝังตัวลึก (placenta accreta)
ซึ่งภาวะรกเกาะต่ำเพิ่มอุบัติการณ์ของรกฝังตัวลึกเป็นร้อยละ 9.3
และในรายที่มีการตกเลือดหลายครั้ง (muliple episodes of bleeding)
จะเพิ่มความเสี่ยงของการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์
ปัจจัยเสี่ยงของภาวะรกเกาะต่ำ
ประวัติรกเกาะต่ำในครรภ์ก่อน (previous placenta previa)
การตั้งครรภ์อายุมาก (advanced maternal age) อายุมากกว่า 40 ปี
การตั้งครรภ์ทารกหลายคน (multiple gestation)
ประวัติผ่านการคลอดบุตรหลายครั้ง (multiparity)
ประวัติการผ่าตัดมดลูก โดยเฉพาะการผ่าตัดคลอด และผ่าตัดเนื้องอกมดลูก
สูบบีหรี่ ใช้สารเสพติดโคเคน หรือ แอมเฟตามีน
เยื่อบุโพรงมดลูกถูกทำลาย (endometrial damage) ในรายที่มีประวัติ ขูดมดลูก (curettage) ล้วงรก เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (endometritis) และเนื้องอกในโพรงมดลูก (submucous fibroid)
อื่นๆ ได้แก่ ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ตั้งครรภ์ด้วยการช่วยเจริญพันธ์ (assisted conception) มีพยาธิสภาพที่รก เช่น มีรกน้อย สายสะดือเกาะริมรก เป็นต้น
อาการและอาการแสดง
1. อาการ
คือ มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีอาการปวด ลักษณะเลือดเป็นสีแดงสด (painless bright red bleeding) และมีเลือดออกซ้ำๆ หลายครั้ง
2. อาการแสดง
คือ ตรวจพบมดลูกนุ่ม โดยไม่แสดงอาการปวดมดลูก คลำทารกผ่านทางหน้าท้องได้ง่าย ทารกมักอยู่ในท่าผิดปกติ พบบ่อยคือท่าก้น ถ้าเป็นท่าศีรษะส่วนนำมักลอยอยู่สูง เสียงหัวใจทารกมักปกติ มักพบภาวะรกเกาะต่ำจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติ
2. การตรวจร่างกาย
3. การตรวจครรภ์
4. การตรวจทางห้องปฏิบบัติการ
ตรวจ CBC พบค่า Hemoglobin ลดต่ำลง
5. การตรวจพิเศษ
U/S , การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเป็นวิธีที่ปลอดภัยและตรวจขอบรก (placenta edge) ได้ผลแม่นยำกว่าการตรวจผ่านทางหน้าท้อง
การรักษา
ขึ้นกับอาการแสดงทางคลินิก ความรุนแรงของการตกเลือด และระดับที่รกเกาะ
มีภาวะรกเกาะต่ำ ไม่มีเลือดออก อายุครรภ์น้อย (asymptomatic placenta previa) รักษาแบบผู้ป่วยนอก ให้คำแนะนำสังเกตอาการ และติดตามตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงซ้ำ
มีภาวะวกเกาะต่ำควรรับไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์จนถึงวันกำหนดให้คลอด
3.ไตรมาสที่ 3 รายที่มีเลือดออกและเลือดหยุดได้เอง ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากอาจมีปัญหาการคลอดก่อนกำหนด และเกิดการตกเลือดช้ำ กรณีอายุครรก็น้อยกว่า 34 สัปดาห์ พิจารณาให้ corticosteroid prophylaxis
รายที่ตกเลือดซ้ำและมีอาการซีด ให้ยาเสริมเหล็ก และพิจารณาให้เลือดทดแทน
ตรวจอัลตราชาวด์ ทุก 2 สัปดาห์เพื่อดูการเจริญเติบโตของทารก (fetal growth) และตำแหน่งของรก (placenta location) ในรายที่เป็นรกเกาะต่ำระดับมาก (major) ควรรักษาโดยกำหนด วันผ่าตัดคลอด และในรายรกเกาะต่ำระดับน้อย (minor) และไม่มีเลือดออกพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอดได้
สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อนคลอด ต้องมีการเจาะหาหมู่เลือด (blood grouping) และทดสอบเลือดผู้ให้และผู้รับเข้ากันได้หรือไม่ (cross-matching) เตรียมเลือดสำรองไว้ใช้ กรณีตกเลือด รุนแรง ต้องใช้เลือดฉุกเฉินที่ไม่มีเลือดสำรอง อาจจำเป็นต้องให้ group O Rhesus negative red cells ไปก่อนเพื่อช่วยชีวิต หากพบว่าเริ่มมีปัญหาการแข็งตัวของเลือด ควรให้ fresh frozen plasma (FFP) ซึ่งการให้ FFP, platelet และ cryoprecipitate ต้องอยู่ภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญซึ่งแนวทางที่ใช้ คือ การให้ cryoprecipitate เมื่อมีการตกเลือดและค่า flbrinogen concentration ต่ำกว่า 1 กรัมต่อลิตร และควรดูแลให้ค่า platelet count สูงกว่า 75 x 109 ต่อลิตร
รายที่เกิด active bleeding รุนแรง ต้องให้ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
รายที่มดลูกหดรัดตัว ไม่มีเลือดออกแพทย์อาจพิจารณาให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก เพื่อยืดอายุครรภ์ มักใช้ยา magnesium sulfate อย่างไรก็ตามต้องเฝ้าระวังการตกเลือดอย่างใกล้ชิด
รายที่อาการคงที่ ให้ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อ และพิจารณาผ่าตัดคลอดเมื่ออายุครภ์ 37 สัปดาห์
1 more item...
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติ
(05/03/64) ผู้ป่วยมีเลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ไม่มี contraction เลือดที่ออกประมาณ 200ml ลักษณะสีแดงสด
2. การตรวจร่างกาย
ตรวจพบเลือดออกทางช่องคลอด ลักษณะสีแดงสด
3. การตรวจครรภ์
คลำส่วนของทารกได้ง่าย ฟังเสียงหัวใจทารกได้
4. การตรวจทางห้องปฏิบบัติการ
ตรวจ CBC พบค่า
:warning:Hemoglobin ลดต่ำลง จาก 11.8 g/dL เป็น 10.1 g/dL (06/12/63) > (05/03/64)
:warning:Hematocrit ลกต่ำลง จาก 35% เป็น 31.1% (06/12/63) > (05/03/64)
5. การตรวจพิเศษ
U/S เมื่อ GA 21^5 wk พบ Placenta previa totalis รพ.วิภาราม
อาการและอาการแสดง
1. อาการ
คือ มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีcontraction ลักษณะเลือดเป็นสีแดงสด
(painless bright red bleeding) ประมาณ 200 ml
2. อาการแสดง
คือ พบภาวะรกเกาะต่ำจากการ U/S GA 21^5 wk
4.เสียงต่อภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากสูญเสียเลือด
1 more item...
ปัจจัยเสี่ยงของภาวะรกเกาะต่ำ
No
ผู้ป่วยอายุ 36 ปี
No G2P1001
No
No ประวัติการผ่าตัด : Cyst ที่เต้านม ปี 2547
ผู้ป่วยปฏิเสธการสูบบีหรี่
No
No
Dx. PLacenta previa totalis
4. Complete placenta previa
ผลการทำ MRI >> placenta percreta
1.เสี่ยงต่อภาวะคลอดก่อนกำหนด
ข้อมูลสนับสนุน
หญิงตั้งครรภ์มีภาวะ Placenta previa totalis
หญิงตั้งครรภ์มีเลือดออกทางช่องคลอด 200 ml ลักษณะสีแดงสด
หญิงตั้งครรภ์บอกว่า รู้สึกมดลูกหดรัดตัว
ผล NST พบ CU 05/03/64 05.30 น.
I = 4 นาที
D = 20 วินาที
In = >+
ผล NST พบ CU 05/03/64 06.30 น.
I = 4.30 นาที
D = 20 วินาที
In = >+
ผล NST พบ CU 05/03/64 07.30 น.
I = 4.45 นาที
D = 20 วินาที
In = >+
ผล NST พบ CU 05/03/64 08
.30 น.
I = 4.20 นาที
D = 20 วินาที
In = >+
ผล NST พบ CU 07/03/64 17
.00 น.
I = 10 นาที
D = 20 วินาที
In = >+
ผล NST พบ CU 07/03/64 17
.30 น.
I = 10 นาที
D = 15 วินาที
In = >+
ผล NST พบ CU 07/03/64 20
.30 น. และ 21.30
I = >10 นาที
D = 15 วินาที
In = >+
วัตถุประสงค์
เพื่อยืดอายุครรภ์ไม่ให้คลอดก่อนกำหนด
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มี active bleeding per vagina
ไม่มี uterine contraction
หญิงตั้งครรภ์ได้รับ dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x 4 dose with stat ครบ
1 more item...
